伴IgG4陽性漿細胞數量增多的原發性顱內Rosai-Dorfman病一例

王兵，趙勝超

圖1 橫軸面T1WI顯示右頂部腫塊(箭)。 圖2 橫軸面T2-FLAIR圖像顯示病灶內有片狀低信號區(箭)。 圖3 DWI序列顯示病灶無明顯擴散受限(箭)。 圖4 矢狀面T2WI顯示右頂部腫塊壓迫鄰近腦實質，腦組織輕度水腫。 圖5 對比增強冠狀面T1WI顯示右頂部腫塊明顯強化(短箭)，鄰近硬腦膜增厚、強化(長箭)。 圖6 病理切片鏡下示病變組織內可見彌漫分布的泡沫樣組織細胞，伴灶性或散在分布的淋巴細胞、漿細胞和嗜中性粒細胞浸潤(×100，HE)，結合免疫組化診斷為顱內RDD。

病例資料患者，女，54歲，因頭悶、頸部疼痛入院，體格檢查未發現異常。CT檢查提示右側頂部占位性病變。MRI示右側頂骨內板下腫塊以寬基底附于硬腦膜；T1WI上呈稍低信號(圖1)；T2-FLAIR圖像上呈等或稍高信號，內部有片狀低信號區(圖2)；DWI序列(b=1000s/mm2)顯示腫塊無明顯擴散受限(圖3)；周邊腦實質受壓，可見“指狀”水腫(圖4)；增強掃描顯示腫塊呈明顯均勻強化，腫塊鄰近硬腦膜廣泛增厚、強化(圖5)。經手術完整切除腫瘤，術中所見：剪開硬腦膜，腫瘤大小約3.0 cm×2.5 cm×2.0 cm，色灰白，質硬，血供較豐富。術后病理檢查：彌漫分布的泡沫樣組織細胞，伴灶性或散在的淋巴細胞、漿細胞和嗜中性粒細胞浸潤(圖6)。免疫組化：組織細胞 S-100(+)，CD68(+)，CD163(+)，Ki-67較低增殖活性；梭形細胞EMA(-)，GFAP(-)，CD30(-)，ALK(-)；漿細胞 CD38、MUM-1、k和λ多克隆表達；IgG4陽性細胞>10個/高倍鏡視野，IgG4/IgG約30%。病理診斷: 顱內Rosai-Dorfman病(RDD)，并可能合并有IgG4相關硬化性腦膜病變。

討論根據2016年WHO中樞神經系統腫瘤分類方法，RDD被歸為組織細胞腫瘤，其病因不明，可能與免疫缺陷、病毒或者微生物感染有關。平均發病年齡為20.6歲，男女之比為1.4∶1。顱內罕見，出現或發展為顱內受累的患者在平均年齡34.9歲時出現癥狀，顱內病變通常以硬腦膜病變為主，類似于單發或多發的以硬腦膜為基礎的腦膜瘤。

RDD的確診依賴組織病理學及免疫組化檢查，結內型RDD具有特征性鏡下表現：淋巴竇擴張，淋巴結構部分被破壞，淋巴竇內充滿淋巴細胞、漿細胞、大量組織細胞，組織細胞吞噬完整的淋巴細胞(伸入現象)。當結外是唯一受累部位時，病理學表現與結內型相似，但纖維化更加明顯，纖維化內可見顯著的血管成分或沿著血管分布的漿細胞，“伸入現象”不明顯。

目前已發現全身多個部位的RDD可以伴有IgG4陽性漿細胞增多，2012年IgG4相關性疾病的病理共識中也提到IgG4可出現在RDD中[1]。有些學者發現RDD的部分病例符合IgG4相關性疾病IgG4陽性漿細胞標準，認為其可能是IgG4相關性疾病譜系疾病中的一員[2]。另有研究者認為IgG4陽性的這部分病例可能為IgG4相關性疾病的一種亞型[3]，同時部分IgG4陽性病例發現有軟腦膜或硬腦膜的廣泛強化[4,5]。本例患者IgG4陽性細胞>10個/HPF，達到IgG4相關性疾病陽性漿細胞標準，但IgG4/IgG約30%，并未達到IgG4陽性漿細胞比例>40%的診斷標準。本例的影像學表現為硬腦膜腫塊同時伴有右側大腦半球硬腦膜廣泛強化。我們推測雖然伴IgG4陽性漿細胞增高的顱內RDD并不能診斷為IgG4相關性疾病，但IgG4陽性漿細胞增多可能與病變周圍硬腦膜廣泛增厚密切相關。由于本例未做血清學IgG4檢測，最后診斷為顱內RDD并可能合并有IgG4相關硬化性腦膜病變是比較恰當的。

本例的影像表現與腦膜瘤相似，但DWI未見擴散受限，FLAIR圖像上腫瘤內部可見片狀低信號區，與常見腦膜瘤略有差異，這些低信號可能是巨噬細胞活躍的吞噬作用產生的自由基的的顯影。

綜上所述，顱內RDD屬于罕見病，術前診斷較困難，確診依賴于病理學檢查，部分病例伴有IgG4陽性漿細胞增多，當臨床中遇到顱內硬腦膜腫塊伴周邊硬腦膜廣泛增厚的病例，應考慮到顱內RDD的可能，并完善相應檢查除外IgG4相關性疾病。