對我國藥品定價改革的思考與建議

(中國人民銀行沈陽分行營業管理部 遼寧 沈陽 110000)

近日，《我不是藥神》這部電影引起國民熱議，百姓對藥品定價的關注達到前所未有的高度。事實上，藥品定價體系有其自身獨特性，隨著我國藥品定價改革的逐步推進，必將對醫療機構、醫藥廠商和患者產生深遠影響。本文試圖通過剖析我國藥品價格管理存在的問題，參照國際先進經驗做法，對我國藥品定價改革提出相應的建議。

一、我國藥品定價體系的基本情況

藥品作為一種商品，其需求彈性小于一般商品，其消費結構由醫師、政府/保險機構與患者三方共同決定。藥品的生產環節需要資本、技術和勞動力等投入，流通環節需要通過醫藥商業流通渠道進入藥品市場，最終到達消費者。因此，藥品的價格受到兩方面影響，即由市場供求關系決定的市場自由定價和政府部門的管制定價。如何建立可操作的藥品定價、采購以及支付制度，是我國當前的藥品政策改革亟須解決的課題。

藥品定價關系到國計民生，和一般商品的定價有所不同，目前實施的是2015年定價標準，政府價格主管部門負責藥品價格監管，實行中央和地方分級管理。中央政府具體管理部門為國家發展改革委，地方省級政府具體管理部門為當地省級發展改革委或物價局。我國藥品定價主要依據以下原則。一是對仿制藥品，一般以社會平均成本為基礎，考慮合理利潤制定統一最高行售限價；二是對專利藥品(化合物、組合物專利)根據企業的個別成本制定價格；三是對原研制藥品(首先研發上市企業生產的過了專利保護期的藥品)，允許比仿制藥品價格高30%～35%；四是對同種藥品不同劑型、規格和包裝等，規定了差價和比價關系，即政府制定價格，首先在同品種中選擇代表劑型規格，其他劑型規格價格按規定的差價或比價確定；五是縣及縣以上非營利性醫療機構銷售藥品，以實際購進價為基礎另加15%銷售；六是不同企業生產的政府定價藥品，在其有效性、安全性明顯優于其它企業生產的同品種，或者治療周期和治療費用明顯低于其他企業生產的同品種時，可以申請實行單獨定價。

二、我國藥品價格管理中存在的問題

(一)仍以行政定價為主，市場定價為輔

長久以來，國內藥品價格多為行政手段強制降價，藥品價格表面看來有所降低，然而占醫療費用總支出的比重仍然較高(超過40%)，且無法控制藥品的數量及品類組合。藥品定價，決定權在發改委和衛生行政部門，前者制定最高行售價外，具有指導意義；后者通過藥品招標產生的中標價格，具備結算功能。2014年，江西省對省管的全部601個非處方藥品價格完全放開交由企業自主定價；2015年，低價藥政策出臺，均體現了政府層面在定價上逐步尊重市場規律，而非過去藥品只降不升的單邊行政調價。浙江、江蘇等省份已經將高價抗腫瘤藥物納入談判機制。由此可見，未來政府將更加側重監督和管理職能，市場這支看不見的手將發揮更大的作用，定價將在更大程度上由市場決定。

(二)招標主體與采購主體不統一

我國藥品招標是由衛生行政部門主導，藥品采購是由醫院負責。招標主體與采購主體的不統一造成兩方面問題，一是招標部門“招而不采”，采購主體只能被動采購網上競價產生的最低價藥品，選擇限于劑型規格，不能選擇生產廠家；二是容易造成“二次議價”的空間。自2011年底開始,上海市醫保局首先接手了基本藥物的集中招標,此后又擴大至醫保目錄藥品，“誰出錢誰招標”的模式已經初露端倪。未來，藥品集中采購方式將越來越向醫院的主體地位傾斜，以醫院、縣、醫聯體為主體的招標議價會越來越多，有助于推動藥品價格進一步下降。

(三)費用控制環節不夠完善

目前，醫保部門對費用的控制只是在醫療機構層面。根據人社部下發的《關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》，“對有違規記錄、出現次均費用畸高、某種藥品使用數量畸高等異常情況的醫務人員進行重點檢查”。未來對費用的控制將極大可能延伸到醫生個人，醫生用處方換取利益的沖動將會得到遏制，從而引起藥物銷售模式的改變。

(四)醫保支付制度仍然采用“后付制”

目前，我國大部分地區醫療保險費用支付方式仍采取按服務項目付費的“后付制”，采用該方式無法對醫療費用進行有效的控制，大處方、過度檢查、過度醫療等行為浪費了有限的醫保資金。2014年，發改委已提出“基準價”試點，也就是通常所說的“醫保支付價格”，即通過對藥品實施定額醫保支付，超額患者自付的管理方式，讓藥企主動開展價格競爭，形成更為合理的藥品價格。如果醫院銷售低于基準價的藥品，差額歸醫院利潤，而高于基準價的藥品，醫院則沒有利潤，超額部分由患者自付。預計隨著醫保部門對招標乃至醫院用藥的介入逐步加深，價格杠桿將在未來的醫藥招標中發揮更大作用。在醫保控費的大前提下，付費方式將逐步從“后付制”向“預付制”轉變，住院用藥不再單獨標價計費，原先在公立醫院普遍采用的總額付費模式有可能轉變為單病種、DRGs(診斷相關分組)、總額預付等方式；醫院門診也有可能按醫保基準價格定額支付。

無論對于醫藥、企業還是患者，藥物經濟學在未來的醫療利益分配中將扮演更加重要的角色。隨著藥品定價機制、招標制度以及醫保支付制度的變革，無論是對于公立醫療機構還是醫藥企業，未來都將面臨新的挑戰。醫院將在醫保控費的“緊箍咒”下更加審慎選擇藥品，除考慮治療因素外，將會更加考量藥物經濟學的因素。輔助類和營養類藥品的部分市場份額將會被具有確切療效、性價比適宜的藥品所擠占，原研藥和單獨定價品種在招標中將逐步不再享受特殊待遇，重磅仿制藥將在醫藥招標中逐步實現進口替代，擁有強大研發實力和營銷管控能力的醫藥企業將迎來更好的發展機遇。

三、國際發達國家和地區的先進做法

日本采取成本定價法、基準藥品價格加成法和國際藥品價格比較法綜合構成的藥品定價體系。嚴格的藥價調節政策制約了日本老齡化所帶來的醫藥市場擴容和仿制藥的推廣使用。德國采取醫保負面清單與藥價管理相結合方式，對創新藥品允許廠商自由定價，對仿制藥則采用參考定價制度。通過設立醫保藥品負面清單管理藥品報銷目錄。醫保付費采用總額預付制。控費政策限制了德國國內醫藥市場的發展，但是卻利好仿制藥生產企業。美國采取高度市場化的藥品采購及定價體系，以集團采購組織為代表的專業中介有效提高了醫療市場的效率。高度市場化運作、鼓勵創新的環境，面向全球市場的策略使美國國內誕生了眾多的世界級醫藥巨頭企業。中國臺灣采取健保體系下的藥價基準制度，臺灣健保體系是總額預付下，按項目付費為主的支付制度。藥品支付定價從之前的廠商自由定價演變為按藥價基準制度定價，使醫療機構和醫師在不考慮藥品利潤的情況下使用藥品，實現醫藥分業，最終達到支付價與采購價趨同。中國香港采取醫管局主導的藥品招標定價制度，對納入藥物使用名冊的藥物，按照不同分類，香港醫管局采用醫院直接采購、集中招標采購、競爭性談判等方式進行分類采購。其中集中招標采購最為重要，其招標模式與內地雙信封類似。藥品不單獨收費，計入每天住院費用。總額付費、預算采購和量價掛鉤等做法已逐漸被內地所借鑒。

四、對我國藥品定價改革的幾點建議

一是參考國際上采用較多的定價方式，在控制醫療費用特別是藥費支出的趨勢下，對創新藥物和仿制藥分別采用外部參考價和內部參考價的方式進行定價。二是鼓勵仿制藥生產，通過替代、設立支付清單等方式也可在一定程度上減少藥費支出。三是單純控制藥品價格并不能顯著控制藥品費用，藥品費用的支出還取決于藥品數量和品類組合等。四是參考國際通行做法，通過醫保支付手段來約束醫療機構的處方行為。