超聲引導(dǎo)下肌肉骨骼軟組織腫塊芯針穿刺活檢與術(shù)后病理檢查結(jié)果的一致性分析

史可欣, 李 奧, 杭 菁, 胡 彧

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 超聲科, 江蘇 南京, 210029)

隨著人類健康意識的加強(qiáng)及自查能力的提升，越來越多的患者以“自行捫及腫塊”“肢體腫脹、麻木或疼痛”“行動受限”等主訴就診[1]。CT、MR及X線檢查是用以輔助診斷肌肉、骨骼及軟組織病變的經(jīng)典檢查方法[2-4]。近年來，肌骨超聲檢查技術(shù)作為肌骨病變診斷的新方法，逐漸顯示出在輔助疾病診斷方面所具有的獨特優(yōu)越性及可重復(fù)性，主要表現(xiàn)為患者可避免射線暴露，檢查者可對被檢查者施行主動及被動運動以從多個體位進(jìn)行掃查，短時間內(nèi)可重復(fù)多次檢查等。對于所有超聲檢查中發(fā)現(xiàn)的新生物來說，病理檢查永遠(yuǎn)是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。超聲引導(dǎo)下芯針穿刺活檢(CNB)是指在超聲引導(dǎo)下，以一次性穿刺活檢針穿刺病灶，取得人體組織，以輔助診斷疾病的檢查方法[6]。經(jīng)穿刺所得的病理檢查結(jié)果對手術(shù)方式、術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥的評估有著重要的指導(dǎo)作用。與傳統(tǒng)的經(jīng)觸診尋找穿刺部位的方法相比，超聲引導(dǎo)下的穿刺可通過超聲顯像評估病灶與周圍組織包括血管、神經(jīng)的毗鄰關(guān)系，選擇合適穿刺點減少術(shù)中、術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生，并可指導(dǎo)穿刺角度的選擇以盡可能獲得足夠多的有效組織條，提高診斷的有效率及可靠性。本研究回顧性分析了66例肌肉骨骼軟組織腫塊(肌骨軟組織腫塊)患者的CNB病理及手術(shù)切除病理結(jié)果的一致性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月—2019年6月因“肌骨軟組織腫塊”于本院超聲診斷科就診的112例患者的臨床資料，其中66例患者進(jìn)行了CNB, 且隨后行手術(shù)切除病灶。66例患者中，男28例，女38例，年齡12～83歲，平均(51.8±16.1)歲。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器: 使用GE公司生產(chǎn)的LOGIQ E9彩色多普勒超聲檢查儀，根據(jù)病灶的深度、部位選用線陣或凸針探頭，探頭頻率設(shè)置為5～15 MHz。選用美國BARD公司生產(chǎn)的自動彈射式活檢穿刺槍(BARD Magnum), 配備16G及18G兩種型號的穿刺針，根據(jù)檔位的不同皆可取出長度約為15 mm或22 mm的組織條。本研究大部分患者的穿刺選用16G針完成，個別患者因被檢組織內(nèi)血管分布豐富，選用相對較細(xì)的18G針進(jìn)行穿刺。穿刺操作由具有3年以上介入超聲經(jīng)驗的醫(yī)師完成。

1.2.2 超聲引導(dǎo)下CNB步驟: 首先于二維超聲下觀察病灶的大小、邊緣、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲分布情況以及病灶所處位置、距離皮膚的深度、周圍毗鄰結(jié)構(gòu)，在CDFI模式下觀察病灶周邊及內(nèi)部的血供情況，檢查周圍是否有大血管毗鄰及重要的神經(jīng)主干或分支通過[7], 選定進(jìn)針點后，協(xié)助患者擺好合適體位。在連續(xù)的動態(tài)超聲引導(dǎo)下，以穿刺針穿過皮膚、皮下組織，實時調(diào)整穿刺角度及進(jìn)針深度，當(dāng)針尖進(jìn)入病灶內(nèi)時扣下扳機(jī)，發(fā)射穿刺針，待穿刺針穿過病灶后快速拔針，助手立即使用適當(dāng)力度以紗布按壓穿刺點，取材放置于無菌紗布上，盡可能剔除所取組織中的血凝塊及壞死物，隨后將組織浸泡于含10%甲醛固定液的標(biāo)本袋中，注意使固定液沒過組織, 24 h內(nèi)送病理科檢查。穿刺者可根據(jù)針槽中獲取組織的滿意程度，每例患者取樣2～6次，兩次穿刺間注意檢查穿刺部位周圍及皮膚表面的出血情況，注意調(diào)節(jié)穿刺角度，于同一病灶內(nèi)選擇不同部位進(jìn)行穿刺，以獲得滿意的組織條。穿刺結(jié)束后，按壓穿刺部位5～10 min, 觀察穿刺部位無出血后，常規(guī)消毒，以無菌敷貼覆蓋。囑患者繼續(xù)按壓5 min, 于觀察室中靜坐或平臥30 min后，再次超聲掃查，排查穿刺部位是否有出血情況，若無特殊，方可離開。穿刺前常規(guī)服用抗凝藥或其他可能引起出血的藥物的患者術(shù)前應(yīng)停服藥物1周以上，穿刺前常規(guī)完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖等檢查。心肺功能不能耐受穿刺，一般情況極差，穿刺部位有感染、破潰，凝血功能障礙，疾病終末期惡液質(zhì)的患者應(yīng)避免行穿刺活檢。詳細(xì)詢問患者病史，對麻醉藥、消毒液等過敏者及過敏體質(zhì)者在穿刺過程中應(yīng)避免相應(yīng)藥物，謹(jǐn)慎穿刺。詳細(xì)告知患者穿刺為有創(chuàng)性檢查，可能存在穿刺風(fēng)險及并發(fā)癥，并有穿刺失敗的可能，簽署知情同意書。操作者熟練掌握搶救流程，穿刺室內(nèi)配備搶救車、除顫儀、常用搶救藥品等。

病理檢查結(jié)果提示組織中細(xì)胞量不足或主要為壞死細(xì)胞、血細(xì)胞等對診斷沒有指向性的細(xì)胞，視為無效穿刺; 僅提示可能參與致病的細(xì)胞的類型、形態(tài)或少量異形性細(xì)胞，視為意義不明確; 明確指向某種疾病的病理診斷則按良、惡性疾病進(jìn)行區(qū)分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，肌骨軟組織腫塊超聲引導(dǎo)下CNB病理與手術(shù)病理的一致性判斷行Kappa檢驗,Kappa(κ)值>0.8為具有強(qiáng)一致性,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲引導(dǎo)下CNB病理診斷

66例肌肉骨骼軟組織包塊患者均能耐受穿刺過程，穿刺成功率100.0%。所有患者無感染、出血、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。穿刺活檢病理診斷結(jié)果為8例未見腫瘤細(xì)胞, 8例炎癥, 1例軟組織肉瘤, 1例惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤, 5例可見異型性細(xì)胞, 4例滑膜肉瘤, 3例淋巴瘤, 1例低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌, 1例轉(zhuǎn)移癌, 1例木村病, 1例結(jié)節(jié)性筋膜炎, 1例神經(jīng)源性腫瘤, 2例脂肪瘤, 1例骨肉瘤, 8例惡性腫瘤, 1例惡性黑色素瘤, 7例淋巴結(jié)反應(yīng)性增生, 1例增生性肌炎, 1例腮腺混合瘤, 1例黏液性脂肪肉瘤, 1例纖維瘤病, 1例平滑肌肉瘤, 1例表皮樣囊腫, 1例去分化軟骨肉瘤, 1例高級別肉瘤, 1例骨外黏液性軟骨肉瘤, 1例腱鞘滑膜巨細(xì)胞瘤, 2例鱗形細(xì)胞癌, 2例血管瘤。CNB及進(jìn)行免疫組化檢測的共24例。

2.2 超聲引導(dǎo)下CNB病理與手術(shù)病理比較

超聲引導(dǎo)下CNB病理與手術(shù)病理對照結(jié)果見表1。超聲引導(dǎo)下CNB病理正確率72.7%(48/66), 支持率19.7%(13/66), 陰性率為7.6%(5/66), 總有效率為92.4%(61/66)。超聲引導(dǎo)下CNB病理與手術(shù)病理進(jìn)行Kappa一致性檢驗，結(jié)果顯示兩者具有強(qiáng)一致性(κ=0.909,P<0.001)。

3 討 論

肌肉骨骼軟組織腫瘤的病理診斷一直是外科病理學(xué)中公認(rèn)的難點。腫瘤的良惡性區(qū)分、惡性程度判別以及腫瘤細(xì)胞異型性的把握都需要病理醫(yī)師的長期實踐和經(jīng)驗積累。超聲引導(dǎo)下CNB在臨床中的應(yīng)用日漸增多，這也對病理科醫(yī)師的診斷水平提出了更高的要求[8]。除了鏡下形態(tài)特征，患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)結(jié)果資料對病理科醫(yī)師診斷肌肉骨骼軟組織腫瘤也十分重要。

本研究證實，超聲引導(dǎo)下CNB病理診斷肌骨軟組織腫瘤與手術(shù)切除標(biāo)本病理診斷具有強(qiáng)一致性(κ=0.909,P<0.001)。本研究中，手術(shù)病理確診良性病例37例，其中25例CNB病理即診斷為良性，且結(jié)果與手術(shù)病理完全符合; 8例CNB病理支持良性診斷，但不能明確具體病理類型; 另有4例CNB病理結(jié)果不能完全排除惡性診斷，需完整切除包塊后進(jìn)一步明確性質(zhì)。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢時，由于提供的標(biāo)本量較少，且肌肉骨骼軟組織腫瘤存在著異質(zhì)性，多樣性和均一性的形態(tài)表現(xiàn)并不衡定，準(zhǔn)確進(jìn)行病理診斷無疑是嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。相關(guān)研究[9-10]中，肌肉骨骼軟組織病變的CNB診斷符合率為77%～88%, 與本研究相似。3例CNB病理檢查結(jié)果不能確定良惡性者的手術(shù)病理檢查結(jié)果分別為結(jié)節(jié)性筋膜炎、神經(jīng)鞘瘤伴間質(zhì)出血及退變、炎性壞死病灶。前兩者皆提示為梭形細(xì)胞病變，梭形細(xì)胞腫瘤在軟組織腫瘤中占相當(dāng)大一部分，由于其形態(tài)結(jié)構(gòu)多樣，單靠HE染色很難確定腫瘤的來源及性質(zhì)，免疫組化標(biāo)記和分子表達(dá)也呈現(xiàn)出其復(fù)雜性[11], 的確有診斷難度。本研究中，手術(shù)病理確診惡性病例29例，其中23例CNB病理即診斷為惡性，且結(jié)果與手術(shù)病理完全符合; 5例CNB病理支持惡性診斷，但不能明確具體病理類型; 另有1例CNB病理結(jié)果不能確定良惡性，該例為頜下腺腫塊穿刺, CNB結(jié)果僅提示涎腺源性腫瘤，手術(shù)病理為混合瘤(低度惡性)，分析其原因可能為該腫塊直徑僅1 cm, 體積較小，穿刺標(biāo)本條可能顯不足。本研究結(jié)果顯示, 89.2%(33/37)良性患者和96.6%(28/29)惡性患者的CNB病理支持或完全符合手術(shù)病理。

表1 66例患者CNB病理診斷情況及免疫組化檢測情況比較

鑒于肌肉骨骼軟組織腫瘤病理診斷的難度，穿刺和手術(shù)標(biāo)本常需借助免疫組化來獲得明確病理類型，并決定下一 步治療方案。本研究中, 23例CNB病理與手術(shù)病理完全符合的惡性病例穿刺標(biāo)本進(jìn)行免疫組化者19例(82.6%), 且4例均為術(shù)后復(fù)發(fā)患者，有明確病史。5例CNB病理支持惡性診斷但不能明確具體病理類型者穿刺標(biāo)本進(jìn)行免疫組化的2例(40.0%), 但免疫組化仍不能完全明確最終病理類型; 另3例(60.0%)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行免疫組化后得到明確病理類型。1例CNB病理結(jié)果不能確定良惡性的惡性病例穿刺標(biāo)本也未進(jìn)行免疫組化。由此可見，免疫組化在軟組織腫瘤病理診斷中有重要作用, CNB中免疫組化的運用能大大提高其與手術(shù)病理的一致性，絕大部分惡性病理類型都可由此得到明顯結(jié)果。Miettinen[12]研究表明，免疫標(biāo)記及其判讀都十分重要，對疑難病例的診斷有時還需借助分子遺傳學(xué)的應(yīng)用。病理確診為良性的病例中，3例神經(jīng)源性腫瘤和3例淋巴結(jié)腫大病例進(jìn)行了免疫組化，表明神經(jīng)源性腫瘤和淋巴結(jié)病變在病理良惡性診斷及惡性程度判定上有較多交叉點。而且某些特殊類型的病變?nèi)缌馨徒Y(jié)核等還需結(jié)合抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌DNA(TB-DNA)等特殊檢測以減少漏診、誤診[13]。

本研究所知，結(jié)合病理HE染色及免疫組化的需要，對于懷疑惡性腫瘤或淋巴結(jié)病變的病例，在超聲引導(dǎo)下CNB時取得4條以上的組織條是必須的。為提高穿刺的有效率，避開壞死區(qū)域、選取病灶最具代表性的成分是得出準(zhǔn)確病理診斷結(jié)果的有效途徑。超聲造影有助于準(zhǔn)確選擇穿刺點，提高穿刺活檢的病理診斷陽性率[14]。本研究中部分病例穿刺前進(jìn)行了超聲造影檢查，在今后的操作中可將超聲造影納入常規(guī)CNB流程，以期獲得更理想的穿刺病理結(jié)果[15]。

綜上所述，肌肉骨骼軟組織腫塊的超聲引導(dǎo)下CNB與手術(shù)病理診斷一致性較高，可為臨床醫(yī)師提供可靠的術(shù)前指導(dǎo)，免疫組化的開展和穿刺區(qū)域的準(zhǔn)確選擇可提高超聲引導(dǎo)下CNB病理診斷準(zhǔn)確性。