改良經外周中心靜脈置管留置長度的體表測量方法研究

張玲芳, 陶志芳, 陸 婷, 王富芳, 樊愛東

(江蘇省蘇北人民醫院 腫瘤科, 江蘇 揚州, 225001)

經外周置入中心靜脈導管(PICC)通常經上肢肘部和肘上靜脈血管穿刺置管。PICC留管時間長，可避免反復靜脈穿刺，可耐受高刺激性、高滲性藥物，且并發癥較少[1]。如果想要取得理想 的效果,PICC尖端位于上腔靜脈下段與卡沃-心房交接處(CAJ)以上位置至關重要[2], 可以有效減少因導管位置過深而導致心包填塞的發生，降低因導管放置深度過淺而致導管脫出的風險[3]。因此, PICC穿刺前的體表預測置管長度非常關鍵。為了提高置管前體表預測置管長度的精確性，本研究對測量方法進行了改良，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院腫瘤科行PICC患者160例為研究對象，男93例，女67例，平均年齡55.90歲; 食管腫瘤30例，腸腫瘤56例，肺腫瘤19例，乳腺腫瘤20例，胃腫瘤10例，骨肉瘤10例，其他15例; PICC盲穿138 例，超聲引導22 例; 經右上肢穿刺置管101例，經左上肢穿刺置管59 例; 經貴要靜脈穿刺置管27例，經正中靜脈穿刺置管91例，經頭靜脈穿刺置管42例。采用隨機分組法將患者分為對照組與改良組，每組80例。2組患者的性別、年齡、疾病、血管狀況、置管肢體、穿刺方式等一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 測量方法: 獲得患者知情同意后實施PICC。PICC操作遵循美國靜脈輸液協會(INS)頒布的標準流程。具體操作如下：患者取平臥位，置管側上肢外展與軀干呈90.00°。對照組患者采用常規“橫L法”體表測量方法，即從穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節，然后垂直向下至第3肋間，為置入PICC導管的長度。改良組患者采用的體表測量方法為始于穿刺點至右胸鎖關節外側緣粗大鎖骨的胸骨端垂直向下，止于平行于胸骨角末端終點(即粗大鎖骨的胸骨端垂直向下平行于胸骨角時再向下約2.00 cm的垂直距離)，為置入PICC導管的長度。每例患者重復測量3次，取3次測量的2次以上重復值為置管長度。

1.2.2 置管方法: 2組PICC導管均采用單腔三向瓣膜式外周中心靜脈導管(規格4Fr, 長度60.00 cm)。PICC 置管操作由經過PICC置管標準化程序培訓且具有置管資質的資深PICC專業人員實施，嚴格按照PICC相關標準操作規則進行。PICC穿刺血管根據腫瘤患者靜脈條件選擇肘正中靜脈、貴要靜脈和頭靜脈。

1.2.3 導管尖端最適位置的確定: ① 評價方法: 由具備高級職稱的醫技專業人員進行評價，包括PICC專業人員、放射科醫師和管床醫師。依據PICC評價標準共同評價導管尖端位置，以管床醫師評價導管尖端位置的結果為最終評價結果。2組患者PICC成功后及時記錄置管長度，再進行標準后前位胸部X線攝片(CXR), 檢測導管尖端與氣管隆突下第5胸椎的距離，并及時記錄導管尖端位置的評價結果，與導管置入長度的標準進行比對。比較2種測量方法預測置管長度的準確率。可評價胸片160張。② 評價標準，《美國2016年靜脈輸液治療指南》[4]指出，上腔靜脈與右心房的交界處(CAJ)是PICC 尖端的理想位置。PICC導管尖端不能進入右心室或者右心房部位。X線圖片檢查結果顯示置管位置應處于患者第5～6胸椎上緣處[5]，即X線胸片顯示PICC尖端在CAJ以上(含CAJ 2.00 cm)約33.30 mm第5～6胸椎上緣處，這一區域內為“上腔靜脈下段”，導管尖端未在這一區域內為“非上腔靜脈下段或異位”。導管尖端未到達第4胸椎間隙水平為置入過淺，超過第6胸椎間隙水平為置入過深[6]。若標準后前位胸部X線攝片顯示導管尖端位于心臟或鎖骨下靜脈、上腔靜脈中上段，為導管長度預測量不準確; 若標準后前位胸部X線攝片顯示導管尖端位于上腔靜脈下段，或者雖然位于其他靜脈，但在DSA下調整導管后到達上腔靜脈下段，均為導管長度預測量準確。導管留置期間無脫出、體內總長度未變，若導管尖端漂離原來定位位置為導管漂移。

2 結 果

改良組患者導管尖端位于第5～6胸椎上緣處的準確率95.00%, 顯著高于對照組68.75%(P<0.05)。見表1。2組在置管過淺、置管過深、導管漂移方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組患者導管尖端位于第5～6胸椎上緣的準確率[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組患者導管尖端的位置及導管漂移情況[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

PICC為腫瘤患者建立了較安全的治療通路，但導管尖端最佳位置一直存在爭議。歐洲的相關指南[7-8]認為，導管尖端也可位于右心房上方(CAJ下方2.00 cm內)。然而，考慮到患者呼吸和體位變化等因素可能導致導管尖端的移位[9], 為了兼顧流量稀釋和輸注安全，絕大多數研究[10-11]認為PICC尖端最佳位置應位于SVC的中下1/3端和CAJ處。CAJ附近壓力小、血流量大, PICC尖端可隨血流動力學方向在血管內漂浮而不會撞擊血管壁，降低了靜脈炎、靜脈血栓的發生率，同時也避免了心包壓塞的發生[9]。

PICC尖端位置準確與否是PICC置管的關鍵，體外測量置管長度是臨床置管前最為重要的步驟, X線攝片是判斷導管尖端位置的“金標準”，可清晰顯示導管位置，且攝片操作簡單、快捷，輻射量較小，圖像清晰[12-14]。由于患者靜脈血管解剖結構異常和胸片上的心臟顯影(心臟組織、血液以及大血管根部的復合陰影)存在不同組織間呈不同程度的重疊，很難具體區分各組織。此外, SVC和CAJ在CXR上并不顯影，導致醫務人員對導管尖端位置的評價帶有主觀性，并且常常不精準。

以氣管隆突為標識的“中心靜脈”包括SVC和CAJ。SVC和CAJ在標準后前位CXR上，界定為氣管隆突之上3.00 cm和氣管隆突之下5.00 cm的區域[15]。SVC的無名靜脈與SVC近端區域長3.00 cm; SVC與CAJ區域長3.00 cm; CAJ長2.00 cm。研究[16]表明人體上腔靜脈垂直段距離與身高呈正比，與年齡、體質量無顯著相關性。由于一般人體的身高與其雙上肢平舉兩手指尖之間的距離(雙臂展開)相等，說明測量長度與人的身高相關，即與胸骨長度相關。解剖學[3]上胸骨角水平大約接近于氣管隆突及分叉水平，第4胸椎的下緣正對胸骨角的水平[17], 由此推斷出胸骨角向下2.00 cm正對第5～6胸椎上緣處。胸骨角在體表較表淺、易識別，因此測量較方便準確。因為測量的是右胸鎖關節外側緣向下平行于胸骨角再向下2.00 cm的垂直距離，即相對肋骨較平坦的胸骨。對照組PICC體表測量法為從穿刺點至右胸鎖關節再向下至第3肋間，但是存在患者的個體差異，如肥胖導致體表肋骨骨性標志不明顯及體表平面不在一個水平、胸廓異常、肋間隙較寬或被動體位等因素導致測量不準確，使導管尖端位于上腔靜脈下段與CAJ以上的準確率低于改良組。導管置入過淺導致導管漂移引起靜脈炎、血栓等并發癥，且由于血流的流動導致導管尖端移位于頸內靜脈; 導管置入過深甚至誤入右心房則導致心律失常等嚴重并發癥。本研究采用胸骨角向下2.00 cm的體表標志來代替對照組的第3肋間。胸骨角是胸骨柄與胸骨體的連接處，向前微突成角，由軟骨連接形成柄胸聯合，兩側分別與第2肋軟骨形成胸肋關節。一般認為平對T4椎體下緣或T4～T5椎間隙水平，通常作為計數肋骨和定位胸椎的體表標志[18]。胸骨角到末端大約20.00 mm, 根據脊柱椎體高度測量研究[19]表明, T1～T12椎體前緣高度平均值為17.93 mm, T5胸椎高(16.67±2.29) mm, T6胸椎高(17.17±1.98) mm, T7胸椎高(17.79±1.95) mm。所以改良組PICC導管尖端位于上腔靜脈下段(即氣管隆突下第5～6胸椎上緣處)至CAJ以上33.30 mm左右的準確率高于對照組。