細(xì)胞因子對兒童重癥手足口病的預(yù)測價值

高 濤, 亢相逢, 曹 玲

(陜西省榆林市第一醫(yī)院, 1. 口腔科; 2. 兒科, 陜西 榆林, 719000)

手足口病(HFMD)是由人腸道病毒(EV)感染引起的一種常見傳染病，多見于5歲以下兒童[1]。一般情況下, HFMD癥狀較為輕微，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、食欲不振、手足部皮疹、口腔皰疹等[2]。多數(shù)患兒可在數(shù)天內(nèi)自愈，但部分患兒病情進(jìn)展迅速，可發(fā)展為重癥HFMD, 并可伴發(fā)腦脊髓炎、無菌性腦膜炎、自主神經(jīng)失調(diào)、肺水腫和心肌損傷等，甚至導(dǎo)致死亡[3]。目前，針對手足口病的治療尚無特效的藥物[4]。研究[5]表明，明確HFMD的危險因素，對預(yù)測重癥病例的發(fā)生具有重要的意義。本研究分析HFMD患兒的臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，探討影響重癥HFMD患兒預(yù)后的因素及細(xì)胞因子對重癥HFMD的預(yù)測價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析榆林市第一醫(yī)院口腔科和兒科2015年5月—2018年12月診斷為HFMD患兒271例，其中78例為重癥HFMD患兒, 193例為普通HFMD患兒; 男141例，女130例。78例重癥HFMD患兒中，男42例，女36例, 0～3歲者67例; 193例普通HFMD患兒中，男99例，女94例, 0～3歲102例。普通HFMD診斷標(biāo)準(zhǔn): 口腔皰疹，手、足和臀部斑丘疹或丘疹性水泡疹，伴有或不伴有發(fā)熱[3, 6]。重癥HFMD診斷標(biāo)準(zhǔn): 若患兒有任何神經(jīng)并發(fā)癥(無菌性腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、急性弛緩性麻痹或自主神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào))，或心肺并發(fā)癥(肺水腫、肺出血或心肺衰竭)，或二者兼有，則將其歸為重度患兒[3, 6]。對271例HFMD患兒行回顧性分析，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度分為普通HFMD組與重癥HFMD組。查閱患兒門診及住院病歷，主要記錄2組患兒的年齡、性別、兒童類型、戶籍類型、居住地、早產(chǎn)、出生體質(zhì)量、分娩情況、母乳喂養(yǎng)情況、發(fā)病至就診時間、發(fā)熱、最高體溫、抽搐、易驚、乏力、四肢顫抖、嗜睡、煩躁、面色蒼白、心動過速、流涕、呼吸困難、嘔吐、腹瀉、手足皮疹、口腔皰疹、臀部皮疹、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖、C反應(yīng)蛋白、心肌酶、病毒感染類型等資料。

1.2 研究方法

本研究所納入的271例患兒在住院或就診當(dāng)天均采集靜脈血，行血常規(guī)、血糖、C反應(yīng)蛋白(CRP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白介素-2(IL-2)、白介素-4(IL-4)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、白介素-10(IL-10)、干擾素-γ(IFN-γ)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測HFMD患兒血清中IL-1β、IL-2、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、IFN-γ、TNF-α的水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn); 不符合正態(tài)分布者，以中位數(shù)和四分位數(shù)間距(P25,P75)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料結(jié)果以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。對有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)行Logistic回歸分析，確定獨(dú)立影響因素,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患兒一般資料比較

2組患兒是否早產(chǎn)、出生體質(zhì)量、母乳喂養(yǎng)情況等比較均無顯著差異(P>0.05), 而母乳喂養(yǎng)、發(fā)病至就診時間比較有顯著差異(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒一般資料比較

與普通HFMD組比較, *P<0.05。

2.2 2組患兒臨床表現(xiàn)比較

在193例普通HFMD患兒中，平均最高體溫(39.1±0.8) ℃, 抽搐7例、易驚24例、乏力12例、四肢顫抖9例、嗜睡43例、煩躁35例、面色蒼白15例、心動過速37例、流涕13例、呼吸困難3例、嘔吐23例、腹瀉6例、手部皮疹176例、足部皮疹172例、口腔皰疹98例、臀部皮疹147例。在78例重癥HFMD患兒中，平均最高體溫(38.9±1.5) ℃, 抽搐5例、易驚21例、乏力59例、四肢顫抖49例、嗜睡72例、煩躁55例、面色蒼白8例、心動過速31例、流涕5例、呼吸困難10例、嘔吐32例、腹瀉4例、手部皮疹70例、足部皮疹67例、口腔皰疹45例、臀部皮疹61例。與普通HFMD組相比，重癥HFMD組患兒易驚、乏力、四肢顫抖、嗜睡、煩躁、心動過速、呼吸困難、嘔吐的發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 而2組患兒平均最高體溫、抽搐、面色蒼白、流涕、腹瀉、手足皮疹、口腔皰疹等表現(xiàn)比較無顯著差異(P>0.05)。

2.3 2組患兒實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較

分析2組患兒的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，在重癥HFMD患兒中, WBC>15.0×109/L、血糖>8.0 mmol/L、CRP>40.0 mg/L、CK-MB>40.0 U/L發(fā)生比例更高，病原學(xué)類型以EV-71感染更多見，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較[n(%)]

WBC: 白細(xì)胞; CRP: C反應(yīng)蛋白; CK-MB: 肌酸激酶同工酶。與普通HFMD組比較, *P<0.05。

2.4 2組血清細(xì)胞因子比較

重癥HFMD組中IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、IFN-γ水平較普通HFMD組顯著增高(P<0.05)。2組IL-1β、IL-2、TNF-α水平無顯著差異(P>0.05)。見表3。

2.5 ROC曲線分析

ROC曲線分析結(jié)果表明, IL-6、IL-10、IFN-γ對區(qū)分HFMD重癥患者與普通患者具有重要價值。當(dāng)IL-6臨界值為46.010 pg/mL時，靈敏度、特異度分別為0.641、0.715; 當(dāng)IL-10臨界值為22.700 pg/mL時，靈敏度、特異度分別為0.526、0.845; 當(dāng)IFN-γ臨界值為81.920 pg/mL時，靈敏度、特異度分別為0.513、0.922。見表4。

表3 2組患兒血清細(xì)胞因子水平 pg/mL

IL-1β: 白細(xì)胞介素-1β; IL-2: 白介素-2; IL-4: 白介素-4;IL-6: 白介素-6; IL-8: 白介素-8; IL-10: 白介素-10;IFN-γ: 干擾素-γ; TNF-α: 腫瘤壞死因子-α。

上述指標(biāo)結(jié)果呈非正態(tài)分布，采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距(P25,P75)表示。

與普通HFMD組比較, *P<0.05。

表4 細(xì)胞因子預(yù)測重癥HFMD的ROC曲線分析

IL-1β: 白細(xì)胞介素-1β; IL-2: 白介素-2; IL-4: 白介素-4; IL-6: 白介素-6; IL-8: 白介素-8; IL-10: 白介素-10;IFN-γ: 干擾素-γ; TNF-α: 腫瘤壞死因子-α。AUC: 曲線下面積。

2.6 多因素Logistic回歸分析

將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素指標(biāo)作為自變量，是否為重癥HFMD為因變量，行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果提示IL-6≥46.0 pg/mL(OR=2.350,P=0.011)、IL-10≥22.7 pg/mL(OR=3.650,P=0.004)、IFN-γ≥81.9 pg/mL(OR=4.450,P=0.002)是重癥HFMD的獨(dú)立危險因素。見表5。

表5 重癥手足口病相關(guān)預(yù)測因素的多因素Logistic回歸分析

IL-6: 白介素-6; IL-10: 白介素-10; IFN-γ: 干擾素-γ。

3 討 論

據(jù)研究[7-8]統(tǒng)計(jì)，導(dǎo)致HFMD的病原可達(dá)20余種，但以EV-71和CV-16型病毒最為常見。HFMD可在任何季節(jié)發(fā)生[5]。盡管大多數(shù)HFMD患兒癥狀輕微，且具有自限性，但部分患兒可在數(shù)小時內(nèi)發(fā)展為重癥HFMD, 如果進(jìn)展至心肺衰竭階段，死亡率可高達(dá)80.0%[9]。研究[10]表明，年齡小于3歲、四肢顫抖、煩躁、嗜睡、血糖>8.0 mmol/L、CK-MB>40.0 U/L、EV-71病毒感染是重癥HFMD的獨(dú)立危險因素。3歲以下感染的兒童更易進(jìn)展為重癥或死亡病例[11-12]。EV-71是最具病毒破壞力的血清型病毒，重癥HFMD中EV-71陽性率為50.7%～82.3%, 死亡病例中EV-71陽性率為88.5%～95.4%。研究[13]發(fā)現(xiàn)，約50.0%的新生兒可從母體獲得EV-71的中和抗體, 1個月后其含量迅速下降。1～23月齡兒童EV-71抗體陽性率降至0.8%。然而, 2～5歲兒童EV-71抗體每年可增加12.0%, 5歲以上穩(wěn)定在50.0%～70.0%。因此, EV-71所致的病例多為5歲以下的兒童，尤其是0～3歲的兒童[3]。

幾乎所有重癥患兒都伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，特別是EV-71病毒可通過血液、口、咽喉和眼球黏膜侵入體內(nèi)，或通過顱神經(jīng)(面神經(jīng)或舌咽神經(jīng))侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，患兒可能出現(xiàn)嘔吐、嗜睡、四肢無力、步態(tài)紊亂、肌肉抽搐、急性遲緩性癱瘓等癥狀[3, 14-16]。血糖升高是重癥HFMD的另一獨(dú)立因素，而血糖升高可能與腦組織損傷有關(guān)[3, 10]。 此外，神經(jīng)源性肺水腫是導(dǎo)致HFMD患者死亡的重要原因。高血糖是神經(jīng)系統(tǒng)受累后發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫的危險因素[3]。

細(xì)胞因子是病毒感染時機(jī)體免疫應(yīng)答后產(chǎn)生的蛋白分子，可能與HFMD的嚴(yán)重程度有關(guān)[15]。細(xì)胞因子表達(dá)水平的上調(diào)可能與HFMD的臨床表現(xiàn)有關(guān)。細(xì)胞因子TNF-α、IL-1α、IL-1β和IL-6在炎癥和發(fā)熱的調(diào)節(jié)中發(fā)揮作用; IFN-γ、IL-1α、IL-1β、IL-2、IL-6和IL-12在T淋巴細(xì)胞增殖中起重要作用; TNF-α、IL-4、IL-6和IL-13在B淋巴細(xì)胞增殖中起重要作用[17]。炎癥細(xì)胞因子的上調(diào)可能與兒童手足口病的神經(jīng)并發(fā)癥、心肺衰竭和EV-A71感染后死亡率的上升有關(guān)[3, 17]。研究[18]發(fā)現(xiàn)，普通手足口病患者與重癥手足口病患者的細(xì)胞因子譜變化可能與疾病預(yù)后和病毒毒力相關(guān)，從而對臨床治療具有重要意義。

本研究以HFMD患兒為研究對象，對其血清細(xì)胞因子進(jìn)行了研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與普通HFMD組相比，重癥HFMD組血清IL-4、IL-6、IL-8、IL-10和IFN-γ濃度顯著升高。ROC曲線分析發(fā)現(xiàn), IL-6、IL-10和IFN-γ在ROC曲線下的面積均在0.7以上，表明其預(yù)測重癥HFMD具有較好的準(zhǔn)確性。IL-6、IL-10和IFN-γ的臨界值分別為46.010、22.700、81.920 pg/mL, 表明其在鑒別重癥HFMD中具有一定的價值。

綜上所述，在HFMD流行期間，家長和臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視疾病的進(jìn)展，如果已檢測到引起流行的病毒類型為EV-71、患兒年齡低于3歲及出現(xiàn)四肢顫抖、煩躁、嗜睡、血糖和CK-MB升高等癥狀，應(yīng)高度警惕。