乳頭括約肌小切開術聯合氣囊擴張與傳統乳頭括約肌切開術治療膽總管結石的效果比較

賀繼東, 張軍鵬, 董麗娟, 黨學鋒, 王 莉

(1. 陜西省寶雞市人民醫院 消化內科, 陜西 寶雞, 721000;2. 陜西省寶雞市中心醫院 腎病糖尿病科, 陜西 寶雞, 721008)

內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)具有操作快捷、起效快、切口小及不需要麻醉等特點，在老年膽結石患者中也得到了廣泛的應用[1-6]。ERCP包括乳頭括約肌切開術(EST)和氣囊擴張(EPBD), EST是治療膽總管結石的首選，但容易發生出血、穿孔等并發癥，EPBD能減少出血等并發癥的發生，但胰腺炎的發生風險較高[7-11]。本研究比較了乳頭括約肌小切開術(SEST)聯合EPBD與傳統EST治療膽總管結石的效果，為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

選取2015年11月—2018年11月本院收治的膽總管結石患者68例，采用隨機數字表法分為2組，對照組34例，男23例，女11例; 年齡35～65歲，平均(51.23±3.25)歲; 結石直徑1.0～1.5 cm, 平均(1.26±0.31) cm; 結石數量1～4個，平均(2.01±0.62)個。觀察組34例，男22例，女12例; 年齡34～63歲，平均(50.87±3.01)歲; 結石直徑1.0～1.6 cm, 平均(1.28±0.32) cm; 結石數量: 1～4個，平均(1.98±0.57)個。2組患者一般資料比較無顯著差異(P>0.0.5)。納入標準: ① 所有患者均經CT、B超和ERCP確診為膽總管結石; ② 具有發熱、腹部疼痛及黃疸等臨床癥狀及體征; ③ 均滿足ERCP的治療指證; ④ 結石直徑>1 cm。排除標準: ① 合并膽道系統其他惡性疾病者; ② 合并肝腎及凝血功能異常者; ③ 結石直徑超過3 cm及數目超過5個者; ④ 既往有ERCP治療史者; ⑤ 妊娠期及哺乳期婦女。

2組患者均于術前行ERCP, 對膽道病變的位置、膽管寬度及結石的大小、位置等進行觀察。觀察組患者行SEST聯合EPBD術，先行SEST, 乳頭切口刀順著導絲緩慢放入，切開乳頭，切口約5 mm, 取出切口刀順著導絲置入擴張球囊，保證其通過乳頭括約肌及膽管下端，連接壓力注射器，在X線和內鏡的監視下將氣囊中央部位置于乳頭括約肌的位置，根據患者結石的直徑、膽道管的擴張程度逐級擴張乳頭括約肌，最大球囊擴張直徑為15 mm, 維持30～60 s后停止擴張，必要時可再進行1次擴張，然后抽出氣囊造影劑，取出氣囊。用取石網(籃)或取石氣囊鏡下取石，必要時進行機械碎石后取石。對照組行傳統EST取石術，于乳頭11點方向切開，切口大小依據結石的大小通常為8～15 cm, 根據結石的大小通過取石網(籃)或取石氣囊鏡下取石，必要時進行機械碎石后取石，術后留置鼻膽引流管。2組術后均進行常規抗感染和抑酸等藥物治療。

2 結 果

觀察組治療總有效率為94.12%, 對照組治療總有效率為70.59%, 差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者治療總有效率比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

觀察組患者的取石時間短于對照組，一次取石成功率高于對照組，機械碎石率和復發率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 2組復發時間比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表2。

表2 2組患者取石情況比較

與對照組比較, *P<0.05。

術前2組患者血清淀粉酶水平比較無顯著差異(P>0.05), 術后3、24 h觀察組血清淀粉酶水平均顯著低于對照組(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者手術前后血清淀粉酶水平比較 U/L

與對照組比較, *P<0.05。

觀察組患者的并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05), 見表4。

3 討 論

EST和EPBD都是在ERCP的基礎上發展而來的，在治療膽總管結石中各有優勢，EST的療效確切，取石成功率高，但是傳統的EST切口較大，會對乳頭肌造成一定的影響，出血等相關并發癥較多[12]。SEST是在EST的基礎上改進而來，切開乳頭肌的初始部分，切口不足傳統EST的1/3, 避免了括約肌的損傷，降低出血、穿孔等并發癥的發生，同時小切口可減少EPBD球囊的局部刺激，降低胰管內壓，從而降低胰腺炎的發生率[13-14]。EPBD可保護乳頭括約肌的功能，出血的風險較小，在結石直徑小于0.8 cm時可取代EST, 但治療后胰腺炎的發生率升高[15]。

表4 2組患者并發癥發生情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

在結石直徑較大, EST和EPBD不能取出或取出困難時需采用機械碎石，但機械碎石容易引發出血、膽管炎癥等并發癥，在臨床治療中應盡可能少用。本研究結果顯示，與傳統EST治療相比, SEST聯合EPBD手術治療的機械碎石率較低，且操作時間較短，一次取石成功率較高。可能是由于傳統的EST不能充分切開小乳頭或者憩室旁的乳頭膽總管，多次操作還會延長操作時間，造成局部水腫。SEST聯合EPBD通過小切口發揮擴張作用，氣囊擴張偏向膽管側，膽管開口擴張，方便取石，減少機械取石的同時提高了取石成功率，并縮短了取石時間。另外, EPBD在EST術后沿導絲置入擴張球囊，在X線或內鏡監視下完成，技術難度低，耗時較短。而對照組經過多次機械碎石，耗時較長。血清淀粉酶是反映胰腺炎發生的重要指標，血清淀粉酶的水平增高，發生高淀粉酶血癥，則發生胰腺炎的風險增加。本研究中，術后3 h和術后24 h, 觀察組患者的血清淀粉酶水平均顯著低于對照組，說明SEST聯合EPBD對患者的清淀粉酶水平影響較小，胰腺炎的發生率相對較低。