小劑量等比重不同阻滯平面腰麻用于肛腸手術的臨床效果比較

史 浩 , 彭 生

(1. 江蘇省蘇州市吳江區第二人民醫院, 江蘇 蘇州, 215221;2. 上海中醫藥大學附屬第七人民醫院, 上海 ,200137)

肛腸疾病是臨床常見病, 肛周骶神經分布豐富對痛覺敏感，因此完善的麻醉是完成肛腸手術的重要環節[1]。大量研究[2-3]顯示，小劑量等比重腰麻用于肛腸手術操作簡單，效果確切，能取得良好麻醉效果，且能減少術后尿潴留等不良反應。既往研究[4]推薦等比重腰麻布比卡因5 mg用于肛腸手術能得到良好的麻醉效果，但相同劑量布比卡因在不同的推注速度可導致麻醉阻滯平面不同，從而對患者術后的恢復和舒適度產生不同影響。本研究采用0.375% 5 mg布比卡因行等比重腰麻，利用藥物推注速度和方向控制不同麻醉平面，觀察其麻醉效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲本院倫理委員會審批同意，并與患者及家屬簽署知情同意書。選擇擇期行肛腸手術患者120例，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級; 年齡18～65歲; 體質量45～85 kg。其中采用常規腰麻的60例患者為C組，低平面腰麻的60例患者為L組。C組男23例，女37例; 平均年齡(47.8±12.4)歲; 體質量指數(BMI)為(22.3±3.6) kg/m2; ASA Ⅰ、Ⅱ級分別為42、18例; 手術時間(38.2±8.6) min; 補液量(354.4±25.8) mL。L組男27例，女33例; 平均年齡(50.4±11.8)歲; BMI為(23.5±3.2) kg/m2; ASA Ⅰ、Ⅱ級分別為38、22例; 手術時間(36.9±9.8) min; 補液量(362.5±22.5) mL。排除穿刺部位感染、血腫、腫瘤，凝血功能異常、脊柱畸形等患者; 拒絕椎管內麻醉者及椎管內麻醉穿刺失敗者。2組患者年齡、體質量指數、手術時間及補液量差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

所有患者進入手術室常規監護血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)，開放外周靜脈通道，靜滴乳酸鈉林格氏液。C組患者采用手術體位左側臥位，以患者L3～4為穿刺點，碘伏消毒后鋪無菌洞巾，穿刺點局部及皮下以1%利多卡因局麻后以22G腰麻穿刺針采用正中入路行腰麻穿刺，有腦脊液流出為穿刺成功。采用0.75%鹽酸布比卡因5 mg, 用腦脊液稀釋為0.375%, 穿刺針開口向頭端，常規速度推注藥物(1 mL/5 s)。推藥后保持體位不變，測試麻醉起效后開始手術。L組麻醉穿刺過程同C組，穿刺成功后穿刺針開口向尾端，緩慢注入，推藥速度約1 mL/30 s。2組患者圍術期加強監測，若血壓低于90 mmHg或低于術前血壓的30%為低血壓，予以麻黃堿6 mg靜脈推注; 若心率低于50次/min, 靜脈推注阿托品0.3 mg, 如有其它不適進行積極對癥處理。

1.3 觀察指標

觀察并記錄2組患者術前(T0)基礎心率和血壓，麻醉后10 min(T1)、20 min(T2)、30 min(T3)患者心率和血壓情況。并記錄鎮痛持續時間、自主排尿恢復時間、感覺阻滯平面、運動阻滯程度及不良反應情況。鎮痛時間為麻醉起效至術后切口開始疼痛的時間。感覺阻滯平面采用針刺測試; 運動阻滯程度采用改良Bromage分級法[5]評定運動阻滯情況，將運動阻滯程度分為4個等級。0級: 無阻滯，下肢各關節活動良好; 1級: 不能抬腿僅能屈膝曲踝; 2級: 不能屈膝而僅能曲踝; 3 級: 下肢完全不能動。術后患者有尿急且經恥骨區觸診和叩診證實膀胱膨脹，無法自行排尿者判斷為尿潴留。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計分析軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗; 等級資料比較采用秩和檢驗; 計數資料比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義 。

2 結 果

與術前基礎血壓相比, C組患者在麻醉后T1、T2時點血壓有明顯下降(P<0.5); L組患者在麻醉后T1、T2時點血壓波動小于C組，差異有統計學意義(P<0.5), 見表1。

C組患者麻醉平面中位數為T12, 而L組為L5; 與C組比較, L組鎮痛時間較長(P<0.05), 而自主排便時間差異無統計學意義(P>0.05); L組下肢運動功能受到影響情況較少，與C組比較Bromage評分等級差異有統計學意義(P<0.01), 見表2。

C組頭痛、惡心嘔吐、尿潴留分別為1、5、3例; L組分別為2、4、2例。2組患者頭痛、惡心嘔吐、尿潴留等不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

腰麻又稱為蛛網膜下腔麻醉，是將局麻藥注入蛛網膜下腔直接作用于脊髓，具有用藥量小、鎮痛確切、肌松良好的特點，也存在血流動力學影響大、雙下肢麻木、術后頭痛、尿潴留等一系列并發癥。大量研究[6-7]表明，腰麻所致的并發癥與麻醉藥物劑量、穿刺針直徑、阻滯平面、佐劑、推藥方向等都有很大關系。因此，在選用藥物適宜、操作方法得當時，腰麻仍然是下肢及下腹部手術的最簡單、最可靠的區域麻醉技術。

表1 2組患者不同時點HR、SBP、DBP比較

HR: 心率; SBP: 收縮壓; DBP: 舒張壓。與T0比較, #P<0.05; 與C組比較, *P<0.05。

表2 2組患者鎮痛時間、自主排尿時間、Bromage評分等級情況比較

與C組比較, *P<0.05。

等比重腰麻即局部麻醉藥的比重與腦脊液比重相當，使其在推注范圍內均勻擴散并與接觸的神經根結合起效，從而避免了因麻醉藥物因比重原因而聚集于單側起效效果不均勻的問題。同時，等比重腰麻因未加入輔助藥物避免了因此而導致的神經損傷[8-9]。目前認為0.75%和0.50%的布比卡因均與腦脊液等比重，因此本研究中用0.75%布比卡因與腦脊液混合至0.375%亦與腦脊液等比重。

麻醉平面與患者下肢運動功能有直接關系，人體下肢活動由腰、骶脊神經支配，如果腰麻平面阻滯到腰段脊神經，則下肢運動功能障礙，活動受限，延長患者術后臥床時間，增加血栓風險[10]。本研究中采用相同濃度的布比卡因，麻醉平面因注藥速度和方向不同而不同，C組因麻醉平面高至T12水平，術畢約一半患者下肢完全不能抬起; 而L組90%患者下肢活動不受影響，提高了患者術后舒適度。2組麻醉效果均符合要求且順利完成手術。肛腸手術感覺受骶神經支配，L組由于藥物更聚集于骶尾神經區域，鎮痛時間比常規腰麻組更長。而正常排尿功能亦由骶髓低級中樞控制，靠膀胱壁、逼尿肌、括約肌的收縮和擴張來完成排尿[11]，但本研究中2組患者排尿恢復時間和尿潴留無顯著差異，這與以往研究[12]的布比卡因濃度對下肢運動功能和尿潴留的影響有直接關系結果一致。綜上所述，小劑量等比重腰麻且控制較低麻醉平面用于肛腸手術能較好地保持患者下肢運動功能，提供良好鎮痛效果，提高患者舒適度。