全程預見性護理在老年股骨骨折中的應用效果

陳麗芳

(江蘇省蘇北人民醫院 創傷骨科，江蘇 揚州，225001)

老年人群的骨質較為疏松，當受到輕度外力作用時易發生骨折，采用非手術治療的臥床時間長、并發癥多、死亡率高，因此手術是主要的治療手段[1-2]。老年患者多合并心、肺、腎、腦等基礎疾病，術后易發生肺部感染、深靜脈血栓等并發癥，嚴重影響治療效果[3]。全程預見性護理是針對護理全程中某一特定的不良因素，提供風險評估、關鍵環節預見性處理措施制定與落實的護理程序，可幫助護理人員梳理治療思路，達到確保患者安全的護理目標[4-5]。本研究采用全程預見性護理對老年股骨骨折患者進行管理，促進了髖關節功能的良好恢復，降低術后并發癥發生率，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年7月—2019年7月手術治療的老年股骨骨折患者90例。納入標準: ① 患者均經X線或CT確診為股骨骨折; ② 年齡60～80歲，均實施切開復位內固定手術治療; ③ 簽署知情同意書。排除標準: ① 合并顱腦及內臟損傷者、語言認知障礙者; ② 存在病理性骨折; ③ 合并嚴重精神疾病障礙者。將90例患者隨機分為觀察組45例與對照組45例。觀察組男16例，女29例，平均年齡(72.56±4.74)歲; 骨折部位：股骨骨折5例，股骨干骨折3例，股骨粗隆間骨折37例; 致傷原因為交通事故3例，跌倒致傷42例。對照組男15例，女30例，平均年齡(73.33±5.29)歲; 骨折部位：股骨干骨折3例，股骨粗隆間骨折36例，股骨骨折6例; 致傷的原因為交通事故3例，跌倒致傷40例，重物砸傷2例。2組患者年齡、性別、骨折部位、致傷原因比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 干預方法

對照組實施護理常規模式，包括飲食護理、功能指導、健康宣教、圍術期護理等。觀察組患者實施全程預見性護理，內容如下。

1.2.1 建立科室全程預見性護理組織架構: 該架構包括護士長1名(副主任護師)，責任組長2名(主管護師)，專科護士1名(主管護師)，護理骨干3名(護師)，負責查閱收集資料，制定全程預見性護理干預措施，以及培訓、督導、質量控制工作。確定全程預見性護理重點干預時間節點，即入院后、術前、術中、術后、出院、出院1個月。

1.2.2 入院后預見性護理: 全面評估患者受傷類型、受傷程度及生命體征。密切觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺、肢體腫脹、足背動脈搏動，必要時測量腿圍[6]。做好日常生活能力(ADL)、吞咽功能障礙、壓瘡、墜床、疼痛、深靜脈血栓等風險評估，達到有效、安全的前饋控制。耐心聽取患者主訴，做好疼痛管理，減輕患者痛苦。

1.2.3 術前預見性護理: 老年人多合并糖尿病、高血壓及心腦血管等疾病，應積極完善各項檢查。責任護士認真觀察患者合并癥控制情況并協同醫生處理。同時，老年患者思想壓力、經濟壓力較大，常擔心手術預后，應重視患者心理疏導，增強患者戰勝疾病的信心。做好術前準備，針對老年人的生理特點，遵循加速康復理念，手術前1 d不需要整夜禁食，術前6 h禁食雞蛋、肉類等固體食物，術前2 h可進食含糖的清亮液體(碳水化合物)[7]。

1.2.4 術中預見性護理: 加強與管床醫生溝通，盡量做到手術操作規程細化及規范化，與手術室護士長協調，對手術室護士進行操作培訓，使其更好地與手術醫生配合。手術過程嚴格止血，術中操作時避免靜脈血管牽拉時間較長，防止血管內膜損傷，保證血容量充足。與麻醉科協調，確保術中疼痛規范化管理。

1.2.5 術后預見性護理: ① 隱形失血預見性護理。隱形失血是老年股骨患者圍術期的重要安全隱患，主要發生在術后3 d[8], 術后要密切觀察患者意識、生命體征、尿量、皮膚黏膜、血紅蛋白、紅細胞壓積等變化，注意術區敷料滲血情況，觀察切口引流管量、顏色、形狀，每小時擠壓引流管，每班護理人員負責記錄，發現異常及時匯報醫生，及時補充血容量，輸液、輸血以防止出血性休克發生。② 疼痛預見性護理。遵循超前、多模式鎮痛理念，使用數字評分法(NRS)進行疼痛評估，根據老年人疼痛特點，與醫療組和麻醉科協作制定個性化鎮痛方案，按階梯用藥，疼痛評分≤3分(輕度疼痛)采用心理支持聯合非藥物療法及非甾類抗炎藥(NSIADs); 疼痛評分4～6分(中度疼痛)采用心理支持聯合非藥物療法和NSIADs和弱阿片類藥物; 疼痛評分≥7分采用心理支持聯合非藥物療法和NSIADs和強阿片類藥物和輔助藥物。術后實施自控的阻滯鎮痛方式(PCA), 同時聯合中醫耳穴磁珠貼壓止痛技術。非藥物療法包括疼痛知識宣教、心理疏導、分散注意力(深呼吸、音樂療法)、舒適體位、術后冰敷患肢48 h[9]、理療等方法，提高老年患者疼痛成效。③ 深靜脈血栓預見性護理。使用Caprini血栓評估表，篩查出血栓中高危人群，通知醫療組進行雙下肢血管彩超及D-二聚體檢查，實施3大預防管理: 基本預防、物理預防、藥物預防。告知患者低脂、低鹽飲食，控制血糖，多飲水(>2 000 mL), 術后第1天開始功能鍛煉，指導患者做踝泵運動及股四頭肌靜力收縮運動, 10個為1組，每次3～4組，每天3～4次，促進下肢血液循環。在雙下肢血管彩超排除血栓情況下，進行下肢肢體氣壓治療, 2次/d, 30 min/次[10]。遵醫囑使用抗凝治療，術后第1天開始使用低分子肝素鈉針40 mg皮下注射。制定圖文并茂的預防深靜脈血栓的小處方，強化健康教育，提高患者的依從性。④ 肺部感染預見性護理。觀察患者呼吸頻率、節律、深淺度，制作預防誤吸宣教處方，根據吞咽功能障礙評定，進行飲食宣教，少量、多次喂食，進食水果用湯匙刮成糊狀，若飲水嗆咳改為米湯、藕粉等糊狀流汁[11], 杜絕因誤吸導致的肺部感染。鼓勵患者吹氣球鍛煉肺功能, 15～20 min/次, 3～4次/d。本研究還采用機械輔助叩背排痰機代替人工拍背, 30 min/次, 2次/d, 取得良好效果，減少肺部感染發生。⑤ 體位預見性護理。術后安置患肢抬高20～30 °, 促進血液回流，減輕肢體腫脹，防止深靜脈血栓發生。同時保持足尖向上并外展 15 °, 側臥時雙腿間夾軟枕，防止髖內翻畸形[12]。

1.2.6 出院預見性護理: 強調出院后實施預見性自我護理的重要性，包括患者基礎疾病如高血壓、糖尿病的自我管理，指導患者功能鍛煉，如膝關節伸屈練習，根據骨折的情況控制屈膝的角度，不應超過 90 °。3～4周內根據患者恢復情況，可在家屬的協助下利用助行器站立，逐漸訓練行走。講解出院帶藥、抗凝藥使用及注意事項，告知患者隨診時間。

1.2.7 出院1個月預見性護理: 出院1周內進行電話隨訪, 1個月內由責任護士進行家庭訪視，評估患者預見性自我護理措施的落實情況，并做出針對性指導及收集本研究相關資料。

1.3 觀察指標

① 根據《人工關節外科學》對髖關節功能進行評定(Harris 評分法)，評價2組患者出院后3個月的髖關節功能情況，包含疼痛、髖關節功能、畸形3個維度，分為優、良、可、差 4個級別。優: 患者髖關節術后評分為90～100分; 良: 患者髖關節功能評分為 80～<90分; 可: 患者髖關節功能評分為70～<80分; 差: 患者髖關節功能評分<70 分。② 疼痛評分: 采用數字評分法(NRS)對2組患者術后 8 h、1 d、3 d疼痛進行評價, NRS評分越低說明術后疼痛越輕。③ 比較2組患者并發癥發生率，包括肺部感染、隱形失血、下肢深靜脈血栓。④ 比較2組患者護理滿意度，分為非常滿意、滿意、不滿意。

1.4 統計學方法

2 結 果

觀察組髖關節功能顯著優于對照組(P<0.05)。觀察組髖關節功能評價為優者39例(86.67%), 良6例(13.33%); 對照組分別為優30例(66.67%), 良15例(33.33%)。觀察組髖關節功能顯著優于對照組(P<0.05)。觀察組術后8 h、1 d、3 d疼痛評分顯著低于對照組(P<0.01), 見表1。觀察組患者術后并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05), 見表2。觀察組中非常滿意27例，滿意15例，不滿意3例，總滿意度93.33%；對照組中非常滿意18例，滿意17例，不滿意10例，總滿意度77.78%, 觀察組護理滿意度顯著高于對照組(P<0.05)。

表1 2組患者術后8 h、1 d、3 d疼痛評分比較 分

與對照組比較, **P<0.01。

表2 2組患者術后并發癥發生情況比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

手術是治療股骨骨折的首選方案，若圍術期未進行規范化管理，會影響患者股骨功能及預后效果[13]。劇烈疼痛能夠導致高血壓和高血糖，也可影響肺部通氣，影響患者主動咳嗽、排痰，常易導致肺部感染并發癥的發生。預見性護理是在責任制整體護理的理念下，改被動執行為主動作為，要求護士能夠積極主動地評估患者現存的、潛在的護理問題，遵循“預防為主”的原則，提前制定切實、有效的護理干預措施，提供個體化的護理方案，規避風險，減少患者并發癥發生，保障患者生命安全[14]。

本研究將全程預見性護理應用到老年股骨骨折患者護理中，基于患者住院期間的各個關鍵時間點，建立入院至出院后的護理服務鏈，強調前饋控制理念，進行風險評估，制定和落實預見性護理措施，對護士有指引與規范作用，能保證護理全程無縫隙對接。研究[15-17]認為術后48 h內的疼痛管理尤為重要，本研究在術后預見性護理中，協同麻醉科與醫療組，并根據老年人疼痛特點制定個性化的中西醫結合疼痛管理方案。觀察組術后8 h、1 d、3 d疼痛程度顯著低于對照組(P<0.01), 觀察組髖關節功能顯著優于對照組(P<0.05), 說明患者疼痛得到有效管理，髖關節功能恢復良好。

股骨骨折極易形成下肢深靜脈血栓(DVT)。本研究采用聯合醫療、Caprini評估表、篩查及分級防控等預見性護理措施，有效杜絕了DVT的發生。肺部感染是老年股骨骨折患者圍術期死亡的重要因素。本研究加強呼吸道預見性干預，采用吹氣球訓練、霧化吸入等方式，并配合使用機械輔助排痰機叩背排痰[18-20], 改變了傳統人工叩背排痰模式，通過機器機械振動將能量傳導至肺部，將聚積在氣管的痰液或黏液栓子松動并刺激咳嗽，將痰液排出。結果顯示，患者舒適度提高，術后肺部感染發生率降低。本研究中，觀察組患者術后并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)。護理工作滿意度始終是衡量護理工作質量的重要標準，本研究觀察組患者護理滿意度顯著高于對照組(P<0.05), 說明全程預見性護理能保障患者安全，患者非常認可。

綜上所述，基于老年股骨骨折患者住院期間及出院后各個關鍵時間點的全程預見性護理是一種精細化、標準化的護理工作模式，能夠有效促進患者術后髖關節功能恢復，減輕疼痛，減少下肢深靜脈血栓、肺部感染等并發癥的發生，促進患者康復，提高護理服務滿意度。