特發(fā)性膜性腎病患者的病理特點(diǎn)和預(yù)后分析

雒 華, 白若玥, 安 智

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科, 陜西 延安, 716000)

目前，特發(fā)性膜性腎病(IMN)占成人腎病綜合征的25%～40%[1]。大量臨床研究[2-6]認(rèn)為IMN的發(fā)生主要是由于自身免疫導(dǎo)致足細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積的結(jié)果，隨疾病的進(jìn)展出現(xiàn)不同程度的變化，約30%的患者特別是年輕患者在發(fā)病后2年內(nèi)病情可自然緩解，但也有約30%的患者存在反復(fù)復(fù)發(fā)的現(xiàn)象[7-8]。臨床研究[9-10]指出，分析不同年齡IMN患者的病理特點(diǎn)及預(yù)后影響因素，評(píng)估高危因素并采取針對(duì)性的預(yù)防性治療，可減少低危患者應(yīng)用過量免疫抑制劑而引起的不良反應(yīng)。本研究探討了IMN患者的病理特點(diǎn)和預(yù)后情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年1月—2018年1月在本院接受腎穿刺活檢確診膜性腎病(MN)，并經(jīng)檢查確診為IMN的125例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 光鏡下腎小球數(shù)不少于10個(gè); ② 隨訪時(shí)間≥6個(gè)月; ③ 腎活檢時(shí)腎功能CKD3期及以上[11]。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 通過了解病史和進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)篩查后，發(fā)現(xiàn)存在感染者、有自身免疫性疾病者、腫瘤患者以及由藥源性因素引發(fā)的IMN; ② 腎臟穿刺活檢時(shí)年齡小于18歲者[12-13]。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集: 腎臟組織病理檢查前，收集患者的臨床資料及相關(guān)指標(biāo)結(jié)果，包括年齡、體質(zhì)量、性別、身高、血壓、血肌酐、自身抗體、血白蛋白、補(bǔ)體、血纖維蛋白原、甘油三酯、免疫球蛋白、血膽固醇、D- 二聚體、腎小球?yàn)V過率[由簡(jiǎn)化腎臟病膳食改良試驗(yàn)(MDRD)公式估算得到]。

1.2.2 治療方案: 采用糖皮質(zhì)激素治療的患者共62例，其中單純性糖皮質(zhì)激素治療的起始劑量為0.9 mg/(kg·d), 聯(lián)合應(yīng)用嗎替麥考酚酯的起始劑量為1.8 g/d, 聯(lián)合應(yīng)用環(huán)孢素A的劑量為4.0 mg/(kg·d)。采用非特異性治療的63例患者中，治療方案包括降血脂、降血壓或利尿與抗凝等，可采用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)，也可采用血管緊張素受體阻滯劑類藥物。

1.2.3 病理檢查: 所有患者的腎組織標(biāo)本均經(jīng)光鏡(上海鏡程儀器有限公司)、免疫熒光(上海鏡程儀器有限公司)和電鏡檢查(上海鏡程儀器有限公司)，將檢查結(jié)果根據(jù)病理改變情況分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，如同時(shí)出現(xiàn)2個(gè)分期，則以最高分期作為最終分期。在對(duì)患者病理組織進(jìn)行光鏡檢查時(shí)，需保證所測(cè)腎小球≥10個(gè)。

1.3 觀察指標(biāo)

分析患者入院檢查時(shí)的臨床資料、病理分期、腎病病理特點(diǎn)以及相關(guān)檢查指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)患者的預(yù)后情況，包括完全緩解(24 h尿蛋白<500 mg)、部分緩解(24 h尿蛋白>2 g)、腎臟死亡(血肌酐≥451 μmol/L)、患者死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 入院檢查時(shí)的臨床資料與腎病病理特點(diǎn)比較

本組患者中，男80例，女45例，男性占比更高; 病理分期Ⅰ期的患者年齡、性別、血肌酐、腎小球?yàn)V過率、24 h尿蛋白指標(biāo)與Ⅱ期患者、Ⅲ期和Ⅳ期患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 腎小管間質(zhì)慢性病變患者的年齡、性別、血肌酐、腎小球?yàn)V過率、24 h尿蛋白指標(biāo)與腎小管間質(zhì)正常的患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 腎血管有病變的患者年齡、性別、血肌酐、腎小球?yàn)V過率、24 h尿蛋白指標(biāo)與腎血管正常的患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 有腎小球硬化的患者年齡、性別、血肌酐、腎小球?yàn)V過率、24 h尿蛋白指標(biāo)與無(wú)腎小球硬化的患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者入院檢查時(shí)的臨床資料與腎病病理特點(diǎn)比較

與同一分組指標(biāo)中的其他情況比較, *P<0.05。

2.2 預(yù)后情況比較

采用糖皮質(zhì)激素治療的患者的預(yù)后情況與采用非特異性治療的患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

表2 不同治療方案的預(yù)后情況比較[n(%)]

3 討 論

臨床研究[14]認(rèn)為，IMN可能有一個(gè)可變的病程，一些患者會(huì)自發(fā)性緩解，另一些患者會(huì)緩慢進(jìn)展為腎衰竭。盡管許多臨床指標(biāo)和組織學(xué)標(biāo)志物與腎衰竭進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但許多情況下仍不可能預(yù)判IMN患者的長(zhǎng)期結(jié)局。時(shí)間依賴性預(yù)測(cè)因子往往更可靠，然而這意味著醫(yī)生在做出治療決定前需等待數(shù)月甚至數(shù)年[15]。如何治療必須通過對(duì)患者的仔細(xì)評(píng)估結(jié)果來(lái)決定，不僅考慮腎進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，還應(yīng)考慮可能的腎外并發(fā)癥，多項(xiàng)研究建議針對(duì)完全腎病綜合征或血清肌酐水平升高的患者進(jìn)行特定治療，而無(wú)癥狀性腎下蛋白尿患者則不需要特殊治療。

本研究結(jié)果顯示, 125例患者中，男80例，女45例，男性占比更高; 病理分期Ⅰ期的患者年齡、性別、血肌酐、腎小球?yàn)V過率、24 h尿蛋白指標(biāo)與Ⅱ期患者、Ⅲ期和Ⅳ期患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 腎小管間質(zhì)慢性病變患者的年齡、性別、血肌酐、腎小球?yàn)V過率、24 h尿蛋白指標(biāo)與腎小管間質(zhì)正常的患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 腎血管有病變的患者年齡、性別、血肌酐、腎小球?yàn)V過率、24 h尿蛋白指標(biāo)與腎血管正常的患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 有腎小球硬化的患者年齡、性別、血肌酐、腎小球?yàn)V過率、24 h尿蛋白指標(biāo)與無(wú)腎小球硬化的患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。采用糖皮質(zhì)激素治療患者的預(yù)后情況與采用非特異性治療的患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，IMN患者采用糖皮質(zhì)激素治療或非特異性治療的預(yù)后情況無(wú)顯著差異，病理分期、有無(wú)腎小球硬化、有無(wú)腎小管間質(zhì)慢性病變、有無(wú)腎血管病變是IMN患者血肌酐、腎小球?yàn)V過率、24 h尿蛋白水平的影響因素。