經導管主動脈瓣置換術治療二葉式主動脈瓣重度狹窄的短期療效及安全性評價

紀 軍, 何勝虎, 徐 冰, 陳 述, 廖清池, 張 勤, 張建秋

(江蘇省蘇北人民醫院 心內科, 江蘇 揚州, 225001)

流行病學調查[1]顯示, 65歲以上人群主動脈瓣狹窄的患病率為3%～7%, 患者出現典型臨床癥狀后，如未接受換瓣治療，平均生存期將不足3年，病死率很高，猝死風險極大。在體外循環下行人工主動脈瓣置換術(SAVR)是目前治療主動脈瓣狹窄病變的經典方法，但其創傷較大，一些高齡、合并呼吸系統或其他系統嚴重疾病、無法耐受開胸手術或存在手術禁忌證的患者只能放棄外科治療或繼續內科保守治療，但目前無證據顯示內科保守藥物治療能改善患者的臨床癥狀[2]。現有研究[3]表明，經導管主動脈瓣置換術(TAVR)相較藥物治療更能改善生存率。目前關于TAVR的研究大多集中于三葉式主動脈瓣狹窄患者，針對二葉式主動脈瓣狹窄的研究則較少，而中國TAVR人群二葉式主動脈瓣占比高達38.3%[4], 遠高于西方的2.0%～10.0%[5-6]。本研究評估了TAVR在二葉式主動脈瓣重度狹窄患者中應用的安全性及有效性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年4月—2019年4月本院診斷為二葉式主動脈瓣重度狹窄患者8例，采用杭州啟明公司的Venus-A自膨脹式人工主動脈瓣膜行TAVR術。入選標準: ① 老年重度主動脈瓣鈣化性狹窄，經胸超聲心動圖檢查提示跨主動脈瓣血流速度≥4.0 m/s, 或平均跨主動脈瓣壓力差≥40 mmHg, 或主動脈瓣口面積指數<0.5 cm2/m2, 或主動脈瓣口面積<0.8 cm2; ② 二葉式主動脈瓣狹窄患者(帶嵴或非帶嵴)[7], 均在術前通過多排螺旋CT檢查確定; ③ 有主動脈瓣狹窄相關臨床癥狀，紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅱ級以上; ④ 瓣環直徑20～29 mm, 外周血管直徑≥6 mm, 左右冠狀動脈開口距離瓣環高度≥10 mm; ⑤ 有外科手術高危因素或禁忌證; ⑥ 預計壽命超過1年。排除標準: ① 左心室流出道梗阻; ② 左心室內血栓; ③ 左心室射血分數<20%; ④ 嚴重右心室功能不全; ⑤ 1個月以內的心肌梗死。所有患者經心內科、心外科等多科聯合會診考慮存在SAVR手術禁忌證，或SAVR手術危險性過高，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

所有患者在雜交手術室內全麻下完成手術，均經股動脈途徑。常規消毒鋪巾，先經右側頸內靜脈置入漂浮臨時起搏電極至右室心尖部，測試后備用。送入食道超聲探頭至心臟水平。先穿刺備用入路(左/右)側股動脈，置入6F動脈鞘。選擇6FJR4.0造影導管在導絲引導下送至對側主入路髂動脈處，在造影指引下穿刺股動脈，預置2把Proglide動脈縫合器，置入8F動脈鞘管。在Lunderquist超硬鋼絲支撐下交換18～22F股動脈鞘，經靜脈推注普通肝素(100 U/kg), 維持活化凝血時間(ACT)在250～350 s, 隔半小時監測1次。經備用入路側股動脈鞘管送入6F豬尾導管至無冠竇內，并行主動脈造影。通過主入路側股動脈鞘管在6FFAL1或者AL2造影導管指引下將直頭導絲跨瓣送至左心室內，送入6F豬尾導管，測量跨瓣主動脈壓力階差。將預塑性的Lunderquist導絲經豬尾導管送至左心室心尖部，沿該鋼絲送入Numed球囊至狹窄的主動脈瓣處，在180 次/min頻率下起搏右心室，收縮壓下降至60 mmHg以下時，快速預擴張主動脈瓣口1～2次，根據球囊膨脹情況及術前CT血管造影(CTA)結果選擇合適的人工瓣膜，原則上選擇偏小1～2號瓣膜，將在體外預裝置好的Venus-A(杭州啟明醫療器械有限公司)主動脈瓣膜支架系統沿Lunderquist導絲送至主動脈瓣環處，調整數字減影血管造影(DSA)投照角度，使3個竇下方在同一平面，保持豬尾導管在無冠竇最低點，并以豬尾導管最低點作為瓣環的參考線，調整瓣膜深度0～2 mm。以140～180 次/min頻率起搏右心室，緩慢釋放人工主動脈瓣膜。根據術中情況，必要時行球囊后擴張或者植入第2個瓣膜。術后即刻通過豬尾導管及食道超聲，評估跨瓣壓差及人工瓣膜膨脹情況、位置及啟閉功能，是否有瓣周漏，冠狀動脈開口遮擋情況等。術畢用預置的2把Proglide封堵器閉合股動脈穿刺點，局部包扎固定后至心血管內科監護病房(CCU)觀察，保留臨時起搏電極至術后72 h。術后給予患者雙聯抗血小板治療。

1.3 觀察指標

① 即刻手術成功率。② 即刻跨瓣壓差、瓣周漏及瓣膜啟閉情況。③ 住院期間及TAVR術后3個月隨訪期間發生的不良事件，包括死亡、血管并發癥(穿刺部位夾層、嚴重血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤等)、出血事件、急性心肌梗死、急性腦血管事件(腦卒中、短暫性腦缺血發作)、術后殘留主動脈瓣狹窄(超聲心動圖檢查平均主動脈瓣壓差超過20 mmHg, 同時最大流速超過3 m/s)、嚴重傳導阻滯(需植入永久起搏器)等，以及隨訪期間左室射血分數及左室舒張末期內徑等。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 基本資料

8例二葉式主動脈瓣重度狹窄患者中，男5例，女3例，平均年齡(77.4±8.2)歲，均合并不同程度心力衰竭(NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級)，平均美國胸外醫師協會(STS)評分為(8.9±5.2) %, 平均歐洲心臟手術風險回歸評分為(28.3±22.5) %。超聲心動圖檢查示，術前平均跨主動脈瓣壓差為(59.8±19.2) mmHg, 左心室射血分數為(44.5±17.4) %。3例合并輕度主動脈瓣反流, 5例合并輕度肺動脈高壓, 1例合并中度肺動脈高壓, 1例有永久起搏器植入術史。8例患者TAVR術中情況如下: 全麻8例; 股動脈入路8例; 選擇19F鞘管者5例, 20F鞘管者3例; 球囊預擴張8例; 瓣膜尺寸23 mm 2例, 26 mm 5例, 29 mm 1例; 球囊后擴張2例; 瓣中瓣1例。

2.2 圍術期超聲檢查結果和并發癥發生情況

術后即刻、術后3個月時，患者的超聲心動圖檢查平均跨主動脈瓣壓差均較術前顯著降低(P<0.05), 左心室射血分數均較術前顯著提高(P<0.05), 見表1。所有患者術中無急性冠脈堵塞情況發生。術后即刻, 1例微量瓣周漏, 1例輕度瓣周漏, 1例腦卒中, 1例植入永久起搏器。術后隨訪3個月，無死亡病例, 1例微量瓣周漏, 1例腦卒中, 1例輕度消化道出血并輸血，無嚴重血管并發癥。

表1 患者圍術期超聲檢查結果比較

與術前比較, *P<0.05。

3 討 論

TAVR目前已經成為外科手術高危或者不能耐受外科手術的重度主動脈瓣狹窄(AS)患者的主要治療手段，其應用于三葉式主動脈瓣狹窄的安全性及有效性已得到多項臨床研究[8-10]的驗證，且TAVR的適應證已逐漸擴展至可用于外科手術中低危患者。但二葉式主動脈瓣患者的主動脈根部形態特點與三葉式主動脈瓣狹窄存在差異，患者往往合并升主動脈擴張、主動脈夾層、主動脈瘤等疾病，且二葉式主動脈瓣患者的瓣葉呈冗長狀或團狀，瓣環呈橢圓形或三角形，會影響植入瓣膜的位置以及瓣周的密封性。另外，二葉式主動脈瓣患者的瓣葉鈣化分布也呈不對稱狀，會影響瓣膜的膨脹以及植入后的血流動力學。一項研究[11]比較了400例患者的影像學特點，二葉式主動脈瓣環面積、瓦氏竇及升主動脈內徑均顯著大于正常三葉式主動脈瓣，二葉式主動脈瓣的偏心鈣化更嚴重。正是由于這些原因，這類患者的TAVR手術成功率相對三葉瓣低，瓣周漏、中重度主動脈瓣反流、瓣中瓣植入、轉外科手術等不良事件的發生率較高。因此，二葉式主動脈瓣狹窄也一度被作為TAVR手術的相對禁忌證。

隨著TAVR技術的不斷發展，臨床對其在二葉式主動脈瓣狹窄患者人群中的應用也進行了很多觀察性研究。一項2017年的研究[12]顯示，在早期接受第1代TAVR瓣膜治療的二葉式主動脈瓣狹窄患者中, 1年全因死亡率約為13.7%, 與三葉式主動脈瓣患者比較，病死率無顯著差異。2018年另一項小樣本臨床試驗[13]結果顯示，二葉式主動脈瓣狹窄患者與三葉式主動脈瓣狹窄患者TAVR術后1年主動脈瓣跨瓣峰值流速分別為2.3 m/s與2.2 m/s, 術后2年峰值流速分別為2.3 m/s與2.1 m/s, 結果顯示兩者無顯著差異(P>0.05)。德國的一項前瞻性注冊研究[14]比較了TAVR在二葉式主動脈瓣狹窄及三葉式主動脈瓣狹窄患者中的有效性，結果顯示, 2組手術成功率均較高，但二葉式主動脈瓣狹窄組瓣周漏的發生率比三葉式主動脈瓣狹窄組顯著更高(P<0.05), 而需要永久性起搏器植入的情況在三葉式主動脈瓣狹窄組顯著更多見(P<0.05), 但在30 d及1年全因死亡率上2組則無顯著差異。這些研究結果均證實，在外科手術中高危的二葉式主動脈瓣狹窄患者人群中, TAVR是安全有效的。

中國接受TAVR的人群中二葉式主動脈瓣比例明顯高于西方國家。由于種族原因，中國二葉式主動脈瓣患者出現主動脈瓣狹窄的年齡較小，發生心臟事件的年齡比三葉式主動脈瓣患者要早10～20年。同時，中國目前仍然以不可回收的第1代自膨脹式人工瓣膜為主，不能重新定位和回收，而歐美國家已經普遍使用可回收的第2代人工瓣膜，所以中國的TAVR手術無論是手術難度還是復雜程度均高于歐美國家，這就需要臨床醫師積累更多的相關經驗。選擇合適的瓣膜是確保手術成功及減少瓣膜反流等并發癥的關鍵。目前的自膨脹式人工瓣膜尺寸選擇根據是術前CTA及超聲心動圖等評估的主動脈瓣環大小，但由于二葉式主動脈瓣的解剖特點，基于瓣環的瓣膜尺寸選擇具有局限性。本研究所有患者術中均使用球囊預擴張，并根據球囊擴張時“腰征”情況，選擇略小1號或2號的瓣膜，并且瓣膜釋放時均采用瓣環下0～4 mm的高位釋放。

本研究納入對象均為二葉式主動脈瓣狹窄患者，平均STS評分(8.9±5.2) %, 平均平均歐洲心臟手術風險回歸評分為(28.3±22.5) %, 均為心功能Ⅲ級或以上，且外科換瓣手術高危或禁忌的嚴重病例。所有患者術中即刻均成功進行瓣膜植入, 1例術中行瓣中瓣。隨訪3個月，無死亡病例，無中度以上瓣周漏及主動脈瓣反流情況出現。1例發生不可逆的Ⅲ度房室傳導阻滯，術后1周行永久起搏器植入。1例術后1個月時發生急性腦栓塞，行動脈溶栓術。1例術后2個月發生消化道出血，給予輸血并改為單藥抗血小板治療后好轉出院。本研究結果與相關研究[15]結果相似。

綜上所述，在目前使用第1代自膨脹式人工瓣膜的情況下，采用合理的策略，選擇合適的瓣膜，對外科高危二葉式主動脈瓣狹窄患者行TAVR術是安全有效的。但本研究為單中心研究，樣本量小，仍需進一步擴大研究病例數開展深入研究。