內側或外側經皮微創鋼板內固定在A型閉合性脛骨遠端骨折中的應用價值

楊勇勝

(江西省景德鎮市第二人民醫院, 江西 景德鎮, 333000)

脛骨骨折是比較常見的骨折類型，約占四肢骨折的3.77%, 占全身骨折的9.45%[1]。由于脛骨解剖位置的特殊性，外力高能量沖擊如交通意外、高處墜落、摔倒等容易造成應力集中，導致血運破壞和軟組織損傷，若處理不當，不僅骨折愈合困難，而且易發生感染、畸形愈合等并發癥。A型閉合性脛骨遠端骨折是脛骨骨折的常見類型，根據脛骨干骺端的粉碎程度可分為A1、A2和A33個亞型。經皮微創鋼板內固定術(MIPPO)是目前治療此類骨折的主要術式，為骨折愈合提供生物學環境，臨床應用廣泛[2]，但受軟組織條件較差和血運破壞等影響，患者術后并發癥仍難以避免，引起臨床思考最佳鋼板放置的位置(脛骨內側或外側)[3], 但目前并未形成統一定論，相關研究報道也較少。本研究對88例A型閉合性脛骨遠端骨折開展前瞻性隨機分組對照試驗，探討內側和外側MIPPO的短期手術療效，為臨床術式選擇提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院2016年2月—2019年6月收治的88例A型閉合性脛骨遠端骨折患者，納入標準: 經X線、CT等影像學檢查，并參考AO分型標準確診為A型閉合性脛骨遠端骨折，未見其他骨折部位; 患者年齡18～65歲，精神意識正常，配合研究并愿意接受隨訪，簽署研究知情同意書。排除標準: 病理性骨折、代謝性或內分泌性骨病、嚴重外傷或骨質疏松; 合并肝、腎功能不全，免疫系統缺陷，嚴重心腦血管疾病，糖尿病足或惡性腫瘤者; 哺乳期妊娠期婦女; 入院前接受過相關治療者。采用簡單隨機分組法分為內側固定組和外側固定組，各44例。內側固定組男29例，女15例; 年齡21～63歲，平均(41.25±10.34)歲; AO分型: A1型(單純型)20例, A2型(粉碎型)13例, A3型(嚴重粉碎型)11例; 骨折發生原因: 交通意外傷17例，運動意外傷14例，砸傷8例，墜落傷5例; 骨折發生至接受手術時間2～11 d, 平均(3.59±1.02) d; 合并腓骨骨折19例。外側固定組男31例，女13例; 年齡21～63歲，平均年齡(39.25±10.34)歲; AO分型: A1型19例, A2型15例, A3型(嚴重粉碎型)10例; 骨折發生至接受手術時間1～12 d, 平均(3.61±1.03) d; 合并腓骨骨折17例。2組脛骨遠端骨折患者上述資料分布均衡，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得醫院倫理學委員會批準。

1.2 方法

所有患者入院后均接受抗炎消腫等對癥治療，待骨折處皮膚出現褶皺后行MIPPO技術聯合LCP內固定術治療，手術均由本院骨傷科具有3年以上經驗的外科醫師操作，圍術期護理均相同。術前常規持續硬膜外麻醉，取仰臥位，合并腓骨骨折者先行復位和腓骨遠端解剖鋼板內固定處理，恢復患肢長度。

內側固定組：自內踝尖下0.5 cm處行長度約3 cm的弧形切口，骨膜剝離器沿脛骨方向推開軟組織，在骨膜和皮下組織間建立軟組織隧道，選擇合適型號的鋼板沿隧道插入，鋼板遠端位于內踝尖近端約1 cm處，由遠端至近端置入螺釘。在C型臂X線機透視下對骨折端進行手法復位，復位完畢后，將鋼板剩余各孔進行體表定位，采用鎖定螺釘固定遠近端釘孔，固定完畢后透視下觀察骨折端對位、螺釘長度等是否滿意，內固定后常規沖洗縫合切口，放置引流管。

外側固定組：于踝關節面脛骨嵴外側旁約1 cm處做長度4～5 cm縱向切口，分離軟組織，鈍性分離脛骨前肌外側緣至骨面，向外側緣緊貼骨面進行剝離，建立軟組織隧道，由遠端至近端插入合適型號鋼板，近端顯露釘孔，在C型臂X線機透視下對鋼板剩余孔釘行螺釘固定，然后沖洗縫合切口，術后處理同內側固定組。2組患者術后均抬高患肢，術后使用抗生素預防感染并止痛消腫治療，在醫師指導下接受循序漸進的康復鍛煉治療，術后均通過門診復查形式隨訪至少6個月。

1.3 觀察指標

統計2組患者手術時間、手術出血量、術后1 d視覺模擬評分法(VAS)評分、骨折愈合時間等，其中VAS評分為患者自評，總分0～10分，根據主觀疼痛感受進行賦值評分，評分越高表示疼痛越明顯，反之愈輕。骨折愈合標準: ① 患肢可完全負重，無局部疼痛; ② X線檢查提示有連續骨痂線通過骨折斷端，同時滿足①、② 表示骨折愈合。術后末次隨訪行踝-后足功能AOFAS評分, AOFAS評分總分100分, 75分為合格，得分越高表示踝-后足功能恢復越好。2組術后隨訪期間記錄手術并發癥情況。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組臨床手術指標比較

內側固定組手術時間、手術出血量和骨折愈合時間均優于外側固定組，差異有統計學意義(P<0.05), 2組術后1 d VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

2.2 2組術后隨訪并發癥及末次隨訪AOFAS評分比較

2組術后均成功隨訪≥6個月，內側固定組隨訪6～10個月，平均8.35個月。外側固定組隨訪6～9個月，平均8.29個月。術后并發癥有切口感染、鋼板彎曲、延遲愈合和踝關節疼痛，均無鋼板斷裂和畸形愈合發生。切口感染者經3～4次換藥和抗感染治療后愈合。鋼板彎曲和骨折延遲愈合者囑咐患肢不負重，石膏固定后逐漸愈合。踝關節疼痛者摘除鋼板后疼痛緩解。2組切口感染、鋼板彎曲、延遲愈合、踝關節疼痛及總并發癥發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 末次隨訪AOFAS評分比較差異亦無統計學意義(P>0.05), 見表2。

表1 2組患者臨床手術指標比較

VAS: 視覺模擬評分法。與外側固定組比較, *P<0.05。

表2 2組患者隨訪并發癥和AOFAS評分比較

3 討 論

MIPPO是目前治療脛骨遠端骨折的有效術式，優點在于可避免暴露骨折部位，保留骨折部位血運，促進骨折愈合，同時減少并發癥[4]。董磊等[5-6]報道, MIPPO技術能最大程度保護軟組織和骨皮質，促進骨折愈合。臨床經驗表明，內側或外側MIPPO均具有顯著療效，患者術后骨折愈合率高，足部疼痛和前后足活動功能均有明顯改善，但不同固定方法MIPPO的手術效果比較尚需大量研究論證。朱興建等[7]報道指出, LCP應用MIPPO技術治療脛骨遠端骨折，與內側入路比較，外側入路術并發癥率更低，手術時間、出血量和畸形愈合率也明顯減少。但石偉哲等[8]報道顯示，內側或外側MIPPO治療A型閉合性脛骨遠端骨折的短期療效并無顯著差異。

本研究顯示, 2組患者術后1 d VAS評分比較無顯著差異，但內側固定組在手術時間、手術出血量和骨折愈合時間方面更具優勢(P<0.05), 與文獻報道[10]相似，說明內側固定能顯著縮短MIPPO手術時間和骨折愈合時間，減少手術出血量。分析原因認為，脛骨遠端鋼板外側固定雖然能改善軟組織覆蓋條件，減少軟組織并發癥發生，但此固定方法對軟組織的剝離程度較嚴重，而且術中需要嚴格保護腓深神經和脛骨前動脈，造成手術時間延長和出血量增多，增加患者手術生理痛苦[11]。相比而言，脛骨內側放置鋼板操作更加簡單，縮短了手術時間，減少出血量，緩解患者手術不適感，而且脛骨內側固定更符合“生物學固定”原則，鋼板與肌群張力相互平衡，營造理想的生物力學生理環境。有研究[12-13]指出，置入脛骨外側的鋼板易受外側、后側的肌肉牽拉作用，骨折部向內側成角，造成愈合延遲和踝關節疼痛，嚴重時發生鋼板斷裂和畸形愈合。此外，相對外側固定，內側固定對局部血運的破壞較小，鋼板置于脛骨內側能有效保護外側骨膜血管系統，促進骨折愈合和術后功能恢復[14]。本研究隨訪顯示, 2組術后均無鋼板斷裂和畸形愈合等嚴重并發癥發生，組間切口感染、鋼板彎曲、延遲愈合和踝關節疼痛發生率比較無顯著差異(P>0.05), 且末次隨訪踝-足功能均恢復良好, AOFAS評分比較無顯著差異，提示MIPPO術中采用2種固定方法的短期療效和并發癥率接近[15]。

本研究也存在研究準備倉促、納入樣本量偏少、隨訪期偏短以及缺乏影像學測量數據等不足。此外, MIPPO手術療效還受軟組織損傷程度、術后康復鍛煉情況等因素影響，對本研究結論可能造成一定偏倚，在后續研究中需進一步完善。總之，內側或外側MIPPO治療A型閉合性脛骨遠端骨折均安全有效，但脛骨內側放置鋼板固定手術操作簡單，可節約手術時間，減少出血量，縮短骨折愈合時間，促進患者術后盡快康復，而且更符合骨折愈合的生物力學環境，建議臨床優先選擇內側固定方法。