宮頸環形電切術治療高級別鱗狀上皮內病變的臨床效果及對患者妊娠結局的影響

王則緋, 暴 蕾, 譚宏偉

(1. 陜西省第四人民醫院 婦產科, 陜西 西安, 710043;2. 陜西省西安市第四醫院 婦產科, 陜西 西安, 710004;3. 西北婦女兒童醫院 婦產科, 陜西 西安, 710061)

高級別鱗狀上皮內病變(HSIL)是育齡期女性發病率較高的宮頸癌前病變。據研究[1]報道, 70%HSIL患者可進展為宮頸癌。宮頸環形電切術(LEEP)因具有操作簡單、患者術后無需住院、近期并發癥少等優勢，已成為臨床治療HSIL的推薦術式，可預防或減少約95%浸潤性癌變的發生。但報道[2-3]顯示，接受宮頸LEEP手術治療的HSIL患者術后仍存在不同程度的病灶殘留及復發風險，而部分宮頸組織的切除對于有生育需求患者的生育能力和妊娠結局的影響也成為臨床醫師的關注重點。本研究回顧性分析了宮頸LEEP治療對HSIL患者的臨床治療效果及對術后妊娠結局的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月—2016年1月在本院接受宮頸LEEP治療，術后經組織病理檢查確診為HSIL, 術后隨訪最長達5年，且有生育需求的308例HSIL患者作為觀察組研究對象，年齡21～39歲，平均(38.62±3.71)歲。同時，采用隨機抽簽方式選取同時期因其他疾病就診且無宮頸LEEP手術史的100例育齡期女性作為對照組，年齡20～38歲，平均(38.85±3.63)歲。2組女性年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組納入標準: 患者術前均經子宮頸組織活檢和(或)子宮頸管搔刮術組織病理活檢確診為HSIL; 術前無原發性不孕病變; 年齡20～40歲; 完成隨訪，隨訪資料完整; 排除宮頸浸潤癌。

1.2 研究方法

1.2.1 LEEP手術: 首先，在陰道鏡下對患者病灶范圍和轉化類型進行準確評估; 隨后，依據子宮頸大小、病灶面積和轉化類型等選擇不同型號的美國威利高頻電刀，選擇子宮頸2點處作為起始點，順時針方向對整個轉化區做360 °切除，切除范圍盡量達到病灶外3 mm以外，切除椎體長度依據鱗狀交界轉化類型而定, 1～2型切除長度約10 mm, 3型則切除長度11～20 mm, 達子宮頸1/3以上; 最后，對出血部位進行電凝止血，切除組織標記、送檢。常規性使用抗生素，以預防術后感染。

1.2.2 隨訪內容: 觀察組病灶殘留和疾病復發情況; 整個隨訪期間2組患者妊娠情況、分娩方式、妊娠結局等。① 病灶殘留: 術后6個月內，經組織病理學檢查確診為HSIL或低級別鱗狀上皮內病變(LSIL); ② 疾病復發: 術后6個月后，發現HSIL或LSIL; ③ 早產: 分娩孕周滿28周，但不足37周; ④ 剖宮產指征: 胎位不正、胎頭與骨盆不對稱、前置胎盤、子癇前期、其他社會因素等。

1.3 統計學分析

采用Excel軟件進行數據記錄，以SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。年齡的組間分析采用獨立樣本t檢驗，其余資料組間比較行χ2檢驗; LEEP術后至首次成功妊娠時間間隔對早產的影響效果采用受試者工作特征曲線(ROC)分析。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 LEEP手術后病灶殘留及疾病復發情況

308例HSIL患者經宮頸LEEP治療后, 284例患者病灶完全切除而無殘留, 12例出現病灶殘留，病灶殘留率為3.90%(12/308); 切緣陽性51例，切緣陽性率16.56%, 切緣陰性257例，切緣陰性率為83.44%。12例殘留病灶中, 5例切緣陽性(3例內切緣陽性、1例外切緣陽性、1例為內外切緣均陽性)，切緣陽性病灶殘留率為9.80%(5/51), 7例為切緣陰性，切緣陰性病灶殘留率為2.72%(10/257)。長期隨訪顯示，患者中有11例復發，復發率為3.57%(11/308), 其中8例為切緣陽性，切緣陽性復發率為15.69%(8/51), 3例為切緣陰性，切緣陰性病灶殘留率為1.91%(3/257)。切緣陰性與切緣陽性患者的病灶殘留及復發率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.2 自然妊娠情況比較

觀察組無病灶殘留及未復發的262例患者中, 251例首次成功妊娠，妊娠率為95.80%(251/262), 其中初產230例，比例為91.63%; 對照組100例中, 92例首次成功妊娠，妊娠率為92.00%(92/100), 初產80例，比例為86.96%。2組首次成功妊娠率與初產比例比較，差異無統計意義(P>0.05)。觀察組11例未受孕患者中, 1例盆腔感染、1例子宮內膜異位、1例宮頸狹窄、2例男方弱精、5例多囊卵巢綜合征、1例原因不明。

2.3 不良妊娠事件發生情況比較

2組因外界因素選擇人工流產、胚胎停止發育和其他原因所致的流產發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組不良妊娠事件發生情況比較[n(%)]

2.4 分娩方式比較

2組患者分娩方式比較，差異具有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者分娩方式比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.5 成功分娩患者妊娠結果比較

2組成功分娩患者的胎膜早破、早產和低體質量兒發生率間差異無統計學意義(P>0.05), 見表3。

表3 2組成功分娩患者妊娠結果比較[n(%)]

2.6 觀察組早產與妊娠間隔關聯性

LEEP術后首次妊娠時間間隔對成功分娩患者妊娠結果影響的ROC曲線下面積為0.83, 對不良妊娠結果預測的靈敏度83.40%, 特異度為67.70%, 最佳切割值為13.70。當LEEP術后至初次成功妊娠間隔≥13.70個月時，妊娠后早產風險降低，當時間間隔<13.70個月時則早產風險增大。LEEP術后至首次成功妊娠時間間隔≥13.70個月時，早產發生率為10.80%(19/176), 時間間隔<13.70個月時，早產發生率為22.58%(14/62), LEEP手術至首次成功妊娠時間間隔≥13.70個月與時間間隔<13.70個月孕婦早產發生率間差異顯著(P<0.05)。

3 討 論

宮頸上皮內瘤變(CIN)是與育齡期女性宮頸浸潤癌關聯密切的病變類型。2014年，世界衛生組織將CIN更改為宮頸鱗狀上皮內病變(SIL), 規定CINⅠ和Ⅱ, 且p16染色呈陰性為LSIL，而CINⅡ和Ⅲ, 且p16染色呈陽性為HSIL。LEEP是目前臨床治療HSIL的常用術式，具有操作簡單快捷、術中出血量少、術后疼痛輕及恢復快等優點，可有效減少浸潤癌發生。然而，長期隨訪分析發現，受病變程度和術中錐切范圍等影響，患者錐切手術后常存在較高的切緣陽性率。而宮頸切緣陽性與病灶殘留相關，宮頸殘留則與病情復發相關。本研究結果顯示，接受隨訪的308例HSIL患者在LEEP手術隨訪中病灶殘留率為3.90%, 病灶復發率為3.57%, 切緣陽性率16.56%, 該結果與國內研究[4-5]報道的HSIL患者術后病灶殘留率和復發率相當。Serati等[6]在282例行LEEP手術的CIN患者的隨訪研究中發現, CIN患者術后，切緣陽性患者術后復發率為23.3%, 5年切緣陽性復發率為49.7%, 均顯著高于切緣陰性患者的16.3%和24.6%。本研究結果得到同樣結果，即在最長時間5年的隨訪研究中, 308例LEEP手術患者術后切緣陽性患者病灶殘留和復發率均顯著高于切緣陰性患者(P<0.05)。由此表明, LEEP術后切緣陽性率是病灶殘留及復發的重要預測因子。

HSIL的手術治療目的在于完全破壞或切除病灶，盡可能地保全宮頸結構完整性和功能良好性。然而在實際操作中，受手術方式、病灶范圍、錐切次數等影響，部分患者術后會出現宮頸功能不全，后續妊娠中容易出現流產、早產等不良妊娠事件。Kyrgiou等[7]研究顯示, CIN手術治療史與妊娠中期流產風險上升有顯著相關性。本研究結果顯示，觀察組術后非外界因素所致流產率與對照組間無顯著性差異，與上述結果存在差異。這個差異可能是由于兩項研究所納入的病例疾病類型界定及治療方式不同所致。本研究納入病例為CINⅡ和Ⅲ患者, Kyrgiou研究中未對CIN分級明確說明，且納入病例為所有接受過手術治療的CIN患者，未系統分析某一手術類型對流產的影響。Frey等[8]分析發現，LEEP手術史不會對患者分娩方式產生明顯影響。本研究中，觀察組妊娠患者剖宮產率顯著高于對照組，與國內多項研究[9-10]結果相同，但與Frey等[8]報道結果不一致。這可能與不同國家和地區經濟水平及國民素質的高低有關。Castanon等[11]研究顯示，當CIN病灶切除深度<10 mm時，則其妊娠后早產風險與無手術史女性相當(絕對風險7.5% vs. 7.2%); 當切除深度為10～14 mm時，妊娠后早產絕對風險達9.6%; 深度為15～19 mm和≥20 mm時，則妊娠后早產風險(15.3%和18.0%)顯著高于深度較淺的CIN患者，患者病灶切除深度與早產率存在顯著正相關。CIN切除深度過大所致的早產風險不是局限于第1次分娩，而是充斥在整個生殖過程[12]。一項關于LEEP手術對妊娠結局影響的Meta分析[13]發現, LEEP手術操作顯著增大早產(相對風險1.98, 95%CI為1.31～2.98)、極端早產(<28周，相對風險2.33, 95%CI為1.84～2.94)、未足月胎膜早破(相對風險1.88, 95%CI為1.54～2.29)、極低體質量兒出生(<2 500 g, 相對風險2.48, 95%CI為1.75～3.51)的風險。正因深知切除深度對育齡女性的影響，本科室均由受過專業培訓的專科醫生操作LEEP刀，切除深度均小于20 mm, 2組成功分娩患者的胎膜早破、早產和低體質量兒出生的發生率間差異無統計學意義(P>0.05), 與翟宏華等[14]、賈利剛等[15]報道結果相一致。此外，關于LEEP術后多久妊娠最安全，也成為女性關注的重點。LEEP術后，宮頸再修復過程中，炎癥反應的存在，可能會對宮頸內環境穩定產生影響，甚至遺留感染性病灶，導致妊娠后感染上行。本研究結果顯示, LEEP手術至首次成功妊娠時間間隔≥13.7個月是早產風險低的安全時間段。Song等[16]在宮頸錐切術后子宮頸再生化研究中發現, CIN患者通常在術后6個月完成子宮頸的再生化，認為術后12個月以后妊娠可能會降低不良妊娠結局的發生率，本研究結果與該結論基本吻合。由此提示, LEEP術后患者應盡量延長妊娠時間間隔，以降低不良妊娠結局發生率。

綜上所述, HSIL患者在LEEP治療后存在病灶殘留及復發情況，尤其是切緣陽性患者。LEEP操作對有生育需求女性的生育功能及妊娠結局無明顯影響，但術后至妊娠時間間隔短會增大孕婦早產風險，患者應盡量避免在這一時間段內妊娠，以減少早產給身體帶來的二次傷害。