急性基底動脈遠端閉塞的雙支架取栓策略

呂朋華, 李曉波, 孫 陵, 徐 川,姜 超, 王書祥, 耿素萍, 黃文諾

(江蘇省蘇北人民醫院, 1. 介入放射科; 2. 神經內科, 江蘇 揚州, 225001)

急性后循環缺血性腦卒中是一種預后極差的疾病，約占缺血性腦卒中的20%[1]。2018年急性血管內治療中國指南中關于后循環大血管閉塞的指導意見指出，對于椎動脈、基底動脈、大腦后動脈閉塞患者，可以考慮在發病6 h內(至股動脈穿刺時間)進行機械取栓(Ⅱb類推薦, C級證據); 發病在6～24 h的急性基底動脈閉塞患者，可以考慮在影像檢查評估后實施機械取栓，或者按照當地倫理委員會批準的血管內治療隨機對照試驗進行。影響急性后循環腦卒中患者預后的因素包括術前評估、合適患者個體情況的選擇、快速的診療、成功的血管再通、規范化及個體化的圍術期管理以及術后規范化治療等[2-3]。對于基底動脈遠端閉塞的患者，由于血栓位于雙側大腦后動脈分叉處，血管再通難度較大，耗費時間較長[4-5]。作者嘗試使用雙支架取栓技術治療基底動脈遠端閉塞的急性腦卒中患者，探討其安全性及有效性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月—2019年5月本院腦血管病中心170例急性后循環缺血性腦卒中行血管內治療患者的臨床資料及影像資料，其中5例基底動脈遠端閉塞患者采用雙支架取栓術。5例患者中男3例，女2例，年齡59～82歲，中位年齡68.4歲，入院時美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分12～26分，中位評分21.6分; 既往有高血壓病史3例，糖尿病病史3例，風濕性心臟病史1例，心房纖顫病史2例。所有患者均行頭顱CT平掃，5例患者均行頭頸部CT血管造影(CTA)了解大血管閉塞情況; 3例患者行多模態頭顱MTI成像。2例患者靜脈溶栓后橋接血管內治療。入院至股動脈穿刺成功的時間為30.0～55.0 min, 中位時間為40.0 min; 股動脈穿刺成功至血管再通時間為30.0～120.0 min, 中位時間為68.0 min。療效通過術后24 h以及7 d的NIHSS評分和90 d 改良Rankin量表(mRS)評分來評價。

1.2 血管內治療

患者取平臥位，右側腹股溝區常規消毒、鋪巾，局部麻醉后采用改良Seldinger方法穿刺右側股動脈，留置8F動脈鞘。先行常規腦血管造影，全面評估顱內血管情況、基底動脈閉塞情況以及側支循環情況。在優勢椎動脈側近段放置8F導引導管或者8F頸動脈抗折長鞘，嘗試使用0.014英寸微導絲(Transcend, Miami, 美國)配合微導管Rebar 18或者24(Covidien, 美國)，先通過基底動脈閉塞段血管，并穿至一側大腦后動脈，撤出微導絲，經微導管造影確認微導管位于閉塞遠端血管內。采用同樣的方法將另1根Rebar 18微導管放置于對側大腦后動脈內，選擇4 mm×20 mm Solitaire AB (Covidien, 美國)取栓支架覆蓋閉塞段。2枚取栓支架呈“Y”形分布。等待5 min以上，采用50 mL帶螺口注射器于8F導引導管或者頸動脈抗折長鞘Y閥三通處進行負壓回抽，同時回撤雙支架，雙支架進入Y閥內，關閉三通，卸除Y閥，觀察取栓支架上有無血栓; 再次回抽導引導管確認無血栓，觀察50 mL注射器內有無血栓。術后即刻造影了解血管再通情況，再通標準依據改良腦梗死溶栓分級(mTICI)評估, 2 b及以上等級定義為再通成功。

1.3 術后治療與隨訪

術后嚴格控制血壓。術后即刻行DynaCT及術后24 h復查頭顱CT平掃。術前應用重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓者，術后24 h內不使用抗血小板聚集治療。術后CT檢查排除顱內出血者，使用抗血小板治療。術后3 d常規行MRI、頭顱CTA檢查，評估腦梗死情況及血管再通情況。

2 結 果

本組5例患者, 3例患者經單支架多次取栓失敗后改用雙支架取栓, 2例患者直接使用雙支架取栓。選擇釋放2根4 mm×20 mm Solitaire AB取栓支架。所有患者取栓后血管再通成功，血管再通成功率100.0%, mTICI達到2b級1例, 3級4例。即刻的3D-CT未發現顱內出血。術后24 h及7 d, 患者中位NIHSS評分分別為9.8、7.4分。1例患者術后死于肺部感染。隨訪3個月, 3例患者90 d的mRS評分≤2分, 2例90 d的mRS評分>2分。5例采用雙支架取栓術患者的臨床資料見表1。

3 討 論

急性后循環缺血性腦卒中的良好預后取決于很多因素，其中盡早開通閉塞的顱內血管尤為重要。開通閉塞血管的方法包括靜脈內溶栓治療、動脈接觸溶栓以及機械取栓。大量研究[6]報道了早期靜脈給予rt-PA可以使患者獲益。但靜脈溶栓要求的時間窗比較窄(4.5 h以內)，血管再通率低，對大動脈閉塞的再通作用更弱[7]。動脈接觸溶栓可提高閉塞大血管的再通率，但動脈溶栓的血管再通率僅70.0%, 尤其對于心臟脫落的栓子，血管幾乎無法開通。近年來，機械開通閉塞血管的方法使得腦梗死大血管的開通率明顯提高[8-9], 但仍有部分病例因顱內閉塞大血管的位置以及解剖學特點導致不能開通血管，如位于基底動脈遠端或者基底動脈尖端，往往經過多次取栓仍然不能開通血管，這些病例再通率低，手術時間長，導致患者的預后欠佳[10-11]。本組病例采用雙支架取栓技術，提高了閉塞血管的再通率，明顯縮短了手術時間。

表1 5例行雙支架取栓術治療的基底動脈遠端閉塞患者的臨床資料

NIHSS: 美國國立衛生研究院卒中量表評分; mTICI: 改良腦梗死溶栓分級; mRS: 改良Rankin量表評分。

Klisch[4]報道了雙支架取栓技術的應用范圍，首先必須符合支架取栓條件; 其次，血管造影證實為顱內大血管分叉部位閉塞; 再次，血栓負荷量較大; 最后，病因為心源性栓塞。雙支架取栓分為“Y”型技術以及并聯技術，基底動脈遠端閉塞通常采用“Y”型技術取栓，將取栓支架分別放至雙側大腦后動脈P1段。采用“Y”型雙支架取栓技術治療基底動脈遠端閉塞具有如下優勢: ① 取栓過程中，由于基底動脈遠端的血栓位于雙側大腦后動脈分叉處，若采用單支架取栓，血栓可能會向分叉處另一血管逃逸或者移位。采用雙支架技術取栓可防止血栓在血管分叉處的移位，減少栓子逃逸事件。② 明顯提高了血管再通率。③ 減少了開通血管的時間。雙支架取栓過程中的注意事項有: ①最好采用8F導引導管，2根微導管同時到位，防止支架經過網眼，減少支架的相互交叉扭曲; ② 取栓支架盡量雙人同時釋放; ③ 雙支架由一人控制，一起回撤，配合抽吸; ④ 盡量減少雙支架取栓的次數，減少血管內膜的損傷。雙支架取栓并發癥方面，文獻[12]主要報道為腦出血，可能與血管再通后灌注損傷有關。本研究中未出現腦出血，但1例患者術后死于肺部感染。總之，雙支架取栓技術治療急性基底動脈遠端閉塞效果明顯，提高了血管再通率。