120例泌尿系感染患者的病原菌分析

劉 敏

(江西省會昌縣人民醫(yī)院, 江西 贛州, 342600)

泌尿系感染(UTI)是指病原體侵襲尿道并在泌尿道內(nèi)增殖而導致的尿道炎癥反應(yīng)，是目前臨床常見的尿道感染性疾病，臨床發(fā)病率僅次于呼吸道感染，病因主要包括細菌或真菌感染、先天性泌尿系統(tǒng)發(fā)育不良等[1-2]。UTI患者的主要臨床表現(xiàn)有尿痛、尿頻、尿急和排尿困難等，如未得到及時治療，則可能導致菌血癥、腎功能損傷等情況，嚴重時甚至會出現(xiàn)腎結(jié)石、腎周膿腫等并發(fā)癥[3]。UTI發(fā)病初期可以通過患者臨床癥狀和尿培養(yǎng)結(jié)果進行準確診斷[4]。有研究[5]顯示, UTI治療后仍有較高的復(fù)發(fā)可能性。盡早診斷、盡早抗感染治療是目前臨床治療UTI的主要手段。近年來，抗生素濫用現(xiàn)象逐漸嚴重，繼而逐步改變了臨床感染疾病中病原菌的分布和構(gòu)成，導致病原菌耐藥性明顯增強，多重耐藥細菌大量出現(xiàn)，使得臨床診治難度增加，不良反應(yīng)發(fā)生率升高，抗菌藥物的療效降低，而病原菌耐藥是泌尿系感染疾病治療效果不理想的主要原因[6-7]。定期檢測泌尿系感染患者的細菌分布、構(gòu)成和耐藥情況，對臨床正確合理選擇抗菌藥物具有重要指導意義[8]。本研究探討了本院泌尿系感染患者的病原菌分布特點及感染狀況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月—2019年5月本院120例UTI患者，其中男72例，女48例，年齡18～87歲，平均(46.88±18.92)歲。納入標準: ① 符合WHO關(guān)于UTI的診斷標準; ②患者在本院行UTI治療; ③患者及其家屬了解研究目的和內(nèi)容，自愿參加并簽署知情同意書，能夠積極配合檢查和研究。排除標準: ① 近期使用會導致尿培養(yǎng)結(jié)果為陰性的藥物的患者; ②不愿意提供資料研究的患者。UTI的診斷標準: ① 正規(guī)清潔中段尿(要求尿停留在膀胱中4 h以上)細菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)≥105/mL; ② 清潔離心中段尿沉渣白細胞數(shù)>10/HP, 有尿路感染癥狀; 具備①、② 2項可以確診，如無②項，則應(yīng)再行尿菌計數(shù)復(fù)查，如仍≥105/mL, 且2次的細菌相同者，可以確診; ③ 進行膀胱穿刺尿培養(yǎng)，細菌陽性(不論菌數(shù)多少)，亦可確診; ④ 尿菌培養(yǎng)計數(shù)有困難者，可用治療前清晨清潔中段尿(尿停留于膀胱4 h以上)正規(guī)離心尿沉渣革蘭氏染色找細菌，如細菌>1/油鏡視野，結(jié)合臨床尿感癥狀，亦可確診; ⑤ 尿細菌數(shù)104～105/mL者，應(yīng)復(fù)查，如仍為104～105/mL, 需結(jié)合臨床表現(xiàn)來診斷或進行膀胱穿刺尿培養(yǎng)來確診。

1.2 方法

① 標本采集: 用碘伏消毒患者外陰部或陰莖、尿道口，取患者晨起清潔的中段尿液樣本于無菌尿管中，在標本留取過程中注意嚴格無菌操作，取完標本后及時送往實驗室接種，取15 μL尿液標本密涂接種于血平板中，放入5% CO2的35 ℃恒溫培養(yǎng)箱中，進行18～24 h孵育后，記錄血平板上病原菌菌落的數(shù)量，納入標準: 革蘭陽性菌≥104CFU/mL, 革蘭陰性菌≥105CFU/mL, 或真菌≥105CFU/mL, 病原菌種類<3類。選用ATCC25922、ATCC25923、ATCC27853、ATCC90028作為標準菌株，均購自衛(wèi)健委臨床檢驗中心，同一患者多次分離的菌株不重復(fù)計算。② 病原菌鑒定: 檢測病原菌采用VITEK全自動微生物分析儀，采用肉湯稀釋法檢驗抗菌藥物的最低濃度，檢測時嚴格依照實驗室操作標準進行。革蘭氏陽性菌: 104CFU/mL; 革蘭氏陰性菌: 105CFU/mL。③藥敏實驗: 用肉湯稀釋法確定抗菌藥物的最低濃度，然后用K-B紙片擴散法進行藥敏試驗，確證產(chǎn)ESBLs菌株。采用頭孢噻肟30 μg、頭孢他啶30 μg、頭孢他啶30 μg合并克拉維酸10 μg、頭孢噻肟30 μg合并克拉維酸10μg來檢測鑒定出的病原菌的藥敏抑菌環(huán)，任意1組抑菌菌環(huán)直徑≥5 mm為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株，檢測時嚴格依照美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)制定的實驗室檢測標準。

1.3 觀察指標

觀察UTI患者的病原菌分布特點及其耐藥情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用WHONET 5.6軟件和卡方檢驗進行數(shù)據(jù)處理和分析。

2 結(jié) 果

2.1 UTI患者的病原菌分布特點

120份UTI患者尿液標本的病原菌檢測結(jié)果均為陽性，檢測出革蘭氏陽性菌39株(32.50%)、革蘭氏陰性菌70株(58.33%)、真菌11株(9.17%), 其中革蘭氏陰性菌占大多數(shù)。分離出來的革蘭氏陰性菌包括大腸埃希菌48株(68.57%)、肺炎克雷伯菌12株(17.14%)、銅綠假單胞菌5株(7.14%)、變形桿菌3株(4.29%)、其他2株(2.86%); 分離出來的革蘭氏陽性菌包括屎腸球菌14株(35.90%)、糞腸球菌12株(30.77%)、表皮葡萄球菌7株(17.95%)、金黃色葡萄球菌4株(10.26%)、其他2株(5.13%); 分離出來的真菌包括白色假絲酵母菌4株(36.36%)、光滑假絲酵母菌3株(27.27%)、熱帶假絲酵母菌(27.27%)、其他(9.09%)。

2.2 UTI患者病原菌中產(chǎn)ESBLs菌株情況

48株大腸埃希菌中，產(chǎn)ESBLs的菌株有33株，產(chǎn)ESBLs菌株占比68.75%; 12株肺炎克雷伯菌中，產(chǎn)ESBLs的菌株有7株，產(chǎn)ESBLs菌株占比58.33%。

2.3 UTI患者4種主要病原菌的耐藥性

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌株對頭孢、青霉素類抗菌藥物有較高的耐藥性，但對亞胺培南、美羅培南類抗菌藥物無耐藥性，且產(chǎn)ESBLs菌株對抗菌藥物的耐藥性較非產(chǎn)ESBLs菌株更高。糞腸球菌和屎腸球菌對替考拉寧、萬古霉素等強效抗生素無耐藥性，對呋喃妥因、利福平的耐藥性較低，對青霉素完全耐藥。見表1。

3 討 論

正常情況下，人體的正常腸道菌群保持著動態(tài)平衡且尿道口只有少量細菌，但當機體免疫功能下降或尿液酸堿度改變時，病原菌進入泌尿道繁殖成為條件致病菌，就易逆流導致泌尿系感染，如能盡早通過尿培養(yǎng)病原菌明確陽性診斷并及時進行規(guī)范的抗感染治療可避免腎臟損傷的發(fā)生[9-10]。目前臨床對于UTI主要采用抗生素抗感染治療，可在一定程度上抑制病原菌的生長繁殖，但近年來，由于臨床普遍存在抗生素濫用現(xiàn)象，使耐藥病原菌的數(shù)量大增，導致藥物療效不理想[11-12]。有研究[13]顯示，大腸埃希菌是導致UTI最主要的條件致病菌，隨著臨床檢測技術(shù)的發(fā)展，腸球菌的分離率明顯升高，成為目前第2位的病原菌。研究[14-15]還發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)ESBLS菌株的分離率也明顯升高，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌是臨床上主要產(chǎn)ESBLs菌株的病原菌。大腸埃希菌和腸球菌為尿路感染、腹腔感染和膽道感染的常見病原菌，對青霉素類、頭孢類抗菌藥物天然耐藥[16-17]。

表1 泌尿系感染患者4種主要病原菌的耐藥性分析[n(%)]

本研究發(fā)現(xiàn)，引起UTI的病原菌以革蘭氏陰性菌最多，革蘭氏陽性菌居第2位，真菌最少。鑒定后發(fā)現(xiàn), UTI革蘭氏陰性菌主要是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和奇異變形桿菌; 革蘭氏陽性菌主要是屎腸球菌和糞腸球菌，其中屎腸球菌的分離數(shù)量及分離率比糞腸球菌更高; 真菌感染病原菌主要是假絲酵母菌，其中白色假絲酵母菌的分類數(shù)量及分離率最高。病原菌耐藥性結(jié)果顯示，大腸埃希菌對青霉素類、頭孢類抗菌藥物有較高耐藥性，對β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的耐藥性低，如左氧氟沙星、阿米卡星、美羅培南、亞胺培南等，這可能是因為大腸埃希菌在臨床抗感染治療過程中容易產(chǎn)生ESBLs菌株，故臨床應(yīng)結(jié)合藥敏試驗結(jié)果正確合理地選擇抗菌藥物。肺炎克雷伯菌是革蘭氏陰性菌中的常見菌種，對青霉素類、頭孢類、環(huán)丙沙星、哌拉西林等多種抗生素具有較高的耐藥性，對阿米卡星、左氧氟沙星、美羅培南、亞胺培南的耐藥性相對較低。腸球菌也是UTI患者常見的病原菌，對多種抗菌藥物呈現(xiàn)獲得性耐藥。糞腸球菌、屎腸球菌對青霉素、紅霉素完全耐藥，對青霉素、環(huán)丙沙星、慶大霉素的耐用性較高，建議臨床治療UTI時不宜選用，但其對利福平、呋喃妥因的耐藥性低，對萬古霉素、替考拉寧無耐藥性，因此萬古霉素和替考拉寧可作為臨床治療革蘭氏陽性菌感染的首選抗生素，但萬古霉素的效果強且價格貴，故臨床上僅將其用于危重患者的救治，以避免更多耐藥菌株的產(chǎn)生。

治療UTI患者需及時進行ESBLs檢測, ESBLs可以在細菌種屬間傳遞，導致細菌耐藥性增強，使得細菌具有多重耐藥性。有研究[18]顯示，患者使用抗菌藥物的時間越長、劑量越大、有創(chuàng)操作越多，感染細菌的耐藥性就越高。所以，當檢測出有ESBLS時，臨床治療應(yīng)慎重選擇抗菌藥物種類，合理確定用藥劑量和時間，減少侵入性操作，避免多重耐藥菌株的產(chǎn)生。

綜上所述, UTI患者病原菌種類多，其中以大腸埃希菌占大多數(shù)，且大多數(shù)病原菌對臨床常用的抗菌藥物有不同程度耐藥。醫(yī)院應(yīng)加強對抗菌藥物使用的規(guī)范化管理，臨床醫(yī)生需及時對UTI患者進行病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗，依據(jù)結(jié)果正確合理用藥，減緩病原菌耐藥性的發(fā)展速度，提高藥物抗感染療效。