交鎖髓內釘與微創經皮鋼板內固定術治療脛骨中下段骨折的效果比較

劉長志

(江西省吉水縣人民醫院 骨科, 江西 吉安, 331600)

脛骨中下段骨折是臨床常見骨折類型，占全身骨折的8%～15%[1], 多由交通事故、高處墜落等高能量損傷因素所致。手術療法是治療脛骨中下段骨折的首要手段，但脛骨下段無肌肉覆蓋，軟組織條件較差，骨折對骨皮質血供破壞嚴重，術后易出現切口感染、切口皮膚壞死、延遲愈合甚至不愈合等并發癥，一旦發生延遲愈合或不愈合，需要行Ⅱ期手術，加重患者的身心痛苦和經濟負擔[2]。交鎖髓內釘(IMN)和微創經皮鋼板內固定術(MIPPO)均是目前治療脛骨中下段骨折的常用術式，二者骨折復位固定效果滿意，可有效縮短骨折愈合時間，但究竟何種術式最能讓患者獲益在臨床中仍存在一定爭議[3]。本研究選取80例脛骨中下段骨折患者進行單中心隨機對照試驗，探討IMN和MIPPO的手術效果差異，現報告如下。

1 資料和方法

本研究共納入本院骨外科2017年2月—2019年2月收治的80例脛骨中下段骨折患者作為研究對象。采用隨機數表法將80例患者分為髓內釘組和微創組，每組各40例。IMN組男27例，女13例; 年齡27～71歲，平均(48.37±10.26)歲; 骨折Schatzker分型Ⅰ型23例, Ⅱ型17例; 骨折受傷原因為高處墜落傷17例，交通意外傷15例，摔傷5例，其他3例。MIPPO組男29例，女11例; 年齡26～72歲，平均(49.15±10.30)歲; 骨折Schatzker分型Ⅰ型25例, Ⅱ型15例; 骨折受傷原因為高處墜落傷15例，交通意外傷14例，摔傷7例，其他4例。2組脛骨中下段骨折患者上述資料分布較為均衡，組間差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審查，符合臨床研究的倫理學原則。

2組脛骨中下段骨折患者入院后進行患肢跟骨牽引和夾板固定等，拍攝患側脛腓骨正側位X線片、CT片，觀察骨折端情況，嚴重軟組織腫脹患者待腫脹消退后接受手術治療，手術均在喉罩全麻下進行，患者取仰臥位。① IMN組: 患者患肢屈膝90°, 取髕韌帶前正中切口(5.0 cm), 依次切開皮膚、皮下組織和髕韌帶，進釘點為脛骨結節上內側1.0 cm處，根據實際情況選擇合適長度和直徑的髓內釘。尖錐擴髓后順行插入主釘，調整旋轉，在定位器輔助下鎖定2枚遠端鎖釘。C型臂下觀察骨折復位滿意后，沖洗并逐層關閉切口。② MIPPO組: 術前根據影像學檢查結果選擇合適大小、長度的脛骨加壓鎖定鋼板，于患側內踝上方依次切開皮膚、深筋膜至骨膜外，借助骨膜剝離器在皮下深筋膜和骨膜間分離皮下隧道，將術前準備好的鋼板置于骨膜外橋接骨折區域，手法復位，恢復脛骨長度，在C型臂透視下復位骨折斷端。用等長的鎖定鋼板在皮外準確定位遠近端螺釘置入的位置分別行0.8 cm小切口，鉆孔和自攻螺釘鎖定固定，鎖定鋼板的兩端分別擰入3～4枚螺釘固定。C型臂觀察復位固定滿意后，沖洗并逐層閉合切口。2組術后7 d內均給予抗生素預防感染，術后根據患者恢復情況和每個月X線片復查結果指導康復鍛煉，包括床上屈髖屈膝訓練(術后7 d內)、循序漸進負重訓練(6～8周)等，同時積極處理手術并發癥，術后均門診隨訪6個月。

采用Johner-Wruhs評分系統評價2組患者術后踝關節功能情況，得分范圍0～100分，分為優(>90分)、良(81～90分)、可(71～80分)、差(≤70分)，優良率=(優+良)/總例數×100%。記錄2組手術并發癥發生情況和隨訪情況。

2 結 果

2.1 手術住院指標及骨折愈合指標比較

2組患者住院時間、骨折愈合時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05); MIPPO組的手術時間短于IMN組，手術出血量少于IMN組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術住院指標及骨折愈合指標比較

IMN: 交鎖髓內釘; MIPPO: 微創經皮鋼板內固定術。與IMN組比較, *P<0.05。

2.2 術后隨訪情況及手術并發癥情況

2組患者術后均成功門診隨訪6個月，無中途退出或脫落病例。手術并發癥包括切口感染、切口皮膚壞死、膝關節疼痛和延遲愈合, IMN組和MIPPO組手術并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表2。2組患者均未出現畸形愈合和內固定松動或斷裂。

2.3 術后6個月踝關節功能恢復情況比較

2組術后均無踝關節功能恢復較差病例, Johner-Wruhs評分均≥71分，IMN組和MIPPO組踝關節功能優良率比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表3。

表2 2組并發癥發生情況比較[n(%)]

IMN: 交鎖髓內釘; MIPPO: 微創經皮鋼板內固定術。

表3 2組術后6個月踝關節功能比較[n(%)]

IMN: 交鎖髓內釘; MIPPO: 微創經皮鋼板內固定術。

3 討 論

解剖復位和內固定是臨床治療脛骨中下段骨折的首要原則，以IMN和MIPPO為代表的內固定術應用廣泛，但二者的優勢性各有千秋。部分學者[4-5]認為IMN是治療脛骨中下段骨折的理想術式，原因在于IMN對骨折部軟組織和骨膜的損傷程度最低，可保護骨折處血供，采用全螺紋鎖釘固定，固定效果可靠，術后不易出現固定松動、裂開等固定失敗情況，還具有骨折愈合率高、并發癥少等優點。但也有學者[6-7]認為IMN存在諸多不足，髓內釘抗旋轉能力較差，擴髓操作易造成膝關節疼痛，而且破壞髓腔內血運，可能造成內側骨皮質壞死，影響骨折愈合甚至導致不愈合，而且IMN治療脛骨遠端骨折時，脛骨遠端干骺端鎖定比較寬大，存在一定的骨不連和畸形愈合的風險。

MIPPO為脛骨中下段骨折提供了新的術式思路，即骨折復位遠離骨折端。MIPPO同樣注重對骨折端軟組織的保護，講究骨折塊的有限剝離，鋼板的插入端采用線型設計，便于鋼板微創插入，盡可能避免內固定物接觸骨皮質，防止“應力遮擋”效應，有效避免損傷骨膜和軟組織，保護骨折斷端血供，良好的血供增強了抗感染能力，為術后骨折愈合創造了有利條件[8-9]。同時, MIPPO采用的鎖定加壓鋼板內固定系統類似于“內支架”，螺釘和鋼板構成整體，遵循了生物力學固定原理，極少發生螺釘松動，抗彎曲和抗扭力性能較好，能降低骨折再移位的風險，提高骨折的愈合率[10]。有報道[11]指出, IMN和MIPPO治療脛骨遠端關節外骨折的效果相當，但MIPPO能縮短愈合時間，顯著降低血清白介素-1(IL-1)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)表達水平。但也有報道[12-13]指出, IMN內固定材料固定后彎曲偏移量、軸向壓縮偏移量以及扭轉角度均小于MIPPO, 提示MIPPO的力學性能略差于IMN。

本研究結果顯示, 2組骨折愈合時間和并發癥發生率比較，差異均無統計學意義，術后經過循序漸進功能康復鍛煉和門診復查，均未出現畸形愈合和內固定失敗，說明IMN和MIPPO在促進脛骨中下段骨折愈合方面的效果接近，且并發癥均較少，安全性高。針對上述IMN存在的不足，本研究認為擴髓雖會破壞髓腔內血運，但擴大了髓內釘和骨床的接觸面，且術后皮質骨血運恢復較快，對骨折愈合的影響較小。術后6個月Johner-Wruhs評分顯示, IMN組和MIPPO組踝關節功能恢復均較好，優良率差異無統計學意義，提示IMN和MIPPO在促進脛骨中下段骨折患者術后功能康復方面效果亦接近。本研究結果顯示，與IMN組比較, MIPPO組在手術時間和手術出血量方面具有一定優勢。