陰道鏡下宮頸活檢診斷子宮頸上皮內(nèi)瘤變1級與病理結(jié)果的相符率及病理升級的高危因素

馮蘭蘭, 孫友紅, 夏愛華, 李海燕

(江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院 婦科, 江蘇 泰州, 225500)

子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(SIL)又稱為子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN), 是與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的子宮頸病變。按照病變范圍不同, CIN又可分為宮頸低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL, 即CIN 1級)和高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL, 即CIN 2～3級)。隨著宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)在臨床廣泛應(yīng)用, HSIL患者采用宮頸LEEP治療的效果明顯，能有效減少宮頸癌的發(fā)生率，已在國內(nèi)外學(xué)者中達(dá)成共識[1]。CIN 1級具有較高的自然緩解率(70%), 進(jìn)展至宮頸癌的可能性較低，因此大部分學(xué)者[2]認(rèn)為對此類患者進(jìn)行隨訪即可。由于陰道鏡醫(yī)生的技術(shù)和主觀因素等原因，目前有大量研究[3]報(bào)道陰道鏡活檢病理為CIN 1級患者的LEEP術(shù)后病理證實(shí)為CIN 2級及以上，存在一定的漏診率。本研究分析陰道鏡下宮頸活檢診斷CIN1級與LEEP術(shù)后病理結(jié)果的相符性及病理升級的高危因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

收集本院2017年1月—2018年12月陰道鏡下活檢診斷為CIN 1級的患者310例，患者知情同意后行宮頸LEEP術(shù)，年齡19～69歲，平均(41.00±9.40)歲。

陰道鏡下宮頸組織活檢采用LC-9200C型光學(xué)電子數(shù)碼陰道鏡，由專職陰道鏡醫(yī)師進(jìn)行檢查操作。310例患者因細(xì)胞學(xué)異常和/或高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)陽性和/或接觸性出血等行陰道鏡檢查。根據(jù)改良陰道鏡評分系統(tǒng)評分，于宮頸異常部位行活檢，未見明顯異常者行宮頸3、6、9、12多點(diǎn)活檢，陰道鏡檢查不滿意者行宮頸管搔刮，病理結(jié)果均為CIN1級。

應(yīng)用英杰華GE-350高頻電刀對患者行LEEP。患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒，暴露宮頸后靜脈麻醉，用復(fù)方碘溶液標(biāo)記移行區(qū)范圍，根據(jù)病變程度及范圍選用不同型號的環(huán)形電圈，距病變外緣外0.5 cm處進(jìn)行電極，以順時(shí)針連續(xù)移動電板切割組織，必要時(shí)加用方形電極補(bǔ)切部分頸管組織，總深度為1.50～2.50 cm, 用球形電極電凝止血。所有標(biāo)本由組織病理學(xué)醫(yī)師診斷。

2 結(jié) 果

310例CIN 1級患者LEEP術(shù)后病理結(jié)果顯示，黏膜慢性炎10例(3.23%), CIN 1級259例(83.55%), CIN 2級31例(10.00%), CIN 3級9例(2.90%), 宮頸原位腺癌1例(0.32%)。對于病理降級者，考慮因病變較局限，已于活檢時(shí)全部去除，故CIN 1級的總符合率為 86.77% (269/310)。CIN 1級中CIN 2級及以上病理升級率為13.23%(41/310)。

單因素分析結(jié)果顯示，患者的生育狀況(P=0.760)、有接觸性出血(P=0.661)、宮頸病變面積(1/2(P=0.580)、頸管內(nèi)膜活檢陽性(P=0.761)等與術(shù)后病理是否升級無相關(guān)性。陰道鏡檢查前的宮頸細(xì)胞學(xué)異常、HPV16/18陽性、絕經(jīng)、陰道鏡檢查不滿意是陰道鏡下活檢診斷LSIL患者術(shù)后病理升級的影響因素(P<0.001)。

多因素分析結(jié)果顯示，宮頸細(xì)胞學(xué)異常、陰道鏡檢查不滿意、絕經(jīng)、HPV16/18陽性均是術(shù)后病理升級的獨(dú)立高危因素(P<0.001), 即宮頸細(xì)胞學(xué)異常、陰道鏡檢查不滿意、絕經(jīng)、HPV16/18陽性的病例更容易出現(xiàn)術(shù)后病理升級。見表1。

表1 陰道鏡下活檢診斷CIN 1級者術(shù)后病理升級的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

CIN 1級病理學(xué)檢查主要表現(xiàn)為上皮上2/3細(xì)胞分化成熟，下1/3 層細(xì)胞核極性輕度紊亂，有輕度異型性核分裂相。研究[4]報(bào)道的陰道鏡下宮頸組織活檢診斷CIN的準(zhǔn)確率為43.40%～74.70%, 陰道鏡下活檢診斷CIN 1級中CIN 2級及以上病變的漏診率為19.00%～55.00%。CIN病變程度越輕，則誤診率越高[5]。這可能是因?yàn)榈图墑eCIN的病變范圍小且不典型，陰道鏡下很難獲取到典型的病變組織[6]。本研究結(jié)果顯示，陰道鏡宮頸活檢為CIN 1級與術(shù)后病理結(jié)果的總符合率為86.77%, 與既往報(bào)道一致。

細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果可顯示脫落的宮頸上皮細(xì)胞病變程度。研究[8]表明細(xì)胞學(xué)結(jié)果為無明確診斷意義的鱗狀上皮細(xì)胞病變(ASCUS)、未見上皮內(nèi)細(xì)胞病變(NILM)或LSIL者5年內(nèi)病變進(jìn)展率較低，對于細(xì)胞學(xué)輕度異常的患者推薦隨訪復(fù)查[7]。但有研究表明有10.00%的此類患者可能在短期內(nèi)會出現(xiàn)病情進(jìn)展。Duesing等[9]研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞學(xué)為HSIL/AGC的CIN 1級患者經(jīng)LEEP術(shù)后84.00%～97.00%被確診為CIN 2/3級。陰道鏡檢查前細(xì)胞學(xué)結(jié)果為HSIL的CIN 1級病例與細(xì)胞學(xué)結(jié)果為LSIL的病例相比，存在未檢出CIN 2級及以上的危險(xiǎn)率更高[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞學(xué)異常是術(shù)后病理升級的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=3.627, 95%CI =1.056～6.348), 故對宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果異常，特別是結(jié)果為ASC-H及HSIL時(shí)，即使陰道鏡活檢為CIN 1級，仍應(yīng)引起重視。宮頸癌的主要致病因素是HR-HPV的持續(xù)感染。不同HR-HPV亞型導(dǎo)致宮頸病變的風(fēng)險(xiǎn)也不同。HPV16、18是最常見的致病型HPV。70.00%的宮頸癌患者為HPV16感染, 10.00%～15.00%為HPV18感染。持續(xù)HPV16/18感染達(dá)6～12個月的CIN 1級患者會有21%的可能進(jìn)展為CIN 2級及以上[11]。Insinga等[12]報(bào)道對HPV16/18感染的女性患者進(jìn)行12個月的隨訪，由正常進(jìn)展至CIN 1級、2級、3級的概率分別為9.40%、5.80%、3.50%。本研究也顯示, HPV16/18陽性是術(shù)后病理升級的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=4.136, 95%CI=2.056～6.348)。

有研究表明年齡是影響宮頸鱗狀上皮病變的獨(dú)立因素。Christine等[13]對783例CIN 1級患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn), 30歲以下的患者疾病自然緩解率明顯升高，考慮可能與年輕患者免疫能力較強(qiáng)、HPV感染自然清除效率高有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)是術(shù)后CIN 2級及以上病變診斷的危險(xiǎn)因素(OR=5.029, 95%CI=2.056～8.348), 這與陰道鏡檢查不滿意也是密切相關(guān)的。Day等[14]發(fā)現(xiàn)，對于CIN 1級中不滿意陰道鏡檢查者漏診CIN 2級及以上的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于滿意者。Spitzer等[15]研究表明，陰道鏡檢查準(zhǔn)確性與滿意度密切相關(guān)，其中不滿意的陰道鏡檢查患者中宮頸癌的漏診率可達(dá)7.00%。本研究顯示，陰道鏡檢查不滿意是術(shù)后病理升級的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=9.348, 95%CI=5.056～17.348)。對于此類患者，行多點(diǎn)活檢及宮頸管搔刮將有助于明確子宮頸管內(nèi)有無隱藏的病變和CIN是否累及子宮頸管內(nèi)膜。