老年與非老年食管癌患者經影像學引導下經皮胃造瘺術治療中的效果比較

王譚 黎海亮 胡鴻濤

鄭州大學附屬腫瘤醫院微創介入科（鄭州450008）

食管癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，我國的食管癌死亡率已位于世界首位，癌癥調查顯示其死亡率位于我國的第5 位［1］。失去手術切除機會的食管癌患者由于放化療的副作用，吞咽困難及嚴重的腫瘤負荷，如果不加干涉，患者的營養狀態會持續惡化［3］。而食管癌患者的營養狀態也會影響患者對放化療的耐受性和總生存期［4］。經影像引導下經皮胃造瘺術（percutaneous radiologic gastrostomy，PRG）是指在影像設備引導下，將胃造瘺管通過腹部體表置于患者胃腔內，提供腸內營養［5］。隨著這項技術的開展，其在臨床上的應用越來越廣泛，已成為一種安全、有效的腸內營養手段，為不能進食的患者提高生存質量、改善營養狀態、提高原發疾病治療效果提供重要幫助［6］。在已經步入老齡化社會的中國，老年食管癌患者的比例越來越高，老年患者身體合成代謝功能較差，加上腫瘤負荷對營養需求的增加，發生營養不良的風險更高。但既往有關PRG 的報道或研究很少有評價PRG 在老年食管癌患者治療中的安全性及臨床效果，迄今為止還沒有相關報道對老年食管癌與非老年食管癌患者進行PRG 的安全性和臨床預后進行比較。本研究對150例行經影像引導的經皮胃造瘺術提供腸內營養的老年與非老年食管癌患者的臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年7月至2018年7月間于我院行PRG 治療的食管癌患者共150例，納入標準：（1）經病理活檢確診食管癌；（2）有明確的吞咽困難或飲食嗆咳癥狀；（3）腫瘤分期為Ⅱ期及以上；（4）意識清醒，能夠理解并簽署知情同意書。本手術的排除標準如下：（1）合并嚴重其他疾病；（2）大量腹水；（3）胃底靜脈曲張；（4）妊娠；（5）過度肥胖（BMI ＞40 kg/m2）；（6）嚴重凝血功能障礙。根據年齡分為2 組：A 組（年齡＜70 歲）84例，男64例，女20例，平均年齡（61.0 ± 8.0）歲；B組（年齡≥70歲）66例，男41例，女25例，平均年齡（75.0 ± 6.0）歲。本研究已經過我院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 操作方法術前行血常規、血生化、凝血功能及心電圖檢查，通過上消化道造影、上腹部CT或MRI 判斷腹腔臟器位置關系和食管狹窄程度。囑患者禁食水12 h。在術前0.5～1 h 常規注射止血針及山莨菪堿。手術過程見圖1。

圖1 經影像學引導下經皮胃造瘺術操作步驟Fig.1 Procedure of percutaneous radiologic gastrostomy

1.2.2 術后處理術后禁食水24 h 后，復查造影確認造瘺管位置正常后，交代患者及其家屬正確使用方法及注意事項，當天經造瘺管灌注流食。所有患者2 周后復查拆線。

1.3 觀察指標及隨訪方式術后記錄患者的手術并發癥、PRG 相關死亡情況，所有患者術后1～2個月來院復查，行血常規檢查。由醫院行政隨訪人員通過電話或門診等方式每1 個月隨訪1 次，隨訪截止日期為2019年2月，平均隨訪時間為5.77（3～26）個月，了解患者生存與否，并發癥等情況，隨訪終點為任何原因導致的死亡，記錄所有患者的術后總生存期（overall survival，OS）。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0 軟件，定量資料以均數± 標準差或四分位數間距表示；定性資料以例數和率（%）表示。采用t檢驗比較兩組的年齡、阻塞長度、營養與免疫指標的差異，采用χ2檢驗比較兩組患者性別、腫瘤分期、是否伴有食管氣管瘺或縱膈瘺、腫瘤分布、組織學、PRG 引導方式、放化療史、并發癥、術后30 d 內死亡、額外治療需求的差異。采用Kaplan-Meier 法計算所有患者的生存率，log-rank 檢驗評價兩組生存率的差異。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本資料兩組患者均沒有接受外科切除治療。84例A 組患者中，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的患者分別有7、9 和68例，57例接受了化療，66例接受了放療。66例B 組患者中，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的患者分別有5、15 和46例，39例接受了化療，52例接受了放療。兩組患者除年齡外，基本資料差異均無統計學意義（P＞0.05）。患者基本資料比較見表1。

2.2 生存分析150例患者中，中位生存期為177 d，其中A 組中位生存期180 d，B 組中位生存期170 d。Kaplan-Meier 曲線顯示，A 組和B 組生存率差異無統計學意義（P=0.283，圖2）。

2.3 次要結局兩組患者手術成功率均為100%。兩組分別有3例患者30 d 內死亡，死亡原因有食管氣管瘺或縱膈瘺引起肺部嚴重感染，放療中咯血休克和腫瘤惡病質多器官功能衰竭等，無一例PRG 相關死亡。30例患者發生并發癥，其中22例（14.7%）患者于胃造瘺術后一定時間內發生吸入性肺炎，3例發生造瘺口感染，5例發生消化道出血。14例患者需要額外附加治療，其中4例造瘺管脫出，2例造瘺管堵塞，1例造瘺管斷裂，后均在X 線下重置造瘺管，5例患者因持續嗆咳行食管支架置入，1例患者因造瘺口感染難控去除造瘺管，1例患者因消化道出血行外科手術。術后1～2 個月，A 組有81例復查，血清白蛋白變化平均值為（-2.4±8.2）g/L，淋巴細胞變化平均值為（-0.47± 3.6）× 109/L，體質量變化平均值為（-0.41 ± 1.32）kg；B 組有63例復查，血清白蛋白變化平均值為（-2.7 ± 5.5）g/L，淋巴細胞變化平均值為（-0.45 ±2.9）× 109/L，體質量變化平均值為（-0.45 ± 2.14）kg。兩組的術后30 d 內死亡率、并發癥發生率、附加治療次數，以及術后1～2 個月血清白蛋白、體質量和淋巴細胞計數的變化的差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組并發癥的比較見表2。

表1 基線資料比較Tab.1 General information of the patients

表2 并發癥的比較Tab.2 Comparison of complications between two groups例（%）

3 討論

圖2 兩組患者的生存分析Fig.2 The Kaplan-Meier Curve shows the long-term outcome of overall survival for the two groups

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，與其他腫瘤不同，患者的營養狀態是影響其手術效果及術后恢復的直接因素，也會影響患者對放化療的耐受性和總生存期，放化療的副作用會加重患者的營養狀態的惡化［2，7］。因此，食管癌患者在治療期間良好的營養管理，對改善臨床療效和治療耐受性具有重要意義。

美國胃腸病學會（ACG）成人住院患者營養治療臨床指南指出，與腸外營養相比，對需要特殊營養治療的患者，如果沒有腸內營養的禁忌證，應首選腸內營養［8］。其符合人體生理狀態，有助于刺激胃腸道蠕動，預防腸內菌群失調，并發癥較少［9］。對于食管癌患者來說，腸內營養的提供方式有食管支架置入、鼻飼營養管置入及胃造瘺術等。食管支架置入能夠為患者可以短時間緩解吞咽困難，恢復經口進食，且不需要攜帶外管，但是其不良事件的發生率高，患者的生存質量較低，生存時間不理想［4，10-11］。鼻飼營養管置入操作簡便，手術并發癥發生率低，但其管口位于面部，極其影響患者的生活質量和心理狀態，特別是影響癌癥患者的治療積極性，另外，其有誤吸、反流、食道黏膜損傷等缺點［4］。傳統胃造瘺術手術創傷大，并發癥發生率較高，術后恢復時間長。

隨著PRG 在臨床上的開展，其以手術成功率高，創傷小，手術時間短，并發癥低等優勢［2］，在臨床上的應用越來越廣泛，但其畢竟屬于有創的腸內營養提供方式。既往對于PRG 應用于食管癌患者的臨床研究中，尚沒有針對年齡因素進行分析，年齡是否影響該手術對于食管癌人群的預后，臨床上尚無定論。所以本研究對150例行PRG 治療的食管癌患者，根據年齡因素分為A 組（年齡＜70歲）和B 組（年齡≥70 歲），分析年齡因素對該人群治療過程中生存和次要結局的影響。

老年人群體質相對較差，對PRG 這類有創手術的耐受性和術后的恢復能力都具有一定劣勢。而本研究中兩組患者的手術成功率、手術相關死亡率、術后30 d 內死亡率、并發癥發生率、附加治療次數的差異均無統計學意義，結果表明PRG 應用于老年食管癌人群的安全性理想，且能夠達到非老年人群的水平。理論上，老年食管癌患者身體合成代謝功能較差，加上腫瘤負荷對營養需求的增加，營養不良的風險和對各種治療的耐受性不如非老年食管癌人群［12］。而本研究中納入的兩組患者的生存率差異、術后1～2 個月血清白蛋白和體質量變化值的差異均無統計學意義（P＞0.05）。結果顯示，PRG 對于老年食管癌患者的營養狀態的穩定和遠期療效尚佳，不亞于非老年人群的水平。總之，本研究的數據顯示PRG 在老年食管癌患者的應用中的近遠期療效和安全性均比較理想。

影像引導下經皮胃造瘺術的引導方式有數字減影血管造影（digitalsubtraction angiography，DSA）透視、C 臂CT、全程CT 及超聲［13-14］。本研究納入的患者中，有67例通過DSA 透視下引導，75 通過C臂CT 引導，8例通過全程CT 引導。全程CT 引導的8例患者，有5例為DSA 引導或C 臂CT 引導操作失敗的患者，其余3例為術前經胃鏡或上消化道造影判斷食管嚴重狹窄的患者。DSA 透視下引導操作時間短，患者及醫生所受輻射少，設備要求低，可動態監測穿刺方向與腹腔臟器，但不能準確判斷腹腔各臟器的位置關系，無法準確設計穿刺角度和深度，操作過程中容易誤傷肝臟、橫結腸等器官。所以，術前應通過上腹部CT 掃描準確了解腹腔各臟器的位置關系。C 臂CT 引導除了具有DSA 透視引導的優勢外，還能準確定位穿刺點，精確測量和設計進針角度和深度，可通過軸位圖像判斷腹腔各臟器的位置關系，避免誤傷周圍結構。另外，若食管梗阻程度較重，不能經鼻口插管時，在C 臂CT 引導下細針穿刺胃腔后或可成功。但C 臂CT 軸位圖像不夠清晰，在胃腔無充盈的情況下，穿刺胃腔非常困難。全程CT 引導CT 掃描速度快，圖像分辨率高，能夠更準確地定位穿刺點和判斷腹腔臟器的位置關系，手術成功率高［15］。一般情況下，經胃鏡、DSA 透視、C 臂CT 和超聲引導失敗的病例，在CT 引導下均能獲得成功，特別適合食管完全梗阻的患者。但全程CT 引導需行多次CT 掃描，輻射劑量大，操作時間久，且操作過程無法動態監測。

本研究中有6例患者術后30 d 內死亡，A 組患者有2例死于肺部嚴重感染，1例放療中咯血休克死亡，B 組患者有1例死亡原因為腫瘤惡病質多器官功能衰竭，2例患者死于肺部嚴重感染。4例肺部嚴重感染的患者術前皆合并食管氣管瘺或食管縱膈瘺，術后肺部嚴重感染未能有效控制。術后發生造瘺口感染的患者中，A 組有1例，B 組有2例，后均經過增加換藥次數，加用抗生素治療后好轉。術后消化道出血的患者，A 組有2例，B 組有3例，后均經止血治療后停止出血。造瘺管移位的患者，A 組有5例，B 組有6例，后均在DSA 透視下重置。術后吸入性肺炎共22例發生，A 組16例，B組6例，18例經積極抗生素治療后控制，4例未能控制而死亡。兩組患者共有14例需要額外治療。A 組有7例，5例因造瘺管移位重置造瘺管，1例因造瘺口感染暫行鼻飼營養管提供腸內營養，1例因食管氣管瘺行食管支架治療。B 組患者有7例，6例因造瘺管移位重置造瘺管，1例因食管氣管瘺行食管支架治療。

綜上所述，經影像學引導下經皮胃造瘺術治療老年與非老年食管癌人群的臨床預后相仿，手術并發癥發生率均較低，能夠為老年與非老年食管癌人群提供腸內營養，減緩其營養狀態的下降，為后續治療保證營養狀態，延長生存時間。但本研究為單中心的回顧性研究，存在包括偏倚等不足之處，在進一步的研究中，筆者將采取多中心的隨機對照研究，更科學地探討PRG 在食管癌患者中的應用價值。