末端回腸懸吊聯合經自然腔道取標本在低位直腸癌保肛術中的應用研究

劉波 鮑傳慶 許炳華 沈曉明 楊增輝

無錫市第三人民醫院（江蘇無錫214041）

直腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，發病 率高，手術是目前治療直腸癌最有效的手段。對于低位直腸癌，腹會陰聯合切除（Miles）一直是標準手術方式，但是永久性腹部造口嚴重影響患者生活質量及身心健康。隨著直腸全系膜切除術（Total mesorectal excision，TME）、腹腔鏡技術及吻合技術的發展，低位直腸癌保肛手術在臨床逐漸廣泛應用［1］，但術后吻合口漏仍是臨床上重點關注的問題，目前臨床常用的預防性造口仍有一定爭議［2-3］，并且術后的相關并發癥增加患者負擔，降低生活質量。本中心發明的末端回腸懸吊術［4］，將末端回腸懸吊于右下腹壁下，既減少了回腸外置或造口帶來的相關并發癥，又便于發生吻合口漏時再行回腸造口，通過前期研究顯示可以較好地改善患者預后［5］。腹腔鏡技術具有創傷小、術后恢復快等優點，應用于直腸癌手術具有與開腹手術相似的腫瘤學效果［6］，但是傳統腹腔鏡手術仍需借助腹部小切口取標本，降低了微創效果，隨著經自然腔道手術（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）技術的普及，使得微創效果更加明顯。本研究將末端回腸懸吊術、NOSES 手術同時應用到低位直腸癌保肛術中，結果顯示該法更利于患者術后康復，改善生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2018年11月期間，我院收治的60例低位直腸癌患者，隨機分為常規腹腔鏡手術組（腹腔鏡手術+末端回腸造口組），末端回腸造口+NOSES 組和末端回腸懸吊+NOSES 組，每組各20例。本研究經醫院倫理委員會批準，術前均告知患者及家屬手術具體治療方案，并取得同意。

1.2 納入與排除標準納入標準：（1）術前病理明確為直腸腺癌，腫瘤下緣距離肛緣4～8 cm；（2）術前影像學檢查無腫瘤遠處轉移，無廣泛周圍組織粘連；（3）年齡：18～75 周歲；（4）術后病理數據及隨訪資料完整；（5）無嚴重的糖尿病、心肺功能不全等基礎疾病。

排除標準：（1）多灶性惡性腫瘤；（2）術前接受新輔助放化療；（3）腫瘤無法切除或姑息性手術；（4）因腫瘤梗阻、出血或穿孔等行急診手術者。

1.3 手術方法所有患者均由同一醫療組完成，并在TME 治療標準下行腹腔鏡直腸癌根治術，行結腸與直腸殘端或肛管端端吻合，保證吻合無張力，術中行病理檢查確認切緣陰性。

1.3.1 回腸懸吊術腔鏡下距回盲部約20～30 cm 處小腸系膜戳孔，用乳膠管穿過系膜孔。延長右下腹主操作孔切口至2～3 cm，腹壁、深筋膜及皮膚預置縫線，將乳膠管兩端從主操作孔拉出，使回腸懸吊于右下腹腔內，緊貼腹膜，并將乳膠管固定于右下腹皮膚處。

1.3.2 NOSES 手術腹腔鏡下完成結直腸充分游離及淋巴結清掃，經肛門行結直腸內沖洗消毒，于腫瘤近端預離斷處切開腸壁，碘伏紗條消毒切口處及腸腔內，通過戳卡置入保護套，卵圓鉗經肛門及腸壁切口處將保護套一端拖出體外，再利用干凈卵圓鉗將尖端綁線的吻合器釘座經肛門送入近端結腸，腹腔鏡下將綁線自腸壁切開處拉出，切割閉合器緊貼絲線處離斷腸管，牽拉綁線將吻合器釘底座尖端穿出腸壁。經肛門用卵圓鉗夾住腸管遠端斷端，外翻拉出腸管、腫瘤及系膜，于體外直視下移除標本，檢查切緣距離。從肛門進入吻合器，將上下端切口吻合，用大量稀碘水沖洗消毒、蒸餾水浸泡盆腹腔后吸凈。

1.3.3 回腸袢式造口取右下腹主操作孔，擴大并切開腹壁各層，距回盲部約20 cm 左右取出回腸，漿肌層和腹膜間斷縫合，切開造口部小腸壁，邊緣和皮膚全層縫合。

1.3.4 常規腹腔鏡手術腹腔鏡下完成結直腸游離及淋巴結清掃，離斷腫瘤遠端直腸，取下腹部小切口輔助取標本，完成結腸直腸吻合，并行末端回腸袢式造口。

1.4 術后管理術后常規抗炎、補液及營養支持治療，造口的患者術后2 d 開始予流食飲食，回腸懸吊患者排氣后開始進流食。回腸懸吊術后若未出現吻合口漏，病房內局部消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉后，予以移除乳膠管，預置縫線依次打結關閉腹壁切口即可。若出現吻合口漏，局部麻醉后，鈍性分離右下腹切口，提拉乳膠管，將回腸自右下腹切口提出，切開小腸壁，利用預置縫線行回腸造口；造口患者常規于術后6 個月左右行造口還納術。

1.5 觀察指標記錄手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間、術后住院時間、術后并發癥（包括尿路感染、尿潴留、切口感染、吻合口漏）、造口相關并發癥（包括出血、疼痛、回縮、脫出）及術后疼痛等情況，術后疼痛采用數字疼痛評分法（NPRS）進行評分（0 為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分中度疼痛，7～10 分為重度疼痛）。

1.6 統計學方法采用SPSS 19.0 統計軟件，計量資料用表示，組間比較采用單因素方差分析；計數資料組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料所有患者均順利完成手術，無中轉開腹，無術中死亡病例。兩組患者術前一般資料見表1。

2.2 術中及術后情況3 組患者術中出血量比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）；行NOSES 手術時間略長于常規腹腔鏡組，差異有統計學意義（P＜0.05）。末端回腸懸吊+NOSES 組首次排氣時間長于其他兩組，術后平均住院時間（9.9 ± 3.5）d短于其他兩組，差異有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表1 3 組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of three groups of patients±s

表1 3 組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of three groups of patients±s

組別腹腔鏡常規手術末端回腸造口+NOSES末端回腸懸吊+NOSES統計值P 值例數20 20 20年齡（歲）62.8±8.3 65.1±8.4 64.3±6.9 F=0.438＞0.05性別（男）13 14 11 χ2=1.005＞0.05腫瘤下緣距肛緣距離（cm）5.8±1.2 5.7±1.5 5.5±1.4 F=0.198＞0.05

2.3 術后并發癥3 組患者切口感染、泌尿系并發癥的發生率差異有統計學意義（P＜0.05）。行NOSES 手術的兩組，因無腹部輔助切口，因此無切口感染發生，并且兩組泌尿系并發癥發生率亦低于常規腹腔鏡手術組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后吻合口漏發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。末端回腸懸吊組1例患者術后第6 天出現吻合口漏，予禁食、引流、加強抗炎治療，第9 天時仍有較多膿性引流液，遂于病房內局部麻醉下將末端回腸提拉至腹壁外，行回腸造口，并予以沖洗引流，第21 天好轉出院。其余患者均予禁食、充分引流、抗炎、營養支持等治療后好轉。

表2 3 組患者術中及術后情況對比Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative data in three groups of patients ±s

表2 3 組患者術中及術后情況對比Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative data in three groups of patients ±s

注：與常規腹腔鏡組比較，aP ＜0.05；與末端回腸造口+NOSES 組比較，bP ＜0.05

組別常規腹腔鏡組末端回腸造口+NOSES末端回腸懸吊+NOSES F 值P 值例數20 20 20手術時間（min）169.8±18.3 189.3±15.9a 183.5±19.7a 6.156＜0.05術中出血（mL）82.5±11.2 79±10.7 77.5±12.1 1.024＞0.05輔助切口長度（cm）9.2±1.4--術后首次排氣時間（h）56.5±8.2 54±10.6 65.2±9.5ab 7.628＜0.05首次下床時間（h）48.7±7.2 37.7±6.0a 29.1±3.5ab 57.608＜0.05術后住院時間（d）13.5±1.8 11.7±2.1a 9.9±3.5ab 9.886＜0.05

表3 3 組患者術后并發癥對比Tab.3 Comparison of postoperative complications in three groups of patients 例（%）

2.4 術后疼痛比較3 組患者術后3 d 的疼痛評分。末端回腸造口+NOSES 組優于常規腹腔鏡組，末端回腸懸吊+NOSES 優于末端回腸造口+NOSES組，差異均具有統計學意義（均P＜0.05）。常規腹腔鏡手術組患者有17例術后疼痛，予應用鎮痛藥，末端回腸造口+NOSES 組患者疼痛主要以造口處不適為主，予對癥止痛處理后好轉，見表4。

3 討論

由于低位直腸癌的解剖生理特性，術后吻合口漏的發生率明顯高于其他部位，吻合口位置越低，發生漏的概率越大。文獻報道，直腸癌術后的吻合口漏發生率為1%～21%，常見報道在5%～10%之間［7-8］。吻合口漏是消化道重建術后最嚴重的并發癥［9］，影響患者術后康復，增加住院時間及住院費用等，延誤患者進一步的放化療治療時機，嚴重者甚至危及患者生命，可能增加病死率、腫瘤的局部復發率，降低患者的長期生存率［10］。 如何預防或降低直腸癌術后吻合口漏及其導致的并發癥的發生，一直是外科醫生研究的重點。

3.1 預防性造口的爭議及改良術式預防性造口是目前臨床上預防吻合口漏的常用的方法，近端預防性造口可保持遠端吻合口相對清潔，同時降低吻合口的壓力，從而減少吻合口漏的發生。多項研究結果顯示，預防性造口能夠降低吻合口漏的發生，MATTHIESSEN 等［11］對傳統低位直腸癌保肛術造口組與非造口對比研究結果顯示吻合口漏發生率分別為10.3%和28%，且非造口組的再手術率明顯高于造口組。王道榮等［12］對108例腹腔鏡直腸癌保肛手術回顧性分析發現吻合口漏發生率分別為0%和12.7%，GU 等［13］基于13 項研究結果進行的薈萃分析也認為預防性造口能夠降低吻合口漏的發生，因此有學者推薦在低位和超低位直腸癌前切除術中常規行預防性造口［3］。但也有研究認為吻合口漏的發生與預防性造口與否無明顯相關性，常規預防性造漏預防吻合口漏的價值可能極其有限，預防性腸造口僅能降低發生吻合口漏后患者疾病的嚴重程度，并不影響患者術后病死率，并不能降低術后吻合口漏的發生率［14-15］，因此不建議常規行預防性造口［3］。本研究也顯示非造口組（懸吊組）與兩組造口組比較，吻合口漏的發生率無明顯差異。可見，是否常規行預防性造口不能一概而論，而且腸造口會嚴重影響患者生活質量，引起生理及心理不適。此外還有出現造口出血、狹窄、脫出、造口旁疝等諸多造漏口相關并發癥，再次手術處理也會增加患者負擔。

表4 3 組患者術后疼痛評分及鎮痛藥使用情況對比Tabl.4 Comparison of postoperative pain scores and analgesic use in three groups ±s

表4 3 組患者術后疼痛評分及鎮痛藥使用情況對比Tabl.4 Comparison of postoperative pain scores and analgesic use in three groups ±s

注：與常規腹腔鏡組比較，aP ＜0.05；與末端回腸造口+NOSES 組比較，bP ＜0.05

組別腹腔鏡常規手術末端回腸造口+NOSES末端回腸懸吊+NOSES統計值P 值病例20 20 20術后疼痛評分（分）第1 天7.1±0.9 4.5±1.3a 4.1±0.9a F=51.721＜0.05第2 天5.9±1.1 3.8±1.3a 2.5±0.9ab F=46.603＜0.05第3 天3.8±1.3 2.2±1.3a 1.6±1.1ab F=16.2＜0.05鎮痛藥應用（例）17 6a 3ab χ2=22.127＜0.05

為兼顧低位直腸癌保肛與患者術后生活質量，許多學者發明了一些改良的手術方式。屠世良等［16］將避孕套固定于吻合口近端的結腸，遠端拉出肛門，利用避孕套隔離吻合口與腸腔內容物，起到保護吻合口的作用。張前進等［17］提出了末端回腸外置術，將外置腸段的腸系膜與腹膜用可吸收線進行間斷縫合固定，再將外置腸管漿肌層環周縫合固定在皮膚上，利用支撐管將末端回場外置于預設造口處，如出現吻合口漏，則將腸壁切開，行糞便轉流。如無吻合口漏，在術后10 d 左右局麻下拆除縫線，回納腸管。朱本磊等［18］提出了免回納回腸造口的術式，其術式同是將預造口段腸管外置，當臨床發現吻合口漏時，予以切開腸壁，行回腸袢式造漏；如未出現吻合口漏，則一周后拔除支撐管，拆除縫線，待外周皮膚新生上皮爬行覆蓋外置腸管，避免行二次手術還納。以上術式一定程度上避免了吻合口漏時的二次手術創傷，具有一定的優勢，但腸內異物、腸外置帶來的腸道內環境變化均有可能導致患者術后心理、生理的不適，并且回納時需拆除縫線，操作復雜。本中心發明的末端回場懸吊術則很好的避免了上述情況的發生，本研究結果顯示造口組吻合口漏的發生率分別為10%、15%，與末端回腸懸吊組的發生率（15%）相比，差異無明顯統計學意義，說明該技術并不增加吻合口漏的發生，而且該術式避免過度造口，從而減少造口相關并發癥的發生，提高了患者術后的生活質量，并有效的避免了二次手術帶來的負擔。但是本研究顯示，與回腸造口患者相比，行末端回腸懸吊術的患者在術后腹脹發生率高，首次排氣時間較長，通過分析，考慮可能與末端回腸懸吊使腸管緊貼腹壁，可能會使腸管形成一定夾角，影響腸蠕動及腸內容物的通過，導致一定程度的不完全性腸梗阻。但這對患者術后恢復過程影響較小，患者無嚴重腹痛不適，不增加住院時間，而且筆者認為梗阻能夠減緩腸道內容物通過，降低了直腸吻合口處的壓力，利于吻合口的愈合。并且去除乳膠管后，腸道即可恢復通暢，不影響患者遠期預后。

3.2 末端回腸懸吊聯合NOSES 手術術后疼痛是影響患者術后恢復的主要因素之一，疼痛給患者身體及心理造成嚴重創傷，影響患者早期下床活動，延緩了肛門排氣時間，增加了肺部感染、泌尿系并發癥的發生，不利于患者術后康復。切口是引起患者術后疼痛的最主要因素，手術切口越大，患者術后疼痛就越明顯，而且切口導致的切口感染、切口裂開、切口疝等相關并發癥也影響了患者術后恢復［19］。腹腔鏡技術的應用很大程度減小了切口長度，但是仍不能避免輔助小切口取標本，切口相關并發癥發生率并沒有明顯改善［20］。NOSES 術式的發展很好地解決了腹部切口的相關問題，因無腹部輔助切口，從而避免了切口相關并發癥的發生。SEOK 等［21］研究發現，與傳統腹腔鏡手術相比，NOSES 術后非切口相關并發癥發生率差異無統計學意義，并且在57 個月的中位隨訪期內，138例行NOSES 術者5年局部復發率、無瘤生存率分別為4.1%和89.3%，與傳統腹腔鏡手術無明顯區別。在術后短期療效方面，WOLTHUIS等［22］發現，NOSES 組患者術后疼痛明顯低于常規腹腔鏡手術組，術后對止痛藥依賴性也更低。本研究結果顯示，NOSES 術者術后疼痛明顯低于常規腹腔鏡手術組患者，且術后下床活動時間較早，術后泌尿系統感染、尿潴留、肺部感染的發生率亦較低，考慮得益于患者無腹部切口，術后疼痛輕，患者敢于早下床活動，減少了術后并發癥的發生。而且無腹部切口還能達到很好的美容效果。但是由于NOSES 手術均在腹腔鏡下完成標本的游離、切除以及消化道重建，操作復雜，所以手術花費時間較長，但并不影響患者術后恢復。

綜上所述，末端回腸懸吊有效地避免了腹部造口，減輕了患者術后生理及心理負擔，并且避免了二次手術還納所帶來的創傷及費用負擔，NOSES 手術是微創外科的進一步發展，具有創傷小，疼痛感輕等特點，有利于患者術后快速康復。同時將末端回腸懸吊術和NOSES 技術應用到低位直腸癌根治術中，能更進一步減少創傷，利于患者快速康復，減輕患者負擔，提高生存質量，值得臨床中推廣和應用。