微創環切術聯合濃縮生長因子在口腔種植中的應用及修復效果

來衛東 郝淑青 楊娜娜 劉潔 左丁

邯鄲市口腔醫院1特需門診，3黏膜科，4牙體牙髓科（河北邯鄲056001）；2河北省兒童醫院醫務處（石家莊050031）

隨著社會的發展，人們對義齒種植修復的認識逐漸加深，且對于牙齒美觀的需求也越來越高。傳統的翻瓣種植術雖然會在一定程度上起到修復的作用，但其手術時間較長，出血量較多，還會影響牙齒的美觀［1］。因微創環切術具有較多的優點，逐漸被臨床上所關注，且已應用于臨床口腔種植中，臨床研究［2］發現微創環切術相比翻瓣種植術不僅效果好而且患者術后美觀程度較好。濃縮生長因子包含有豐富的纖維蛋白、生長因子，可對組織的再生產生刺激作用，加速傷口的愈合，已在臨床上證實為安全、優質的種植牙修復生物材料，且濃縮生長因子應用于口腔種植缺損修復也逐漸成為臨床研究的熱點［3-5］。但目前臨床上將微創環切術和濃縮生長因子聯合應用于口腔種植中尚未有研究，因此筆者研究兩者聯合對口腔種植的修復效果，為臨床上口腔種植提供新方向。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2017年1月至2018年12月在我院接受口腔種植的患者100例，按照隨機數字表法將所有患者隨機分為常規組和聯合組各50例。常規組男21例，女29例，年齡25～65 歲，平均（43.8 ± 2.5）歲，失牙時間1～5 個月，平均（2.6 ±0.9）個月，失牙原因：根尖周病患者8例，外傷患者16例，牙體病損患者20例，根折患者6例。聯合組男23例，女27例，年齡25～65 歲，平均（43.7 ±2.4）歲，失牙時間1～5 個月，平均（2.8±0.7）個月，失牙原因：根尖周病患者10例，外傷患者17例，牙體病損患者19例，根折患者4例。兩組患者在性別、平均年齡、失牙時間、失牙原因等資料中對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究所有患者及其家屬均知情，簽署了知情同意書，且經過我院倫理委員會批準（邯鄲市口腔醫院醫倫［2017］第010 號）。

納入標準：（1）種植過程中或牙拔除過程中唇頰側骨板開窗或者開裂，根方超過根尖4 mm，有足夠的骨組織，牙齒咬合關系穩定且確定；（2）錐形束CT 三維影像測得患者牙槽嵴的寬度均為7 mm 以上，牙槽嵴平整；（3）附著齦寬度、高度充足；（4）單牙種植；（5）失牙區具有足夠的骨量和良好的骨質；（6）口腔衛生習慣良好。

排除標準：（1）合并影響骨愈合的疾病，如高血壓、糖尿病；（2）口腔急性、慢性炎癥者；（3）存在牙用力不當、磨牙影響術后恢復的不良習慣者；（4）失牙區間骨量不足、間隙不足、鄰牙有根尖、骨質差、牙周炎癥者。（5）不愿參與本次研究者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法兩組患者在術前均進行常規的口腔Cone beam CT 片拍攝，以評價失牙區情況，并在術前對患者面部、口腔使用碘伏進行常規消毒處理，行常規鋪巾、麻醉。常規組患者行微創環切術，在探診的輔助下對種植體的植入點進行定位，使用切齦刀（帶刻度）對患者種植體的植入點的牙齦做環狀切口，并將環狀切口去除，將牙槽骨頂充分暴露出，并對黏骨膜的厚度進行測量，并借助球鉆鉆磨到患者牙槽嵴頂，之后根據術前所設計的種植長度、方向，在鉆、鉆孔的輔助下定向，準備種植窩，手術過程中反復使用等滲生理鹽水對種植窩逆行沖洗，以預防骨渣碎屑的殘留，并實時行局部降溫處理，包括唇頰側骨板，并借助探診對骨壁是否有穿孔進行觀察，之后將種植體植入，放置愈合帽，最后行創口縫合。聯合組患者行微創環切術聯合濃縮生長因子種植，在患者微創環切術將種植體植入同時聯合人工骨粉植入，植入的人工骨粉中含有患者自體血腫所提取的濃縮生長因子，裁剪和患者骨缺損區形狀一致的生物屏膜，大小大于種植區域2 mm，以確保生物屏膜完全對骨缺損區進行覆蓋，之后將黏膜切口縫合。術后給予患者3～7 d 的抗生素以預防感染。

1.2.2 臨床指標評價統計兩組患者術后疼痛持續時間、術后腫脹持續時間，并測量牙槽嵴的骨吸收量，其中牙槽嵴的骨吸收量在患者種植手術結束后使用X 片對兩組患者牙齒進行拍攝，在所拍攝的X 線片上測量種植體頂-種植體周牙槽嵴頂的距離，并計算實際的種植體長度和X 線片上種植體的長度，計算放大倍率，并使用種植體周牙槽嵴骨吸收量計算公式計算患者牙槽嵴的骨吸收量，牙槽嵴的骨吸收量=（X 線牙片牙槽嵴的骨吸收量×種植體的實際長度）/X 線牙片種植體長度。

1.2.3 咀嚼效率恢復情況統計對兩組患者種植前、種植后3 個月咀嚼效率及咀嚼恢復時間進行統計，其中咀嚼效率使用稱量法進行計算，咀嚼效率=［（患者咀嚼食物的總重量-剩余食物殘渣的總重量）/患者咀嚼食物的總重量］×100%。

1.2.4 種植后各功能評價對兩組患者種植后3個月固定功能、咀嚼功能、語言功能、舒適功能進行評分，總分為10 分，分數越高說明患者各功能恢復情況越好。

1.2.5 種植后種植體周圍邊緣骨吸收量、種植體唇側骨量變化檢測X 線檢測近、中、遠的種植體周圍邊緣骨吸收狀況。所有測量工作均由同一檢測者單獨操作完成，于種植后3 個月對種植體周圍邊緣骨吸收量進行測量，測量3 次取平均值。于種植后3 個月隨訪時拍攝錐形束CT，測量種植體唇側骨壁厚度。以種植體頸部肩臺為原點，在其上方（根方）1、4、7、10 mm 4 個位點處測量種植體唇側骨壁的厚度。

1.2.6 美學效果評價使用粉紅美學記分標準對兩組患者種植后3 個月種植體周圍軟組織美學效果進行評價，評價內容包括7 項，包括牙槽骨突度、軟組織的質地、軟組織的輪廓、軟組織的顏色、邊緣齦水平及種植體遠中牙齦乳頭高度、種植體近中牙齦乳頭高度。每項評分分為3 個評分等級，即0、1、2 分，總分為0～14 分，分數越高說明美學效果越好。

1.2.7 牙齦乳頭高度評價使用1977年JEMT 等提出的Jemt 齦乳頭外形指數對患者牙齦乳頭高度進行評價，共5 個等級：無牙齦乳頭為0 度；牙齦乳頭高度＜1/2 楔狀隙高度為1 度；牙齦乳頭高度＝1/2 楔狀隙高度，但是不能夠填滿全部的楔狀隙為2度；牙齦乳頭完全填滿楔狀隙，是最佳的軟組織外形為3 度；牙齦乳頭過度增生，修復體、鄰牙被部分覆蓋，且外形不規則為4度。

1.2.8 治療效果評價參照楊婕［6］的方法評價種植的療效，將兩組患者治療效果分為痊愈、好轉、無效3 個評價等級，其中咀嚼效率恢復正常，牙齒可正常咬合為痊愈；咀嚼效率得到改善，但牙齒咬合有異常，不影響正常進食為好轉；咀嚼效率無改善，且出現嚴重的牙齒咬合異常為無效。治療總有效率=［（痊愈例數+好轉例數）/總例數］×100%。

1.2.9 隨訪在種植結束后通過家庭訪問、電話回訪以及其他通訊手段定期對患者及家屬進行回訪，回訪至2019年5月，統計兩組患者種植體穩定性、種植體成功率。

1.3 統計學方法采用SPSS 20.0 統計軟件進行分析處理。計量資料采用均數± 標準差描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用重復測量資料，做重復測量方差分析；計數資料采用頻數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較聯合組患者術后疼痛、腫脹時間均低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者牙槽嵴的骨吸收量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較Tab.1 Comparison of clinical indicators between two groups±s

表1 兩組患者臨床指標比較Tab.1 Comparison of clinical indicators between two groups±s

組別常規組聯合組t 值P 值例數50 50術后疼痛持續時間（d）3.52±0.59 1.67±0.46 17.655 0.001術后腫脹持續時間（d）2.63±0.36 0.98±0.08 31.651 0.001牙槽嵴的骨吸收量（mm）0.17±0.04 0.17±0.03 1.107 0.271

2.2 兩組患者咀嚼效率恢復情況比較種植前兩組患者咀嚼效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；種植后兩組患者咀嚼效率均高于治療前，且聯合組患者咀嚼效率高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）；聯合組患者咀嚼效率恢復時間短于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者咀嚼效率恢復情況比較Tab.2 Comparison of masticatory efficiency recovery between two groups ±s

表2 兩組患者咀嚼效率恢復情況比較Tab.2 Comparison of masticatory efficiency recovery between two groups ±s

組別常規組聯合組t 值P 值例數50 50咀嚼效率（%）種植前55.39±1.30 55.47±1.19 0.322 0.748種植后71.29±3.54 83.82±5.87 12.922＜0.001咀嚼效率恢復時間（d）26.57±2.73 20.44±0.58 15.569＜0.001

2.3 兩組患者種植后各功能評分聯合組患者種植后固定功能、咀嚼功能、語言功能、舒適功能評分均高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者種植后各功能評分Tab.3 Functional scores after implantation in two groups±s，分

表3 兩組患者種植后各功能評分Tab.3 Functional scores after implantation in two groups±s，分

組別常規組聯合組t 值P 值例數50 50固定功能7.55±0.33 8.76±0.70 11.043＜0.001咀嚼功能6.48±0.63 9.12±0.20 28.316＜0.001語言功能7.12±0.14 8.99±0.30 39.117＜0.001舒適功能6.37±0.93 9.17±0.22 20.772＜0.001

2.4 兩組患者種植后種植體周圍邊緣骨吸收量、唇側骨厚度比較聯合組患者種植體周圍邊緣骨吸收量低于常規組，種植體唇側骨厚度高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組患者種植后美學效果、牙齦乳頭高度比較聯合組患者美學效果各項評分均高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者牙齦乳頭增生高度0 度、1 度、2 度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；聯合組患者牙齦乳頭增生高度3度高于常規組，4 度低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表4 兩組患者種植后種植體周圍邊緣骨吸收量、唇側骨厚度比較Tab.4 Comparison of bone resorption and lip bone thickness around implants between two groups±s，mm

表4 兩組患者種植后種植體周圍邊緣骨吸收量、唇側骨厚度比較Tab.4 Comparison of bone resorption and lip bone thickness around implants between two groups±s，mm

組別常規組聯合組t 值P 值例數50 50種植體周圍邊緣骨吸收量1.22±0.12 0.47±0.11 32.612＜0.001種植體唇側骨厚度2.54±0.16 2.73±0.37 3.236＜0.001

表5 兩組患者美學效果、牙齦乳頭高度比較Tab.5 Comparison of aesthetic effect and gingival papilla height between two groups 例（%）

2.6 兩組患者治療效果比較聯合組患者治療總有效率高于常規組，差異有統計學意義（χ2=5.983，P=0.014）。見表6。

表6 兩組患者治療效果比較Tab.6 Comparison of therapeutic effects between two groups of patients 例

2.7 兩組患者種植體成功率比較聯合組患者種植體成功率高于常規組，但兩組比較差異無統計學意義（χ2=3.093，P=0.079）。見表7。

表7 兩組患者種植體成功率比較Tab.7 Comparison of the success rate of implants between two groups 例（%）

3 討論

微創環切術是應用金剛砂球鉆、超聲骨刀等器械，在對患者軟組織保護的同時不會對上頜竇黏膜的完整性產生損傷［7］。有研究［8］表明，和臨床上常規的翻瓣種植術相比，微創環切術具有操作時間短、避免牙齦全層翻開、創面小等優點，其中口腔種植的操作時間短可減少對患者口腔的刺激，進而減輕患者術后疼痛、腫脹的發生，避免牙齦全層翻開，在保證種植體植入質量同時可在最大程度上對患者的附著齦、齦乳頭進行保護，最終減輕對患者牙齦局部微循環的破壞，促進患者術后的快速恢復。另外，微創環切術創面小可保證患者牙齦的形態自然，可取得較好的美學效果［9］。濃縮生長因子的制備原料來源于患者自身，抽取患者靜脈血，在2 500～2 750 r/min 的轉速下所分離出來的，而在濃縮生長因子的制備過程中不加入任何化學試劑、過敏性添加劑，保證濃縮生長因子的絕對安全［10-12］。有研究［13-14］表明，濃縮生長因子可單獨或者與其他植牙修復材料聯合注入至組織缺損處或者創傷處，可對缺損組織的再生能力產生誘導作用。另外有多數研究［15-16］認為濃縮生長因子之所以具有明顯的促牙齦組織愈合的能力，是由于濃縮生長因子中含有生長因子、纖維蛋白原，以形成天然的、大量的網狀支架，且在制備過程中經過特定轉速的離心運動，會對血液中的血小板起到完全激活的作用，當激活血小板后會釋放出不同的生長因子，最終起到促血管再生、干細胞增殖的作用。雖然上述兩種方法均已應用于臨床口腔種植中，但目前尚未有研究將兩者聯合應用于口腔種植中，因此在本研究中將兩者聯合，觀察兩者聯合對口腔種植的修復效果，結果顯示，運用兩者聯合的患者術后疼痛、腫脹癥狀得到顯著改善，且患者術后各功能均恢復較好，此結果提示著微創環切術、濃縮生長因子兩者聯合可有效促進患者的術后康復，患者預后較好。

依據生物學寬度的原理，保持牙齦的高度為種植牙達到美學效果的關鍵，若種植牙牙唇頰側牙齦高度不足則會導致種植牙和其相鄰的天然牙的牙齦高度不同，而種植牙鄰間區牙齦乳頭的高度不足則會出現黑三角，最終會對美學效果產生影響［17-18］。在本研究中對兩組患者種植后美學效果進行評價，結果顯示，接受兩者聯合的患者其美學效果更加理想，此結果可能是由于微創環切術不會對患者的牙齦乳頭產生損傷，而濃縮生長因子具有黏性高、抗張強度大的特性，在對其施加適當的壓力下就會塑造出較為理想的生物屏障，兩者結合美學效果更加理想。微創環切術患者術后種植體周圍組織血液循環好，保存了牙齦組織及骨組織原有結構，減少了牙槽嵴骨吸收。而濃縮生長因子能提高手術治療牙齦退縮的成功率，尤其表現在能明顯增加角化齦的寬度及牙齦的厚度，降低牙槽嵴骨的吸收。本研究結果顯示，聯合應用微創環切術、濃縮生長因子治療的患者，種植體周圍邊緣骨吸收量顯著降低，種植體唇側骨厚度升高，此結果說明，運用兩者聯合可減少種植體周圍邊緣骨吸收量，提高唇側骨厚度。

綜上所述，微創環切術聯合濃縮生長因子應用于口腔種植中，可有效促進患者種植體和周圍骨組織的結合，促進患者咀嚼功能的快速恢復，固定效果較好，美觀度高，臨床效果顯著。