經外周中心靜脈置管的相關并發癥的預防及護理進展

王莎莎 郁秋華

摘 要 目前經外周中心靜脈置管（PICC）應用廣泛，但在使用過程中會出現諸多并發癥，需引起臨床護理人員的關注。全文總結PICC使用過程中出現各種并發癥的原因、預防及護理研究進展。

關鍵詞 并發癥；經外周中心靜脈置管；預防；護理

中圖分類號：R473.6 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）22-0003-04

Progress in prevention and nursing of complications related to peripherally inserted central catheter

WANG Shasha， YU Qiuhua

（Putuo Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200062， China）

ABSTRACT At present， peripherally inserted central catheter （PICC） is widely used， but many complications occur in the course of use， which should arouse the attention of clinical nurses. This article summarizes the causes， prevention and nursing research progress of various complications in the use of PICC.

KEY WORDS complication； peripherally inserted central catheter； prevention； nursing

經外周中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指經外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺，將導管置入中心靜脈，使導管末端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈[1]。PICC導管是長期輸液患者最常用的，也是最經濟的中心靜脈導管，其操作方便、有效、安全、無痛、留置時間長，在臨床上使用廣泛。但在PICC使用過程中如果使用或維護不當，會出現各種并發癥，影響導管的正常使用，減少導管使用的壽命，會給患者帶來痛苦及經濟負擔，也會影響護理工作質量。現將PICC的各種并發癥預防及護理研究進展綜述如下。

1 發生PICC并發癥的原因

1.1 導管堵塞

PICC導管堵塞是最常見也是最主要的并發癥之一，發生率最高可達21.3%[2]。然而，導管堵塞有多種原因，如腫瘤高凝狀態[3]，靜脈輸液前后沖管、封管時方法不正確、患者治療過程中輸入高營養藥物、導管長時間在血管內，血栓的形成等都是堵管的重要原因。Vesely等[4]認為，導管尖端位于上腔靜脈下1/3時，PICC相關性血栓的發生率低。研究表明，頭靜脈等非貴要靜脈置管發生血栓的概率是貴要靜脈的4倍左右，而右側貴要靜脈相對于左側發生血栓的概率明顯減低[5]。

1.2 感染

常見的感染有局部感染、隧道感染以及全身感染。外源性感染是由于插管皮膚表面細菌經過皮下隧道到導管外導致，大部分致病菌為葡萄球菌、白色念珠菌等。長期反復使用抗生素等也可以引起污染[6-8]。Krein等[9]對438例住院及出院患者的PICC研究顯示，PICC置入最常見的原因是長期抗生素治療（43.4%），潛在的嚴重并發癥如血液感染占17.6%，深靜脈血栓形成占30.6%，超過1/4（27.9%）的患者有輕微并發癥，如插入部位發紅、不適或難以取出。醫護人員在操作過程中未嚴格執行無菌操作原則或換藥不及時等原因也可引起。

1.3 術后穿刺點少量出血

穿刺點出血一般發生在術后24 h內，是最常見的并發癥之一，常見于血管硬化、彈性較差、術后肢體過度活動造成血管擠壓、肝功能及凝血4項異常患者[10-12]，其次還與按壓不到位、穿刺時的方法有關。

1.4 靜脈炎

靜脈炎是PICC術后最常見的并發癥之一，發生率很高（3.1%～24%）[13]。靜脈炎的種類很多，有機械性、血栓性、過敏性、感染性及藥物性等。引起機械性靜脈炎的原因有導管型號不合適、導管過硬、血管較為表淺、在穿刺時導管運送速度過快以致血管壁遭到損傷等[14]。血栓性靜脈炎與化學刺激等有關，主要表現發紅、溫度增高。過敏性靜脈炎主要是患者對導管過敏，主要表現為紅、腫、熱、痛等。感染性靜脈炎是指靜脈內感染所引起，主要表現與過敏表現相同。藥物性靜脈炎與刺激性藥物引起的血管痙攣、組織水腫等有關[15]。

1.5 穿刺點滲液

PICC穿刺后滲液，增加了臨床護理工作的難度[16]。楊蕊艷[17]提出導致穿刺點滲液的主要原因為導管頭端被不明原因的靜脈夾層或腫瘤壓迫、導管被纖維蛋白鞘包裹、藥物不能順暢地流通等。與穿刺點滲液相關的還有患者自身疾病（如肝功能受損、蛋白低下）、穿刺時反復送管損傷周圍淋巴管或穿刺點切口過大等。

1.6 導管滑脫、斷裂、移位

導管滑脫是PICC最嚴重的并發癥，主要原因有導管固定不當、貼膜松動未及時更換、導管老化、人為的導管折損、患者穿刺處肢體過度運動、患者神志不清煩躁拔出導管、選擇路徑較長且彎曲的血管等。

1.7 局部皮膚過敏

患者穿刺處周圍皮膚過敏時常會出現濕疹樣改變，嚴重時可出現水泡，過敏體質、對消毒液過敏、消毒面積未干進行貼膜等均可引起過敏。王麗英等[18]提出，貼膜相關張力性損傷也是PICC置管患者常見的一種皮膚反應，常發生于貼膜的邊緣處，以外上象限最多見。夏季患者容易出汗，貼膜透氣性差，周圍排泄物無法排出，從而容易過敏[19]，而春夏兩季PICC過敏最為嚴重[20]。

2 并發癥的預防及處理

2.1 導管堵塞處理措施

在為PICC患者進行置管時，應嚴格評估患者的血管條件、血常規、肝功能、凝血四項等，嚴格掌握PICC導管的禁忌證。采用正確的沖管方法，沖封管時用脈沖式和正壓封管，用20 ml注射器脈沖，使管腔內產生正、負壓形成渦流，可有利地將粘在導管壁上的內容物沖洗干凈。正壓封管是將封管液緩慢推注入管內，余0.5～1 ml時予以封管，如不是耐高壓導管，可用20 ml生理鹽水沖封管，如是耐高壓導管，可用10 U/ml肝素稀釋液進行PICC沖封管，即生理鹽水-輸注藥物-生理鹽水（SAS方式封管）或生理鹽水-輸注藥物-生理鹽水-肝素溶液（saline-affliux-saline-heparin sodium，SASH）順序。曹芬芬等[21]認為，肝素鈉在體內和體外均有抗凝作用，可抑制PICC內血栓繼續形成、阻止血栓深入發展、阻斷堵塞物表面血小板凝集及纖維蛋白形成等。但也應注意血小板下降患者的肝素使用情況。SASH封管方式較單純生理鹽水封管能起到一定的溶栓作用，對靜脈血栓性堵管的預防效果更好[22]。應每周更換正壓接頭或肝素帽；在輸入藥物時注意藥物的配伍禁忌；輸入高營養藥物或輸血后，應用生理鹽水充分沖管，再輸入其他液體；持續輸入時應每4 h沖洗1次，結束后再用生理鹽水徹底沖洗導管。如發生堵塞，應分析原因，是否有導管打折、受壓、拇指夾未打開、沖管是否到位等，若考慮為血栓堵塞，要盡可能在6 h內處理。李蘭花等[23]發現，6 h內血栓對溶栓藥物相對敏感，溶栓效果佳，導管再通率高。但在溶栓時需注意患者的凝血功能，以防出血，處理時應使用三通管在負壓狀態下采用5 000 U/ml尿激酶生理鹽水稀釋液溶栓30 min后抽吸，若無回血，則重復以上操作，直至導管通暢后，回抽導管內尿激酶，再用生理鹽水脈沖式沖管并正壓封管[24]。

2.2 預防感染的處理措施

在維護導管前，護理人員應接受專業培訓，維護時嚴格執行無菌操作原則，按要求消毒，采用透氣性好的貼膜，維護后密切觀察患者穿刺點、導管及周圍皮膚。每次使用前，應徹底消毒正壓接頭或肝素帽，發現污染，立即更換。如發現穿刺點紅腫或有膿性分泌物、患者主訴疼痛時，應予消毒后用百多邦外涂紅腫處，涂層需薄以便吸收。涂藥時避開導管，用紗布覆蓋，再用貼膜黏貼，2 d換藥1次，直至癥狀消失。對于高熱、寒戰、局部紅腫部位擴大等全身感染患者，應進行細菌培養，抽血培養時，兩手臂都要抽血8～10 ml，一側從置入的導管里抽，一側從外周的血管里抽，根據藥敏試驗結果，正確使用抗生素進行抗感染治療，必要時予以拔出導管。在護理工作中，除注重PICC患者外在的并發癥外，還需密切觀察長期使用抗生素治療患者在使用抗生素后的并發癥。

2.3 預防術后穿刺點出血

術前檢查凝血功能，異常者相應處理后再穿刺，穿刺時動作細巧、輕柔，防止穿刺針在穿刺部位來回移動，加大組織損傷。穿刺成功置入后，壓迫針眼止血5 min以上，再用無菌紗布縱向折疊3層，橫向折疊3層，折疊成3 cm×2.5 cm厚壓迫針眼處，再貼敷透明敷料，加強觀察，有出血及時換藥，常規術后第2 d更換敷料，術后1～2 d內患者盡量減少穿刺側肢體過度活動[10]。

2.4 靜脈炎的護理對策

置管前做好患者心理護理，使患者完全放松，避免穿刺時出現血管痙攣。選擇合適導管與型號，常見的置管血管為貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈。封斯露[25]認為貴要靜脈具有管徑粗、靜脈瓣少、走行直、變異小、且不受關節活動影響等特點，是PICC置管的首選靜脈。術前應充分消毒穿刺區域、嚴格遵守無菌操作技術、使用無粉手套或擦凈手套上滑石粉；應提高穿刺技術、避免反復穿刺或送管、送管力度不可過大。將導管尖端送至上腔靜脈下段，利用高速血流量快速稀釋高濃度藥物，減輕藥物對血管的刺激[26]。一旦發生靜脈炎，需分析原因，可予以濕熱敷或硫酸鎂濕熱敷，也可用喜療妥替代，因為喜療妥具有抗血栓形成和促進結締組織再生作用，且對皮膚無刺激[26]。

2.5 術后滲液的處理

分析原因，如為白蛋白低下，可以靜脈補充蛋白；如損傷性則予以無菌棉球局部加壓包扎，直至癥狀消失；如纖維蛋白鞘包裹應行尿激酶溶栓治療。

2.6 預防導管滑脫、斷裂及移位措施

對于導管滑脫，可用絲襪做成襪套，套在導管上，或直接用醫用硅膠套。對于導管滑出≥3 cm者，建議X片重新定位，根據導管尖端位置判斷是否拔管，如果尖端位置仍在上腔靜脈內，告知患者這根導管暫且可以使用，但在使用過程中有不適，應立即告知護士并做相應處理；如果導管尖端位置不在上腔靜脈內，建議患者直接拔管。如導管外露過長，可進行導管修剪，如果導管斷裂，先將導管夾畢，將導管外露頭端至斷裂處部分裁去，連接新的連接器減壓套管，直至露出導管，再將翼型部分同減壓套管連接，妥善固定[19]，連接正壓接頭或者肝素帽。

2.7 皮膚過敏的處理

嚴格執行無菌操作，使用患者不過敏的消毒液，有水泡癥狀時，先消毒，待消毒液充分干透后，以無菌注射器抽吸水泡內液體，外敷紗布，2 d換藥1次，如局部皮膚出現發紅、瘙癢、皮疹等，予點爾康外涂，再以新潔爾滅酊外涂，然后再涂艾洛松，外敷紗布，2 d換藥1次，嚴重者每日換藥。如發現患者貼膜過敏，應暫停此種敷貼，用紗布或用規格為4008的透明敷料，換藥時觀察患者穿刺點及周圍皮膚恢復情況。

3 健康宣教

3.1 術前健康宣教

術前向患者及家屬講解PICC置管的注意事項，囑患者放松心情，消除恐懼心理。

3.2 術后健康宣教

（1）告知患者PICC置管期間的注意事項。置管側肢體可進行日常活動，如洗臉、刷牙、掃地、炒菜等。（2）穿衣服時先穿患側再穿健側，而脫衣服時，先脫健側，后脫患側。沐浴時，先用干毛巾包裏穿刺部位，再用保鮮膜在置管穿刺點上下10 cm處纏繞3～4圏，用膠帶封閉上下緣[27]，或用醫用硅膠袖套，不可泡浴、盆浴。（3）保持局部干燥，不要擅自撕開貼膜，貼膜有卷邊、松動、滲血、滲液時及時更換。告知患者及家屬觀察穿刺部位的變化，有無發紅、滲血、腫脹、皮疹、疼痛、滑出等，如有以上癥狀，及時來院就診。（4）患者帶管期間盡量穿上肢寬松的衣服，保持上肢血流通暢。避免在置管側上肢測量血壓。（5）置管后上肢需進行握拳、松拳交替運動，旋腕及上肢抬高運動，2次/d，每次10 min[28]。活動建議可做手指關節操，促進血液循環，也可避免肩部制動引發的疼痛等不適癥狀。（6）起床時盡量不要用置管手臂撐床，不要拎重東西，最多不超過5 kg的重量。（7）平時輸液都可以通過這根PICC導管注射，但在做CT或核磁共振時，如果要注射碘對比劑，不允許使用不耐高壓管，防止因高壓注射使導管破損。（8）可以通過PICC導管抽血，但抽完血后必須要用正確的方法沖洗導管，防止導管堵塞。（9）若患者年齡較小，應由家屬做好保護工作，避免患者將導管拔出，以防止導管發生破裂、脫出等事件[29-30]。（10）患者出院后，帶PICC導管維護卡以及健康手冊，下次維護時帶好導管維護卡以及貼膜。

綜上所述，PICC雖然給患者及護理人員提供了方便，但也有很多并發癥，增加了患者的痛苦及縮短了導管的壽命，因此，有效預防和處理PICC導管并發癥可減輕患者的痛苦，確保導管的正常使用，并延長導管壽命，使PICC的并發癥風險降至最低。

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