我院住院病區及麻醉科麻醉處方書寫不合格類型分析及整改措施

張錦 任曉東 羅宇 田會萍 張璐

（西安交通大學第一附屬醫院藥學部 陜西 西安 710061）

隨著現在社會疾病的多樣化，住院患者的增多，使用麻醉藥品的患者越來越多，本文統計病區及麻醉科用麻醉藥品存在的處方合格性情況，探討提高麻醉處方合格的方法，從而提高麻醉處方合格率。

1.資料及方法

1.1 資料收集

從我院信息系統收集2016年7月1日～12月31日住院病區及麻醉科麻醉藥品的所有處方。

1.2 方法

1.2.1 評價依據 參考《處方管理辦法》[1]《醫院處方點評管理規范（試行）》[2]對麻醉處方合格性進行評價。

1.2.2 統計 運用Excel工作簿對麻醉處方書寫不合格情況進行分類統計。

1.2.3 評價內容（1）統計并分析處方審核的整體情況；（2）統計并分析不合格處方的類型及占比；（3）統計并分析病區及麻醉科不合格處方類型原因。

1.2.4 不合格處方類型具體內容 見表1。

表1 麻醉藥品處方不合格具體內容

2.結果

采樣期間我院病區及麻醉科麻醉處方數18935張，其中書寫不合格的處方數為535張，占總處方總數的2.83%，見表2。

表2 采樣期間我院病區及麻醉科麻醉處方書寫不合格情況

3.不合格處方分析

3.1 由表1，2可見處方問題主要是處方前記和正文的缺失或錯寫。其中患者身份證處漏寫最為常見。藥品通用名和規格寫錯多見于病區麻醉處方。超量處方占較少一部分。醫生通常認為麻醉藥品處方和普通處方一樣只是取藥憑證，電子醫囑有正確的執行時間和用法用量，護士可執行。從而忽略了麻醉處方要求的嚴格性。麻醉藥品處方要求前記內容信息真實并完整詳細，不能遺漏任何一項。正文內容缺失中藥品通用名常常寫錯劑型，把緩釋片寫成片，凍干粉寫成注射液，這種情況往往是因為病區醫生對我院藥房現有麻醉藥品的品種及麻醉藥品通用名不夠熟知。而用法用量的書寫錯誤是由于某些科室醫生對不經常使用的麻醉藥品用法及用量不能正確掌握。

3.2 無醫生簽名/蓋章和未蓋病區主班章占不合格處方比例較高，此類問題的原因可能與繁雜的臨床工作有關。通常這些麻醉處方用藥都比較緊急，醫生和護士容易產生疏漏，甚至未經上級醫生審核蓋章就來取藥。對于有修改過的處方必須有麻醉處方權的醫生在修改處簽字或蓋章并標注日期。

3.3 對于發生較少的處方用錯的情況，我們也應當予以重視。這表明我們醫生對麻醉藥品的管理制度、麻醉藥品的處方管理辦法和我院現有麻醉藥品品種不清楚，我們應當讓醫生熟知麻醉藥品管理制度和我院麻醉藥品的種類規格。

4.整改措施

3.4.1 提高麻醉藥品處方合格率不僅需要藥師的認真審核把關，醫師和護士也應應認真嚴格對待。隨著信息科技時代的普及，我院門診已經全面使用電子處方，而住院麻醉處方還是手寫。因而醫生對于手寫處方越來越陌生。醫護人員應認真學習《麻醉藥品處方管理辦法》。醫生對書寫合格麻醉處方應思想上引起重視，克服不良習慣；護士應了解麻醉處方管理，若醫生處方書寫不合格，護士也能及時發現并提示醫生修改[3],做到醫護藥共同把關。

3.4.2 加強麻醉藥品開具使用的教育和培訓 定期組織醫護藥人員，通過授課考試、知識競賽等形式，對麻醉藥品使用管理方面的法律法規知識進行培訓。[4]

3.4.3 全面實施麻醉藥品電子處方 由于手寫處方存在的人為因素較多，不能確保每位醫生開具處方的正確性。我院部分科室已經實施麻醉電子處方，觀察發現，麻醉處方電腦設置好格式和處方類別，不僅提高了麻醉處方開立的正確率，還提高了書寫麻醉藥品通用名和規格問題的合格率。通過設置自動生成患者姓名、性別、年齡、床號、地址、患者身份證等信息，更加提高了麻醉處方前記缺失的問題。全院實施麻醉藥品電子處方，有利于提高麻醉處方合格率。