個案管理在血液科患者中的應用效果觀察

朱麗影 黃愛玲

（廣州醫科大學附屬第一醫院血液科 廣東 廣州 510120）

腫瘤管理模式形式多樣，我國大陸尚未建立個案管理相關制度，個案管理是一種靈活的、系統的、合作性的方法，提供給特定的人群并協調其醫療護理服務，是一個包括評價、計劃、服務、協調與監控為一體的健康照護管理系統，強調連續性和全面性的照護，是現代醫院健康照護的管理模式[1]。血液科患者需多個療程治療、反復入院治療，須得到連續性、整體性的醫療護理服務[2]。因此，需要構建一種適合我國國情、連續、以患者及家庭為中心、能有效鏈接各專業人員與患者的個體化全程管理的模式，研究結果顯示，個案管理不僅能降低患者的住院費用，提高醫生和醫療資源的配置合理性，提高患者滿意度[3]。血液科于2015年7月起對急性白血病、淋巴瘤開展個案管理項目，取得一定成效，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月－2018年12月，個案管理師有計劃收案的急性白血病18例、淋巴瘤2例患者，男11例，女9例，初次確診于我院血液內科；年齡≥16歲、年齡＜50歲；文化程度為小學及以上；同意參與本管理，患者簽寫知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 設置血液科個案管理位及職責 血液科個案管理師是個案管理模式的核心與實施者，其具有臨床實踐者、教育者、協調溝通者、咨詢者、研究者與管理者等多種角色功能[4]。本科室個案管理師由獲首屆全國腫瘤個案管理師師資資格證的護士擔任，非專職職位1名。主要負責監測治療的完整性、治療過程、評價效果；（1）協助處理治療過程中的問題，（2）轉介：（3）個案追蹤（收案、結案）：（4）協助患者與醫療、護理團隊的溝通：（5）提供咨詢及完善健康教育手冊：（6）制定?？谱o理指引并質量監控：（7）制定工作職責、工作流程和個案管理工作成效指標，對個案管理模式內容不斷進行修訂及完善，（8）完善入案知情同意書、個案管理相關表格。

1.2.2 血液科個案管理工作模式 （1）組建多專科血液科團隊，個案管理師與血液科患者形成“一對一”的服務，借鑒臺灣個案管理專業模式對血液科患者實施個案管理，從患者初診斷至死亡或轉介的全程化整體連續照護服務。（2）建立多?？蒲横t療團隊，包括血液科主任、護士長、責任護士等各檢查部門的主要人員組成，個案管理師負責與多專科血液醫療團隊、患者和家屬之間進行協調及轉介，對患者確診初期的就診指導，治療前、中、后的訪視，患者及家屬通過電話、微信等途徑，隨時可找到個案管理師。

1.2.3 血液科個案管理實施過程 對患者實施個案管理流程，按照評估、計劃、實施、評價和反饋5個步驟進行。對初步診斷的急性白血病、淋巴瘤患者進行評估—符合條件給予收案—制定計劃—實施計劃—定期追蹤—進行持續性追蹤一總結一反饋。血液科個案管理的收案標準為初診斷的患者，年齡≥16歲、年齡＜50歲；文化程度為小學及以上；同意參與本研究。患者簽寫知情同意書后入組。對于惡性白血病、淋巴瘤預后差、伴有腫瘤遠處轉移不考慮收案。結案標準為轉院、失聯、死亡等，按照確診、治療期間、治療結束、存活期進行持續性追蹤，追蹤時機一般為確診后1次，每次返院治療1次或多次，每次化療后1次，移植期間一次，移植后3個月內反復入院1次或多次，治療結束后，每3個月1次(治療結束后第1年)，6個月1次 (治療結束后第2年)，2年后每年1次。具體追蹤內容見樣表。

表 依追蹤原則持續性追蹤時機及內容

1.2.4 血液科個案管理的質量指標

個案管理質量指標包括血液科收案例數、結案例數、血液科急性白血病、淋巴瘤治療完成率、未完成例數、轉介率、病死率等。

2.結果

血液科20例個案管理患者中目前結案5例，其中轉介他院治療2例，治療結束12例，持續追蹤存活12例，治療中3例，持續追蹤率100%，復診率97%。

3.結論

個案管理是一個多學科團隊合作的過程，通過開展個案管理，?？谱o士為病人提供“一對一”的全程管理模式，重點在于能為患者提供連續性照護，存活率追蹤，確認患者完成治療計劃并達到預期的結果、能夠幫助患者及家屬適應疾病和治療的過程，提供患者與治療團隊之間無障礙溝通，對血液科患者的治療效果顯著，血液科個案管理的實施能有效為患者提供連續性的護理、提高患者護理依從性、治療完成率、復診率等，從而更好地為患者及社會服務，血液科個案管理模式的建立和應用可為其它科室患者提供參考和借鑒。