健康行動過程取向理論在急性心梗患者術后康復中的應用

張 柳，張劍梅，許志萍，常 興，馮 靜，劉淑琴

目前，部分急性心肌梗死(AMI)患者PCI術后缺乏醫(yī)護人員指導或其與家人自護能力較低，可致其冠狀動脈再次狹窄或血栓形成風險上升。健康行為過程取向理論（HAPA）將健康行為過程分為前意向、行為和意向3個階段，其能指導、預測和解釋個人健康行為的改變[1]。研究證明[2-4]，HAPA理論能夠改善腦卒中、弱視兒童和全膝關節(jié)置換術等患者疾病康復、心理治療及不良行為和習慣的矯正。本研究探討了HAPA在AMI患者PCI術后康復干預中的應用效果，從而為其術后康復階段護理提供指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取本院心臟康復中心于2017年5月～2019年5月收治接受PCI術的AMI患者80例為研究對象。均符合AMI診斷標準，年齡≥18歲，意識清楚，溝通能力正常，簽署知情同意書；排除合并冠心病外其他嚴重疾病、精神類疾病或智力缺陷和死亡者。按照患者入選順序編號，采用奇偶數(shù)法分為研究組與對照組，各40例，兩組基線資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。本研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組接受常規(guī)康復干預，患者入院行PCI術后，接受基本情況和疾病危險因素評估，給予常規(guī)健康教育；出院時，接受出院指導和PCI術后院外康復指導；出院后，定期對患者進行電話隨訪康復情況，對康復情況較差者，護士進行上門指導或遵醫(yī)囑回院復查并接受康復訓練，干預時間為患者入院到出院后3個月。

1.2.2 研究組

1.2.2.1 組建干預小組 建立以心臟康復室護士長為組長，心臟康復中心4名責任護士為骨干，2名心內(nèi)科醫(yī)生、1名心理咨詢師、1名營養(yǎng)師和1名康復治療師參與的干預小組。由組長和骨干負責整個干預計劃的制定，其他人均參與行為信念干預授課內(nèi)容提綱編寫，指導組長和骨干正確編寫關于冠心病疾病知識、康復食譜、心理干預和康復運動的授課內(nèi)容，心內(nèi)科醫(yī)生、營養(yǎng)師和康復治療師協(xié)助責任護士檢查每周患者康復計劃表完成情況和修正計劃表，心理咨詢師指導責任護士進行心理干預手段，心內(nèi)科醫(yī)生參與對患者電話隨訪或上門指導。

1.2.2.2 實施干預計劃 HAPA理論下康復干預步驟分為：（1）行為信念干預。由責任護士組織患者集體學習PCI術后康復健康教育課程，每個護士負責8～12例患者。課程內(nèi)容包括冠心病疾病知識、PCI相關自護知識、術后康復知識和自我康復管理方法，授課結束后，護士、醫(yī)生、患者及家屬間進行討論和交流。（2）行為計劃干預。責任護士針對每個患者制定和發(fā)放個性化的行為計劃表，內(nèi)容包括每日康復鍛煉科目、時間和強度；每日食譜；每日服藥種類、藥量、方法和時間；生活習慣改變，如戒/控煙、酒或熬夜等；心理自我調(diào)節(jié)技巧，如正念冥想、閱讀、音樂療法、呼吸放松法等。責任護士于患者出院前1 d收回行為計劃表，評估其計劃表完成情況；出院當天發(fā)放修正后計劃表。指導其出院后首周康復行為。出院后，患者每周將行為計劃表完成情況通過微信報送給責任護士檢查，報告其依計劃表完成康復任務的心得、體會和疑慮；責任護士負責答疑解惑、評估患者康復依從性和修正下周康復計劃。（3）自我效能干預。第一步，責任護士提升家屬參與患者PCI術后康復的自我效能，首先，通過心理訪談的手段緩解家屬心理負擔，告知其家屬參與的重要性，引導其主動幫助和監(jiān)管患者的康復行為；其次，通過健康教育授課，指導患者家屬正確地監(jiān)管AMI患者PCI術后康復的手段；最后，鼓勵和指導患者家屬制定階段性監(jiān)督計劃。第二步，責任護士和家屬共同提升患者堅持康復行為的自我效能。責任護士成立康復微信群，將家屬和患者均拉入該群中，鼓勵他們在群里相互交流經(jīng)驗、監(jiān)督、鼓勵和分享康復心得。出院后，責任護士可通過家屬知曉患者康復情況，通過微信群定期發(fā)布通知組織病友聚會，指導患者回顧今天康復完成情況，鼓勵和反思患者在出院后康復達成情況和交流明日的康復計劃。定期邀請心臟疾病專家進群做關于冠心病疾病治療、AMI復發(fā)預防和PCI術后并發(fā)癥預防等知識的微課，解答患者和家屬疑問。責任護士通過微信私底下對康復效果較差患者進行心理鼓勵，與患者及家屬保持電話或微信交流，了解患者堅持康復行為計劃的情況。該過程干預時間也為患者入院到出院后3個月。

1.3 評價指標 分別在術后3 d（T1）、出院當天（T2）和出院3個月（T3）時，依次檢測或評估AMI患者：（1）心率、血壓、體質(zhì)指數(shù)（BMI）；（2）每天運動時間和睡眠時間；（3）采用慢性病自我效能感量表（CDSS）評估患者疾病管理的自我效能，分數(shù)越高，自我管理效能越好；（4）使用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評估焦慮及抑郁心理。分數(shù)越高，代表焦慮、抑郁的情況越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，不同時間點比較采用重復測量方差分析，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)和百分率描述，采用Fisher's精確或秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同時點心率、血壓及BMI比較 兩組3個時點的心率及BMI無顯著變化(P＞0.05)，但在T2和T3時，研究組血壓比較均壓顯著低于對照組（P＜0.05），見表 1。

2.2 不同時點運動時間和睡眠時間比較 從T1到T3時點，兩組的運動時間和睡眠時間均逐漸延長，且研究組顯著長于對照組（P＜0.05，表2）。

2.3 不同時點疾病管理自我效能比較 從T1到T3時點，對照組疾病管理自我效能呈凸型變化，而研究組呈持續(xù)上升趨勢，且均顯著高于同時點對照組（P＜ 0.05），見表 3。

表1 兩組不同時點心率、血壓及BMI比較（n=40）

表2 兩組不同時點運動時間和睡眠時間比較（n=40）

表3 兩組不同時點疾病管理自我效能比較（n=40）

2.4 不同時點焦慮抑郁評分比較 在T2到T3時點，對照組焦慮抑郁評分低于T1時（P＜0.05），但T2到T3時點比較無顯著差異(P＞0.05)。而研究組從T1到T3時點呈持續(xù)降低趨勢，且均顯著低于同時點對照組（P＜ 0.05），見表 4。

表4 兩組不同時點焦慮抑郁評分比較(n=40，x? s ）

3 討論

HAPA理論認為，個體健康行為改變是連續(xù)性、動態(tài)性、階段性和漸進性的過程，與多數(shù)傳統(tǒng)康復理論不同，其強調(diào)患者康復期健康行為的認知和行動均受到他人或社會群體的引導。本研究中在對AMI患者PCI術后實施HAPA理論下康復干預時，分別將前意向階段、行為階段、意向階段依次轉(zhuǎn)變?yōu)樾拍罡深A、行為計劃干預、自我效能干預。首先，在開展康復前，引導AMI患者樹立知悉疾病和健康意識的“前意向”；其次，住院期間和出院后，對AMI患者實施康復計劃性行動干預；最后，在整個康復階段鼓勵、提升和監(jiān)督AMI患者堅持康復鍛煉和治療的意向。

本研究結果顯示，與對照組相比，研究組術后的血壓、運動時間、睡眠時間和疾病自我管理效能改善程度更明顯（P＜0.05）。這可能因為在HAPA模式下，責任護士能夠?qū)MI患者康復行為進行定期（如本研究為每周）監(jiān)督和檢查，評估其對康復治療、自護及疾病知識的掌握情況和健康行為轉(zhuǎn)變的變化，根據(jù)評估結果對患者實施個體化的健康教育和心理鼓勵[5]，引導患者及家屬參與制定自身康復目標和計劃。

本研究結果也顯示，研究組焦慮和抑郁評分顯著低于對照組（P＜0.05），表明術后HAPA模式下康復干預能夠顯著改善AMI患者負性心理。這可能因為在HAPA理論指導下，康復干預強調(diào)對患者實施全局性的心理評估、指導和加強支持，鼓勵患者和家屬共同參與到患者疾病康復，特別在患者行為意念形成的基礎上，不斷進行行為計劃干預和自我控制能力的鍛煉，對患者良好健康行為的形成和維持具有積極作用，促進患者由意念向行為的轉(zhuǎn)化，從而提高患者的自我效能。

綜上所述，HAPA模式下康復干預能顯著改善AMI患者PCI術后康復效果、疾病管理能力和負性心理，對AMI康復治療及護理具有一定指導意義。