規范化護理在預防SAP患者下肢DVT形成中的效果研究

李 肖,唐婭萍，葉向紅，鄒 洪

近年來，重癥急性胰腺炎(SAP)的發病率日益上升，因其病因復雜、病情發展快等特點，導致并發癥多，病死率高達30%以上[1]。SAP早期引發的炎癥反應、血液流動學變化、代謝紊亂等病理變化導致的低血容量性休克、血液高凝狀態，易促發下肢深靜脈血栓（DVT）的發生[2]。由于DVT形成早期具有一定的隱匿性，部分患者沒有明顯臨床癥狀，以致常不能及時發現、診斷，從而延誤治療，嚴重者導致部分患者出現肺栓塞或下肢DVT后遺癥[3-4]。有文獻報道，在伴有胰周積液但無組織壞死的SAP患者中，出現下肢DVT的概率為3%，而在出現胰腺組織壞死的SAP患者中為57%[5]，并且，其中 22%～29%的DVT患者可能并發致命的肺栓塞[6]。然而，目前對于預防SAP伴發下肢DVT的護理研究報道多屬經驗性總結，尚無科學、規范化的護理方案[7]。因此，筆者通過回顧性分析近年來西部戰區總醫院普外中心收治的SAP患者臨床資料，對比予以不同護理方案治療的兩組患者DVT發生率及凝血指標等，以求明確SAP病程中的規范化護理能否有效預防患者出現下肢DVT。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2017年8月～2018年7月入院治療的60例SAP患者，在取得患者及其家屬的知情同意，并經醫院醫學倫理委員會批準后展開此研究。病例納入標準：APACHEⅡ評分≥8分；年齡18～75歲；住院時間≥1 w；臥床≥72 h。排除標準：既往有腫瘤、血栓、靜脈曲張、血小板減少癥病史；孕婦或近3個月使用抗凝藥物及出血的患者。按照患者入選順序編號，采用奇偶數法分為觀察組與對照組，各30例，兩組的年齡、性別、疾病嚴重程度等比較均無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組均按照SAP常規治療，給予補液、抑酸、抑酶、抗炎、腸內腸外營養支持等對癥治療。觀察組在此基礎上，采用專業量表對DVT發生的相關因素進行系統、規范、持續的科學評估，并根據評分等級動態調整治療及護理措施。對出現下肢DVT癥狀和/或體征的SAP患者，進行常規下肢血管彩超檢查，以明確靜脈內有無血栓形成。

1.3 護理

1.3.1 對照組 給予SAP常規護理措施：（1）根據病情，指導患者適量活動，早期下床，為避免下肢受涼引起靜脈痙攣，應注意保暖。（2）每日測量患者雙下肢腿圍，具體測量方法：使用軟尺分別測量雙下肢踝上5 cm、髕骨下10 cm及髕骨上15 cm的周徑。判斷標準：患肢周徑＞健肢周徑≥7 cm為重度；患肢周徑＞健肢周徑4～6.9 cm為中度；患肢周徑＞健肢周徑≥3.9 cm為輕度。（3）選著寬松、柔軟的衣褲鞋襪，提高其舒適度。（4）保護靜脈，避免在同一部位反復穿刺，不在下肢行抽血、輸液等有創操作（放置血液透析管除外）。（5）保持良好的睡眠和樂觀的心態。（6）給予高蛋白、高熱量、高維生素、低鹽、低脂、低膽固醇含纖維素高的食物，忌辛辣、刺激、油膩食物，可根據病情鼓勵患者多飲水，以降低其血液黏稠度。（7）發生血栓的患者需保持大便通暢，不可用力排便，避免因腹腔壓力增高，加重病情。（8）輔助檢查，每周行下肢血管彩超檢查，觀察血流情況，每3 d抽血檢查凝血指標，觀察凝血指標變化。

1.3.2 觀察組 在上述常規護理的基礎上，采用Autar量表對DVT發生的相關因素進行系統、規范、持續的評估。首次評估在患者入院24 h內由護理組長完成，并根據評分結果確定危險等級（低危、中危、高危）。此后低?；颊呙恐軓驮u1次，中危患者每3 d復評1次，高?；颊呙刻鞆驮u，并根據指南要求[8]，對不同危險等級的患者給予相應的護理措施：（1）低危風險患者：采用常規護理措施，協助患者每2 h翻身1次（順序為：左側-平臥-右側）；并在床上做下肢屈、伸、內翻、外翻運動以及足踝的"環轉"運動，每組動作重復20次，持續約15～20 min。同時協助患者進行腓腸肌和比目魚肌的擠捏運動，15 min/次，3次/d，以加速下肢靜脈血液回流，促進患者早期下床活動。（2）中危風險患者：除采用低危風險患者基本措施外，使用輔助器械進行下肢功能鍛煉，如：采用間歇充氣壓縮泵(IPC)治療，4 次/d，30 min/次；患者離床活動期間穿著循序減壓彈力襪(GEC)。（3）高危風險患者：除采用中危風險的護理措施外，常規給予低分子肝素鈣5000 U皮下注射，1次/d，作為預防性用藥；對于已出現下肢DVT的患者，則需予以放置溶栓導管，配合使用溶栓、抗凝藥物進行抗栓治療。留置溶栓導管期間，需注意保持管道通暢，避免滑脫，同時密切觀察患肢皮膚及肢端血循環情況，注意有無皮下出血等征象。

1.4 觀察指標 在治療前后，分別采集患者靜脈血標本，檢測纖維蛋白原、活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間等凝血指標；統計患者住院期間下肢DVT和下肢DVT亞臨床癥狀（下肢局限性壓痛、腫脹，下肢凹陷性水腫等）的發生情況。

1.5 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 下肢DVT發生率比較 在住院期間，觀察組出現1例下肢DVT患者，發生率為3.3%，而對照組出現6例下肢DVT患者，發生率為20.0%，對照組下肢DVT發生率顯著高于觀察組（P＜0.05）。

2.2 亞臨床癥狀比較 與對照組比較，觀察組下肢DVT亞臨床癥狀出現顯著降低（P＜0.05，表1）。

表1 兩組亞臨床癥狀比較（例，n=30）

2.3 凝血指標變化比較 治療后，兩組凝血各項指標均有不同程度的改善，而觀察組的改善幅度大于對照組（P＜ 0.05，表 2）。

表2 兩組治療前后凝血功能指標變化比較(n=30)

3 討論

DVT發生的機制為血液高凝狀態、靜脈血流瘀滯和靜脈內膜損傷導致的凝血機制活化，血液中出現不溶性固態血栓，阻塞終末血管或隨血流轉移至全身其他器官，引發病變。對SAP患者而言，因發病早期出現液體向第三間隙滲漏，有效循環血量明顯減少，出現休克、血液高凝狀態等現象，使下肢DVT的發生率增加。因此，對于SAP患者而言，在臨床上除了積極的專科對癥治療外，如何尋找一種科學、有效、規范、安全的系統化護理方案，以更好預防患者下肢DVT形成，是目前臨床護理工作中亟待解決的問題。

本研究通過回顧性對比分析實施不同護理方案的兩組SAP患者下肢DVT發生率、凝血指標及亞臨床癥狀，結果發現，觀察組治療后各凝血指標的改善幅度均大于對照組，亞臨床癥狀亦顯著減少，下肢DVT發生率也明顯低于對照組（P＜0.05）。究其原因，主要是規范化護理通過采用貫穿于患者整個住院期間的專用Autar量表，對下肢DVT發生的相關因素及病程轉歸進行系統、規范、持續的科學評估，可盡早發現異常，并根據評估結果，對不同風險級別的患者，及時采取相對應的預見性干預措施，使下肢DVT發生風險率降至最低。同時，也為醫生對治療方案作出及時調整提供充足依據。因此，SAP患者在住院期間，除了針對性給予藥物治療外，規范化的護理在整個疾病轉歸過程中亦發揮著不可替代的作用。而且Autar量表評分方法簡便，較容易篩選出中、高危風險患者，便于及時采取預見性護理措施及相關治療。

對于明確診斷為SAP的患者入院后，采用規范化護理方案進行住院期間管理，可有效預防SAP患者出現下肢DVT，該方案具有較高的臨床意義，值得推廣與應用。