柴胡加龍骨牡蠣湯在失眠癥中的應用

徐子鑒 王惠茹 許良

(1 上海中醫藥大學，上海，201203； 2 上海市中醫醫院，上海，200071)

1 失眠癥

1.1 西醫診斷標準 根據《中國成人失眠診斷與治療指南》[1]，失眠癥是指盡管有合適的睡眠機會和睡眠環境，依然對睡眠時間或質量感到不滿足，并且影響到日間社會功能的一種主觀體驗。主要癥狀表現為入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質量下降和總睡眠時間減少，同時伴有日間功能障礙如疲勞、情緒低落或激惹、軀體不適、認知障礙等，每周至少發生三次以上并持續兩周以上。

1.2 病因病機

1.2.1 陰陽不交 《黃帝內經》把失眠癥稱為“目不瞑”“不得臥”或是“不得眠”。《靈樞·邪客》有云：“今厥氣客于五臟六腑則衛氣獨衛其外，行于陽，不得入于陰。……不得入于陰，陰虛，故目不瞑”。提出了不寐的病因病機與陰陽是否相交有關，如果陰不能斂陽、陽不能入陰，就會導致“不得眠”。陳童慧等[2]結合了《諸病源候論·大病后不得眠候》中“陰氣虛，衛氣獨行于陽，不入于陰，故不得眠”與《景岳全書·不寐》中有關真陰不足導致陰陽不能相交而不寐的理論，著重論述了陰虛不能斂陽，陽不入陰而浮越亢奮，從而導致失眠癥的病機。劉占文[3]認為陽虛心神失于溫煦也會導致不寐，所以有“病后虛弱，及年高人陽衰不寐”之說。

1.2.2 營衛不調 《靈樞·口問》有關于衛氣的循行規律的論述，衛氣白天在行于陽，到了晚上就會循行于陰，又兼“陰者主夜，夜者臥”，所以“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”。指出了睡眠的發生與衛氣循行于陰陽的規律有關，衛氣在半夜入于陰所以人可以入眠，反之如果衛氣滯留于陽就會使人失眠。由此也可見營衛與陰陽2種學說相互關聯。如今也有研究者將營衛不和與“胃不和則臥不安”的理論相聯系。李德順[4]認為，失眠癥的根本病機是營衛失恒，衛陽夜不歸陰。他認為陽明經若有熱或食積等邪則會使衛陽不得正常“闔”于陽明，從而導致了不寐。

1.3 五臟皆有不寐和從肝論治 王翹楚教授統計[5]在2006年7月至2007年12月在芷江中路上海市中醫醫院失眠專科以失眠癥相關癥狀為主訴就診的758例患者中，有53.03%的人因心理情志因素失眠，其余的都是因各系統疾病如內分泌、消化、或者神經系統等疾病引起失眠癥，病例達106種之多，如此看來，每個臟腑的功能失常都可能導致睡眠問題，所以提出了“五臟皆有不寐”的新思路。

根據王翹楚[6]教授進行的臨床流行病學近5 000病例調查的統計分析發現，當今失眠癥有五大發病因素：體質、精神心理、疾病、環境、藥物因素，其中有50%以上是由情志心理因素引起，如情志不悅、受驚嚇或精神過勞等。在中醫理論中，多由肝主疏泄功能來影響這些因素。此外，臨床上的失眠癥患者也多表現為“六多六少”現象：從年齡上看，中壯年人患病較多，而老年人則比較少；精神亢奮的患者相對較多，精神衰弱的患者較少；從病因病機上來看，氣血旺盛者多，氣血衰弱者少；從感受外邪方面來看，未感受外邪者較多，感受外邪者較少；因精神情志因素合并其他軀體疾病或精神疾病的患者多，單純因體質因素先天不足，無其他夾雜疾病的患者少；中醫辨證來看，實證者多，虛證者少。由此可見，大多數人患失眠癥的原因是因為肝木偏旺。所以歸納出了從肝論治的學術思路，提出“以平為補”的新治療方法。

《素問·五臟生成篇》曰：“故人臥，血歸于肝”。肝主疏泄且藏血，若肝失疏泄，則血不能榮養，從而導致失眠。《辨證錄·不寐門》曰：“氣郁既久，則肝氣不舒，肝氣不舒，則肝血必耗，肝血既耗，則木中之血，上不能潤于心，則不寐”。這是說肝氣郁滯日久，肝血必然也會損耗，導致血不能上榮于心，心主血脈，血不上榮就會導致失眠癥。肝氣郁滯，日久也可化火，使陽不入陰而致失眠。肝藏魂，《素問·六節藏象論》有言：“肝者，罷極之本，魂之居也”，而《素問·宣明五氣》又言“肝藏魂，血舍魂”，肝血充足，則魂有所舍，精神活動就會正常。

2 柴胡加龍骨牡蠣湯

2.1 柴胡加龍骨牡蠣湯證 柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。其組成是：柴胡、龍骨、牡蠣、黃芩、大黃、半夏、鉛丹、茯苓、桂枝、生姜、人參、大棗。功效是和解少陽、鎮靜安神、通腑泄熱。

2.2 方解 本方可以看做是小柴胡湯化裁而來，柯琴在《傷寒來蘇集·傷寒附翼》中寫道：“傷寒八、九日不解，陽盛陰虛，下之應不為過，而變證蜂起者，是未講進于調胃承氣之法，而下之不得其術也……此為少陽、陽明并病。故取小柴胡之半，以轉少陽之樞”。小柴胡湯方中以柴胡為君藥和解少陽，與黃芩合用為疏通肝氣、清郁結之熱的經典藥對，半夏燥痰化濕，輔以人參健脾益氣、生姜和胃止嘔，全方共奏和解少陽、調解樞機、清腑泄熱之功，再加大黃“開陽明之闔”，清腑熱、和胃氣，桂枝和營，茯苓分利小便又可安神，龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮安神，生姜制約半夏之毒性，因柴胡加龍骨牡蠣湯證比起小柴胡湯證多了胸滿之癥，“因滿故去甘草”，如此，全方可達和解少陽、鎮靜安神、通腑泄熱之效。

柴胡加龍骨牡蠣湯在治療失眠方面有很好的優勢。從方藥組成來看，本方可調和陰陽，王子接在《絳雪園古方選注》中寫道：“柴胡引陽藥升陽，大黃領陰藥就陰”。柯琴道：“半夏引陽入陰，能治目不瞑，亦安神之品”。陰陽調和則得以入眠。柴胡、黃芩又可疏理肝氣，清肝瀉火，加上桂枝調和營氣，使氣血運行通暢，血得以上榮而得以入眠。方中又有人參、大棗補益脾氣，《難經》中有“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的理論，補益脾氣也有助于失眠的治療。茯苓可以安神，又可分利小便，龍骨、牡蠣可平肝潛陽、鎮驚安神，再加上鉛丹墜痰定驚，全方可起到從疏肝解郁、清肝瀉火而治療失眠的功效。

2.3 現代藥理 由于現代醫學發展，中醫藥的研究也隨之更加深入和多面化。柴胡和黃芩是疏理肝氣、清少陽郁熱的經典藥對，現代藥理研究表明柴胡和黃芩的藥理成分也包含了一些保護肝臟和抗抑郁的成分。李亞芹[7]的研究表明，柴胡皂苷是柴胡的主要活性成分，具有解熱、抗炎、保肝、護腎的作用；黃芩的主要活性成分是黃芩苷和黃芩素，具有清除氧自由基及抗氧化、神經保護、護肝、保護心腦血管、增強免疫功能等作用。龍骨和牡蠣也是鎮驚安神的常用藥對，馮麗[8]研究表明，牡蠣具有保肝、增強免疫力等作用，還可以預防動脈硬化等疾病的發生；李娜[9]的研究表示，龍骨具有調節中樞神經系統、調節免疫功能、鎮靜催眠、抗抑郁、抗驚厥的作用；楊武韜[10]研究發現人參具有興奮和鎮靜的雙向調節效果。除此之外桂枝、茯苓、半夏也在心血管和神經疾病的治療中有作用。

2.4 組方加減 臨床上必然會根據患者的實際情況進行組方加減。此方中，鉛丹可以墜痰定驚，但是鉛丹有毒性，所以臨床上在組方時會使用磁石、煅青礞石、石決明等代替[11]。

顏德馨教授[12]認為，可以在其中加入黃連，黃連有清心火、降肝火、化痰熱、交通心腎、引藥入心、燥土實脾的作用，可以更好地幫助入睡。熊興江[13]認為在治療婦女失眠或失眠纏綿不愈的患者時，應著重于化瘀藥的運用，加入桃仁、川芎等或合桃核承氣湯、抵當湯一起使用。蘇麗湘[14]在方中加葛根、防風，葛根可以除煩解郁，并且有研究表明防風有鎮靜的作用，葛根有抗抑郁的作用，而抑郁和失眠是互為因果的。夏永良[15]教授在臨床用藥時，常用黨參代替人參，若患者出現氣陰兩虛之證則用太子參替代，氣滯血瘀則用丹參。臨床上用藥也常會把生姜改為干姜，以防寒涼藥物過多而損傷脾胃。

王翹楚[16]教授用柴胡加龍牡合歡湯治療失眠癥合并消化系統癥狀，他認為“肝有余”則易犯胃，胃不和又和失眠相互影響，于是在柴胡、龍骨、牡蠣、黃芩的基礎上加了天麻、鉤藤、郁金、菖蒲、焦山梔、合歡皮、赤芍、白芍、首烏、丹參、八月札、海螵蛸，共奏疏肝清熱、和胃安神之功。

2.5 臨床療效 柴胡加龍骨牡蠣湯的療效也是十分明顯的。鐘巍[17]對39例運用本方加車前子、柏子仁等藥治療肝郁型失眠癥的患者進行觀察，臨床觀察的總有效率是94.87%，效仿PSQI評分的睡眠障礙評分也明顯降低，并且得出本方在治療患者“多夢易醒”和“醒后狀態不佳”兩方面有較顯著的療效。陳小中[18]應用本方加遠志、合歡皮、陳皮等藥物，對46例氣郁痰凝熱結的患者進行治療，其總有效率達到91.30%，且PSQI評分顯著降低。郭陽青[19]應用本方加厚樸、桃仁、梔子等藥治療氣郁型失眠患者51例，總有效率達到92.16%。辛海[20]用本方治療少陽郁火型失眠癥患者135例，總有效率達到了88.15%。由此可見，本方的臨床療效確切。

3 發展前景

3.2 發展前景 現在臨床治療失眠癥往往會選多種方法聯合治療，聯合治療常會取得更好的療效。張鶯[21]研究用角調音樂療法結合柴胡加龍骨牡蠣湯治療氣郁質失眠癥的48例患者，總有效率達到了95.83%。岳慈[22]研究用柴胡加龍骨牡蠣湯聯合小劑量的勞拉西泮治療82例焦慮性失眠癥患者，其總有效率達到了95.12%。錢立鋒[23]運用柴胡加龍骨牡蠣湯結合引陽入陰推拿治療失眠癥40例，其總有效率達到了92.5%。陳麗[24]用柴胡加龍骨牡蠣湯聯合帕羅西汀治療40例焦慮性失眠癥患者，其總有效率達到了82.5%。

除失眠之外，柴胡加龍骨牡蠣湯也常用于治療其他疾病如抑郁癥、焦慮癥、癲癇、心臟神經官能癥等各類疾病，其應用范圍也是非常廣泛的。現今，有很多人研究柴胡加龍骨牡蠣湯在繼發性的失眠癥的治療中的作用，如腦卒中后的失眠、癌癥后的失眠等，本方對失眠癥的治療效果還可以再深入挖掘。

4 總結

失眠癥的主要病機是陰陽失衡，治法多考慮從肝論治。柴胡加龍骨牡蠣湯能調和陰陽，安神定驚、和解少陽之樞機、泄熱通腑，可以治療抑郁、失眠等一系列疾病，而且相對于來說，中醫藥的治療方式更加安全，耐受性也較高，在現今的臨床治療中多用此方加減與其他治法聯合使用。但是目前還沒有更加深入的對柴胡加龍骨牡蠣湯的藥理機制的研究，并且臨床研究中缺乏大樣本、多中心的研究。總而言之，對柴胡加龍骨牡蠣湯的療效和作用機制進行更深入的探究有助于失眠癥的治療。