瘢痕子宮再次妊娠經陰道試產的臨床效果觀察

李宗林　王歡　黃玲

【摘要】 目的 探討瘢痕子宮再次妊娠經陰道試產的分娩情況和妊娠結局。

方法 選取2016年8月至2018年8月收治的瘢痕子宮再次妊娠產婦260例，根據不同分娩方式分為兩組，選擇剖宮產分娩為對照組，即ERCS組（n=154），瘢痕子宮再次妊娠經陰道試產成功陰道分娩歸入VBAC組（n=106），比較兩組產婦的出血量、輸血情況及新生兒Apgar評分，記錄兩組母嬰并發癥發生情況，比較兩種分娩方式產婦的住院時間、住院費用。

結果 陰道試產成功106例，中轉剖宮產14例，陰道試產成功率88.33%（106/120），中轉剖宮產率11.67%（14/120）。兩組產婦分娩結局比較，子宮破裂、傷口愈合不良、新生兒Apgar評分、新生兒窒息等情況差異無統計學意義（P>0.05）;兩組產婦產后出血、臨床輸血率、產褥感染比較差異有統計學意義（P<0.05），VBAC組產后出血、臨床輸血率及產褥感染發生率低于ERCS組。兩組產婦住院時間和住院費用比較差異均有統計學意義（P<0.001），VBAC組的住院時間、住院費用均少于ERCS組。

結論 對于伴自然臨產的剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠的產婦，經陰道試產效果良好，應鼓勵陰道分娩。

【關鍵詞】 瘢痕子宮再次妊娠;經陰道試產;剖宮產術;妊娠結局;并發癥

中圖分類號：R714 文獻標志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.11.012

Observation of clinical effection trial of labor of scarred uterus with second pregnancy

LI Zonglin，WANG Huan，HUANG Ling

（Department of Obstetrics，Nanning Maternal and Child Health Hospital，Nanning 530011，China）

【Abstract】 Objective To investigate the delivery and pregnancy outcome of trial of labor of scarred uterus with second pregnancy.

Methods 260 cases of scarred uterus with second pregnancy admitted to hospital from August 2016 to August 2018 were selected.According to different methods of delivery，they were divided into two groups.154 cases who underwent cesarean section were selected as control group（ERCS group）.106 cases of scarred uterus with second pregnancy who underwent successful trial of labor were selected as VBAC group.Blood loss，blood transfusion and neonatal Apgar score were compared between the two groups.The incidence of maternal and infant complications was recorded，and the hospitalization time and cost of pregnant women in the two delivery methods were compared.

Results 106 cases obtained successful trial of labor，14 cases transferred to cesarean section，the success rate of? trial of labor was 88.33%（106/120），and the transitional cesarean section rate was 11.67%（14/120）.Comparison of delivery outcomes showed that there were no statistically significant differences among uterine rupture，poor wound healing，neonatal Apgar score and neonatal asphyxia between the two groups（P>0.05）.The differences in postpartum hemorrhage，clinical transfusion rate and puerperal infection between the two groups were statistically significant（P<0.05），and the incidence of postpartum hemorrhage，clinical transfusion rate and puerperal infection in the VBAC group was lower than that in the ERCS group.There were statistically significant differences in hospitalization time and expenses between the two groups（P<0.001），and those of? the VBAC group were less than those of the ERCS group.

Conclusion For parturient woman with natural labor who are pregnant again with scar uterus after cesarean section，transvaginal trial of labor is effective should be encouraged.

【Key words】 scar uterus with second pregnancy;transvaginal trial of labor;cesarean section;pregnancy outcome;complications

剖宮產是解決難產或高危妊娠的一種手術方式，近年來國內剖宮產率持續上升，全國剖宮產調查顯示平均剖宮產率達54.472%[1]。隨著人口政策調整，既往高剖宮產率造成的瘢痕子宮婦女再次妊娠數量也在增加，國內對此類孕婦多數會采取再次剖宮產術（elective repeart cesarean setction，ERCS），這也是總剖宮產率居高不下的原因之一。ERCS會引起孕婦近、遠期并發癥，尤其是再次妊娠時易發生前置胎盤，胎盤植入導致嚴重出血，子宮切除甚至孕產婦死亡等的風險明顯增加[2]。剖宮產術后再次妊娠陰道試產（trial of labor after cesarean delivery，TOLAC）相關的臨床問題成為近年的研討熱點，為探索剖宮產術后再次妊娠分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）可行性及安全性，現回顧分析我院2016年8月～2018年8月VBAC產婦的臨床資料，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南寧市婦幼保健院產科2016年8月至2018年8月收治的260例瘢痕子宮再次妊娠產婦，根據不同妊娠終止方式將行ERCS產婦歸入對照組（n=154），陰道試產成功歸入VBAC組（n=106），試產失敗中轉剖宮產14例歸入對照組（ERCS組）。對照組（ERCS組）產婦年齡21～40歲，平均年齡（28.93±3.15）歲;孕周31～41周;平均（38.25±1.43）周。VBAC組產婦年齡24～40歲，平均年齡（28.67±3.42）歲;孕周36～41周;平均（38.18±1.57）周。

1.2 納入和排除標準

納入標準：納入前次分娩方式為子宮下段剖宮產再次妊娠者，入選條件：①產婦及家屬充分了解陰道試產與再次剖宮產的利弊;②前次剖宮產為子宮下段橫切口，切口愈合良好;③本次分娩與前次剖宮產>18個月;④前次剖宮產指征不存在，本次妊娠無新手術指征，具備陰道試產條件;⑤B超提示子宮下段厚度>2 mm;⑥產婦身體狀態良好無內科合并癥及并發癥;⑦本次妊娠為自然臨產。排除標準：①前次剖宮產為古典式、T型切口;②子宮破裂史;③本次妊娠與前次剖宮產<18個月;④有2次剖宮產史;⑤晚孕期B超提示子宮下段厚度<2 mm;存在嚴重內外科并發癥或產科合并癥、并發癥（如前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝、多胎妊娠、重度子癇前期、先天性心臟病等）。

1.2 臨床管理

1.2.1 產前管理

對于符合上述TOLAC標準的產婦，產前進行規范化瘢痕子宮產前管理，設置瘢痕子宮門診，指導孕婦孕期營養及運動，控制體重，孕36周～37周經超聲再次評估子宮切口處肌層的連續性及厚度。

1.2.2 產程管理

檢查骨盆、胎先露、子宮下段壓痛、宮口、頭盆關系情況，簽署同意書，皮試、備血，對于出現規律宮縮或破膜者，產婦進入產房，待宮口大于1 cm后建立靜脈通道，給予分娩鎮痛，必要時插尿管留置，密切觀察并記錄產婦生命征，產程進展，羊水性狀，有無血尿，宮縮強度，子宮下段有無壓痛，全程胎心監測。

1.2.3 緊急剖宮產預案

TOLAC緊急剖宮產應在產房持續胎心監測下進行，對疑似子宮破裂者，但監測母兒情況良好時，從決定剖宮產到胎兒娩出時間（decision-to-delivery interval，DDI）應爭取在30 min內完成，一旦出現嚴重胎心減速圖形，懷疑子宮破裂時，應立即爭取在5 min娩出胎兒，即5 min DDI[3]。

1.2.4 ERCS組手術

ERCS組按急診剖宮產或擇期剖宮產常規程序手術。

1.3 觀察指標

①統計陰道試產成功率;②統計兩組產婦分娩情況，包括產后出血量、輸血情況、有無子宮破裂、新生兒窒息和Apgar評分、產褥感染、傷口愈合情況等;③比較兩組產婦住院時間、住院費用。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數據進行處理，計量數據服從正態分布，以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本均數t檢驗，計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2 檢驗或Fisher精確概率法，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 陰道試產成功情況

陰道試產成功106例，中轉剖宮產14例，陰道試產成功率88.33%（106/120），中轉剖宮產率11.67%（14/120）。

2.2 不同分娩情況的組間對比

兩組產婦分娩結局比較，子宮破裂、傷口愈合不良、新生兒Apgar評分、新生兒窒息等情況差異無統計學意義（P>0.05）;兩組產后出血、臨床輸血率、產褥感染比較差異有統計學意義（P<0.05），VBAC組產后出血、臨床輸血率及產褥感染發生率低于ERCS組。見表1。

2.3 產婦住院時間、住院費用對比

兩組產婦住院時間和住院費用比較差異均有統計學意義（P<0.001），VBAC組的住院時間、住院費用均少于ERCS組。見表2。

3 討論

3.1 TOLAC的可行性和意義

剖宮產術后再次妊娠如何選擇分娩方式成為當前產科醫生面臨的難題。在目前醫患關系相對比較緊的張情況下，產科醫生為避免瘢痕子宮陰道試產發生子宮破裂風險，多數建議產婦再次剖宮產分娩，加上產婦本人接受了“一次剖宮產，永遠剖宮產”的觀念和社會因素影響，很大部分產婦及家屬也強烈要求剖宮產。2010年美國婦產科醫師協會更新了TOLAC適應證和禁忌證[4]，我國2016年8月提出了專家共識[5]。本研究中，對于無嚴重產科并發癥和合并癥的瘢痕子宮并且自然臨產的孕婦，成功分娩的占88.38%，減少了再次剖宮產，降低了剖宮產率，減少了重復剖宮產的相關風險（如產后出血、傷口愈合不良、產褥感染等）;同時減少了產婦住院時間和住院費用，從而減少了醫療資源的耗費，降低了一次甚至多次剖宮產產婦今后再次妊娠后發生兇險性前置胎盤、胎盤植入等嚴重并發癥的可能[6]。由于傳統觀念對大眾的影響以及國內特有的醫療環境，在適宜人群中廣泛推行瘢痕子宮再妊娠陰道分娩對于醫患雙方均存在很大難度和壓力，因此在規范 的圍產期保健過程中逐步完善相關宣教，提高大眾對瘢痕子宮再妊娠陰道分娩的認知和接受程度至關重要[7]。? 文獻報道TOLAC產婦陰道試產的成功率較高（60%～97.9%）[8～9]，本研究的成功率（88.38%）高可能與TOLAC納入標準較為嚴格，系統全面產前評估，孕期及產程管理及樣本數量較少相關。

3.2 TOLAC安全性和管理

瘢痕子宮陰道試產最大的風險即子宮破裂，一旦發生子宮破裂則對母親和胎兒是致命打擊，故本院分別對孕期產前檢查，產前、產時監護評估及緊急剖宮產預案三方面規范管理，提高陰道試產成功率，保證TOLAC安全性。

3.2.1 建立瘢痕子宮專科門診

通過對孕婦系統病史回顧，結合超聲評估，規范TOLAC的入組標準，對孕婦及家屬進行TOLAC知識宣教，改變觀念，增強孕婦及家屬陰道分娩信心，嚴格孕期體重管理，及時診斷并有效處理孕期相關并發癥等。

3.2.2 分娩前、產時評估

孕36周及臨產入院后再次評估，產時由專職或有經驗的二線（副主任級別）醫師對符合TOLAC條件的孕婦年齡、BMI、孕周、陰道分娩史、前次剖宮產地點、指征、產程如何、是否頭盆不稱、宮口開張情況、試產時間、子宮縫合方式、傷口愈合情況（提供手術記錄），入院后有無新的剖宮產指征、瘢痕厚度、連續性、宮頸評分、頭盆評分等方面進行評估。

3.2.3 產程管理

產程中醫護人員對母兒密切監護，進入產程后常規備血，開通靜脈，插尿管并留置，監測生命征，全程電子胎心監測，鼓勵分娩鎮痛，重視產婦主訴、生命征、子宮下段是否有壓痛、產程進展情況、尿液及羊水性狀等。

3.2.4 做好急診剖宮產緊急預案

演練快速反應團隊進入活躍期后嚴密監測產程進展，在第二產程中加強監護子宮破裂的征象，如胎心率減速，產程進展不良，持續劇烈腹痛（尤其宮縮間歇期），出現異常陰道流血、血性羊水、血尿及低血容量表現等。有學者提出對 TOLAC 產婦臨產后采用椎管內麻醉，既可減輕宮縮疼痛也有利急診剖宮產麻醉需要[9]。出現TOLAC試產時胎心異常或懷疑先兆子宮破裂時，即刻中轉緊急剖宮產，甚至在產房立即啟動“5分鐘即刻剖宮產”應急機制，醫護人員一、二線醫師，麻醉師，新生兒科醫師反復演練快速反應團隊，確保母嬰安全，減少并發癥不良結局。

3.3 失敗病例分析

本研究中TOLAC失敗中轉剖宮產主要是：疼痛難忍放棄試產要求剖宮產4例;胎心異常3例;產程異常3例;血性羊水2例;血尿2例。其中2例血性羊水中，1例剖宮產時發現子宮破裂，下段剖宮產原瘢痕有1.5 cm破口;1例胎盤早剝（Ⅰ級）。需加強對一線醫護人員的培訓和產婦的心理支持。3例疼痛要求剖宮產為開展初期，若試產時大力開展硬膜外麻醉可以明顯緩解疼痛，增強產婦信心，不會掩蓋子宮破裂的癥狀和體征，減少了不必要的TOLAC失敗中轉剖宮產率，即使試產中出現子宮破裂的征象，只要及早發現，處理及時，即發現異常情況到手術處理時間小于30分鐘，一般母嬰預后較好，陰道試產中轉手術也便于硬膜外置管加藥，節約麻醉時間，我們的經驗是建議TOLAC產婦臨產后常規行分娩鎮痛。

總之，剖宮產術后瘢痕子宮孕婦再次妊娠的分娩方式，對于適合TOLAC伴自然臨產的孕婦，試產效果良好，應鼓勵陰道分娩，VBAC可減少產后出血，縮短住院時間，降低醫療費用，有良好的母嬰結局，可降低剖宮產率，試產成功的VBAC關鍵是嚴格把握TOLAC的適應證和禁忌證。孕期幫助孕婦及家屬建立VBAC信心，加強孕婦體重、并發癥及合并癥管理;重視產前、產時評估;試產過程中密切觀察，出現異常情況及子宮破裂征象時，在能采取緊急剖宮產的醫療機構分娩是安全的。

參 考 文 獻

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[4]ACOG Practice bulletin no.115：Vaginal birth after previous cesarean delivery[J].Obstet Gynecol，2010，116（2pt1）：450-463.

[5]中華醫學會婦產科分會產科學組.剖宮產術后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識（2016）[J].中華婦產科雜志，2016，51（8）：561-564.

[6]孫東霞，郝亞寧，李毅飛，等.剖宮產術后瘢痕子宮妊娠至足月選擇陰道試產成功孕婦與再次剖宮產孕婦臨床資料分析[J].河北醫科大學學報2019，40（6）：729-732.

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[8]羅漫靈，陳旭菲，于燕，等.剖宮產術后陰道分娩成功的影響因素[J].中華圍產醫學雜志，2016，19（2）：99-103.

[9]馬翠，馬潤玫，晉家萍，等.瘢痕子宮再次妊娠 434 例分娩方式[J].昆明醫科大學學報，2019，40（6）：103-108.

（收稿日期：2019-05-07 修回日期：2019-09-13）

（編輯：梁明佩）

作者簡介：李宗林 ，男，副主任醫師，醫學學士，研究方向：前置胎盤，瘢痕子宮的臨床研究。E-mail：lzl3110778@sina.com

[本文引用格式]李宗林，王歡，黃玲.瘢痕子宮再次妊娠經陰道試產的臨床效果觀察[J].右江醫學，2019，47（11）：855-858.