政府補貼機構養老服務的國內研究現狀

馬驍

摘 要：通過回顧國內政府補貼機構養老服務問題的相關研究文獻，發現當前研究成果多數以養老機構為研究單位，內容集中在比較政府補貼對公辦和民辦養老機構的運營分別產生的影響;從研究問題和研究方法上看，主要有應用社會調查研究對現行補貼政策實施效果的考察，采用經濟模型對補貼資金使用效率的測量，和通過文獻研究對制度頂層設計改進措施的討論。后續研究應當從三個方面對現有研究成果做出補充，一是以機構養老服務的“需方”為研究對象展開實證研究，二是適當關注機構養老服務補貼模式選擇的理論解釋和國外經驗介紹，三是提出可操作性的“需方”補貼模式方案設計，為國家下一步轉變對機構養老的資金支持路徑提供有效參考。

關鍵詞：養老機構;老年人;政府補貼;補供方;補需方

中圖分類號：C916 ? 文獻標志碼：A ? 文章編號：1002-2589（2019）12-0069-03

機構養老服務是社會養老服務體系的重要組成部分，承擔著為老年人提供集中式的生活照料和專業化的護理服務的基本養老服務功能。中國的人口老齡化正在加速發展，并呈現高齡化、失能化、空巢化的特征，老年人特別是高齡、失能老年人的照料、康復護理服務需求迅速增長，而家庭養老的功能正逐步弱化，由此帶來的對機構養老服務的需求日益增多。“十二五”期間，基于機構養老服務設施總量不足的歷史背景，各級政府主要根據《中國老齡事業發展“十二五”規劃》《社會養老服務體系建設規劃（2011-2015年）》兩份國家文件的要求，積極出臺政策措施，加大資金支持力度，采取多種形式引導和支持機構養老服務的發展。除了直接興辦養老機構，政府還為社會力量興辦養老機構提供建設補貼和運營補貼，即“補磚頭”和“補床頭”，推進了機構養老資源供給量的有效增長。根據民政部發布的《2017年社會服務發展統計公報》，截至2017年底全國注冊登記的養老服務機構2.9萬個，各類養老床位合計744.8萬張，“十三五”時期各項指標取得了長足的進步。

但現有的機構養老資源并未得到充分利用，養老機構內床位空置的現象大量存在，有研究者指出2015年全國養老機構的平均空置率達到48%[1]。除了傳統文化和消費觀念對機構養老社會接納程度的影響，老年人的整體購買能力不足是制約機構養老有效需求增長的重要因素。當前政府財政對機構養老服務的補貼，主要面向服務的“供方”，直接補貼老年人購買服務的措施缺乏。雖然對機構養老服務“供方”的建設和運營補貼，有一部分也能通過機構降低服務定價的方式落實到對老年人的服務補貼上，但對大多數養老機構來講這部分數額實際上非常有限，無法真正提高老年人對機構養老服務的購買能力，許多低收入老年人的機構養老服務需求還是無法滿足。盡管公辦養老機構承擔著政府對“三無”、低收入、經濟困難的失能半失能等老人的“托底”保障職能[2]，但是由于政府對其實行的“高補貼——低收費”政策，使其與許多民辦養老機構相比在服務價格和服務質量上都具有先天的優勢，并且由于目前很多公辦養老機構對老人的入住資格不加以限制，導致許多身體和經濟條件良好的老人也參與到了對公辦機構養老服務資源的競爭中，而且很多能夠在競爭中取勝，從而擠占了大量公辦機構養老服務資源，使許多急需公辦機構養老資源的困難老人既無法獲得進入公辦養老機構的機會，又負擔不起價格較高的民辦養老床位。因此實際上能夠從政府現行對養老機構的“供方”補貼中受惠的，是已經入住養老機構的老人，而非想進入養老機構而又進不去的老人，并且可能公辦養老機構中低齡、健康、經濟條件較好的老人，相較需要政府“托底”保障的困難老人而言獲利更多。本文對國內政府補貼機構養老服務的相關研究進行了回顧與總結，討論了現有研究成果對于理解政策執行情況做出的貢獻，并提出了一些有待彌補的研究空缺，以為后續相關研究的開展提供參考。

一、國內政府補貼機構養老服務的相關研究成果

目前國內學術界以“機構養老服務補貼”為主題開展的研究數量較少，且現有研究成果多數以機構養老服務的“供方”——養老機構為研究單位，研究內容集中在通過比較政府補貼對公辦和民辦養老機構的運營分別產生的影響，討論現行補貼模式的缺陷和改進措施。從研究問題和研究方法上看，主要有應用社會調查研究對現行補貼政策實施效果的考察，采用經濟模型對補貼資金使用效率的測量，和通過文獻研究對制度頂層設計改進措施的討論。

第一，以養老機構為分析單位開展社會調查，考察機構養老政府補貼政策的實施效果。如張翔、林騰[3]對浙江省一家公辦養老機構和一家民辦養老機構的政府補貼情況開展了個案調查，發現現有補貼政策下公辦養老機構存在床位周轉率低和資源浪費等問題，民辦養老機構則存在有效需求不足、床位空置率高的問題，提出了對低收入失能老人實行養老服務“需方”補貼、逐步減少對公辦養老機構的運營和建設補貼、對民辦養老機構根據其收養的低收入失能老年人人數實行運營補貼等建議;章曉懿、沈崴奕[4]以上海市某區34家養老機構為調查對象，采用定量分析方法探究了政府補貼政策對不同類別非營利養老機構運行狀況的影響，研究發現非營利養老機構的運營狀況與政府補貼具有較大的正相關性，床位利用情況與政府補貼具有一定的正相關性，進而提出政府加強對非營利養老機構尤其是社會辦養老機構的政府補貼力度，針對不同舉辦主體的非營利養老機構建立分類補貼機制，采取補貼“供方”和補貼“需方”相結合的方式等建議;張翔、王佳麗等[5]通過對浙江省一家大型公辦養老機構的案例研究，討論了“高補貼——低價格”政策下公辦養老機構的入住情況，發現老人通過“走后門”提前入住公辦養老機構的現象嚴重，且現行補貼政策的主要受益者并非最需要得到政府幫助的低收入失能老人，主張用對低收入失能老人的“需方”補貼代替對養老機構的供方補貼。

第二，構建測量機構養老政府補貼效率的經濟模型，討論有利于改進養老機構定價與服務質量的政府補貼策略。如夏濤[6]通過建立政府與養老機構的博弈模型，分析了政府提供補貼利益機制的政策運行機理，指出當前公辦養老機構之間存在著對政府補貼的激烈競爭，由于政府處于與養老機構之間信息不對稱的劣勢，容易造成服務質量高的養老機構缺乏合理補償，而服務質量低的養老機構“搭便車”，發生逆向選擇而導致市場失靈;劉向杰[7]采用經濟動態分析方法，構建了政府財政不足的情況下采用建設期補貼、運營補貼和混合補貼三種模式對民營機構養老服務項目進行補貼的測算模型，指出財政補貼需要全面衡量社會公眾對于養老服務價格的承受能力、養老服務機構對補貼的依賴度和政府對財政補貼支出的承受能力;桑秀麗等[8]應用Stackelberg博弈理論構建了政府與養老機構的博弈模型，研究了在信息對稱的條件下養老服務業供應鏈的補貼分配策略，研究得出在分散決策和集中決策兩種策略下，養老服務的價格與服務水平相同，但集中決策下的養老服務水平可使供應鏈達到整體最優，而分散決策模式不利于養老服務業供應鏈的持續發展的結論;陳志勇、張薇[9]利用目標規劃決策方法構建了針對養老機構的財政補貼測度模型，并在信息對稱以及政府具有足夠談判力度的條件下求得了項目運營期間每年按固定額度進行補貼的解析測算公式，分別按公建民營型養老機構、公辦民營型養老機構、民辦公助型養老機構三類項目進行測算后指出，社會資本在養老機構建設方面投資成本最高的是民辦公助型養老機構，其運營補貼額度也應相對最高。

第三，董紅亞開展了一系列關于“養老服務補貼”的文獻研究，其中提出了一些關于“機構養老補貼”制度的觀點。其觀點主要包括：對機構養老的補貼應從原來的“直補供方”轉向“補需方”，實行“費隨人走”;在現有國情下機構養老服務補貼的范圍應當為低保家庭中的失能老人，隨著政府財力的增強逐步把低收入中失能老人納入;應根據補貼對象人數和有關養老院、敬老院收費標準對養老服務補貼的資金進行測算，提出了分三個階段發展的補貼方案;作為實施養老服務補貼制度的保障機制，應加快建立養老服務對象需求評估制度、養老服務對象信息化管理制度、可持續的財政資金為主渠道的保障機制，加強服務設施和組織隊伍建設[10][11]。董紅亞指出浙江省于2012年開始實施的養老服務補貼政策，能夠統籌城鄉、融通機構和居家養老服務，按照老年人身體狀況、經濟狀況、居住狀況等因素分層分類補貼，并賦予了老年人自主選擇享受居家還是機構養老服務補貼的權利，實現了由補供方、補“床頭”和“磚頭”轉向了補需方、補“人頭”，有利于精確瞄準補貼對象、刺激養老服務的有效需求、促進各類養老服務機構之間的良性競爭[12]。筆者認為這一系列研究具有重要的理論價值，不僅在于彌補了學術界對“養老服務補貼”研究的空缺，還在于研究者對“養老服務補貼”的概念做出了清晰的界定，“養老服務補貼是指基于老年人身體機能衰退需要他人提供照護服務而又無力支付資金時，由政府給予的補助”，這厘清了“養老服務補貼”要補的是由人作為勞動力向老年人直接提供的照料護理服務，而非生活資料或是養老機構的建設和運營，養老服務補貼制度的本質是福利服務而不是救濟，為政策制定者和后繼研究者科學定位對機構養老的“服務補貼”提供了參考。

二、評價與反思

綜上，國內相關研究成果中普遍提出了現行機構養老服務“供方”補貼模式的效率和公平性不高，無法實現對有限的公共機構養老服務資源進行合理配置的問題。研究者們普遍認可政府財政對機構養老服務的補貼模式應由“供方”補貼為主轉向“需方”補貼為主，將補貼直接發放給存在機構養老服務需求的困難老人，以此增加社會對民辦養老機構的有效需求，形成養老市場有序競爭的局面。國內已有諸多研究者指出現行機構養老服務“供方”補貼政策會導致資源分配不公和資源浪費問題[13][14]，主張政府對機構養老服務的補貼由對服務供方的“補磚頭”“補床頭”轉向對服務需方的“補人頭”，即將補貼直接發給符合補貼資格的老人，實行“費隨人走”，專門用于購買機構養老服務。研究者們普遍認為直補機構養老服務的“需方”有利于提高資源配置的效率，并且能夠在公辦和民辦養老機構之間形成競爭，激活社會對民辦養老機構的有效需求。目前在實踐中上海市和浙江省已經開始實行“需方”補貼，但兩地補貼的形式和補貼發放方式并不相同：上海市于2014年提出“基本養老服務補貼向補需方與補供方相結合轉變”[15]，自2015年9月開始依據對老年人經濟困難程度、身體照護等級以及高齡等情況的評估結果進行梯度化的養老服務補貼，補貼以非現金的“服務券（卡）”形式直接發放給老人，老人可以用于兌換養老機構服務收費[16];浙江省于2012年開始實施的養老服務補貼制度，則采取了由政府為補貼對象購買機構養老服務的形式，先依經濟和需求評估確定補貼對象和補貼標準，再由政府按照補貼標準為補貼對象購買服務[17]，實際上也是將補貼資金落到了“人”上。由于實踐時間短，尚未有研究者對這兩種“需方”補貼模式進行實證研究，政策實施的效果有待進一步檢驗。筆者認為現有研究就補貼模式路徑轉換問題提供的這一思路，在以下幾方面的論證尚不充分。

第一，缺乏以機構養老服務的“需方”為研究對象開展的實證研究。現有研究者多數是以養老機構的床位數、入住老人數、運營成本和收入等作為對財政補貼效果的測量指標，即大多討論的是補貼政策對機構養老的供方“養老機構”的影響，沒有將落腳點放在養老服務的需求方“老年人”身上，無從得知補貼政策對機構養老服務“需方”行為的影響如何，在此情況下簡單地否定“供方”補貼而崇尚“需方”補貼說服力不夠。目前只發現張翔、王佳麗等的調查研究是以養老機構中實際入住的老年人為對象展開的，但是這一研究的范圍較窄，樣本只選取一家公辦養老院，用以說明整個社會的情況解釋力不足。

第二，機構養老服務補貼模式選擇的理論解釋和國外經驗介紹不夠。養老服務補貼在國內是一個比較新的事物，國內積累的實踐經驗太少，機構養老服務的“需方”補貼模式更是處于萌芽時期，難以將其與“供方”補貼模式的政策效果進行優劣對比。在此情況下充分的理論推導和對國外成功實踐經驗的介紹，是支撐“需方”補貼模式在國內發展具備有效性和可行性的必要論據。但是研究者們只是簡單地提出了“需方”補貼的議題，未見對其進行深入的理論分析和對國外相關經驗的系統討論，因而無從得知這種補貼模式是否具備充分的優越性。

第三，對提出的“需方”補貼模式缺乏可操作性的方案設計。在現有研究者中只發現董紅亞從補貼對象、補貼標準、補貼的發放程序、補貼制度的配套措施等方面提出了系統全面的“需方”補貼設計方案，其他大多數研究者對“為什么補”的問題解釋較多，對“如何補”的問題討論則較為簡單，提出的設計方案過于粗糙缺乏可操作性，難以為國家下一步轉變對機構養老的資金支持路徑提供有效參考。

面對巨大的老齡人口基數和“未富先老”國情的挑戰，當前必須將有限的公共養老資源優先使用到解決最困難人群的養老問題上，對機構養老服務的補貼政策只能是“補缺型”的，有待經濟實力進一步增長后再逐漸向“適度普惠型”邁進。因此必須調整當前對機構養老服務的補貼政策，無論采用“需方”補貼模式還是“供方”補貼模式，最終目標是將補貼真正落實到幫助政府“托底”人群獲得“服務”上，關鍵是補貼對象瞄準和補貼標準確定的問題。就發達國家的經驗來看，有些國家采取補貼“供方”的模式，依然能夠實現公共機構養老服務資源的高效配置，如加拿大就是先通過降低對經濟困難的失能老人的機構收費，使他們獲得可及的機構養老服務，再對機構進行償付的方式進行補貼。總之，目前國內對養老機構補貼的研究處在起步階段，實行“需方”補貼的建議多數是基于“供方”補貼對養老機構運營情況的負面影響提出來的，以機構中的“人”為對象開展的相關研究缺乏，無法詳細說明補貼措施對各類老人的政策效果;且研究者們只是簡單地提出了“需方”補貼的議題，對其有效性和在國內的可行性缺乏深入論證，對補貼形式和發放方式的討論也并不充分，更缺乏對國外經驗的介紹，難以為國家下一步轉變對機構養老的資金支持路徑提供有效參考。后續相關研究有待于從上述三個方面提出研究問題，文獻與實證研究相結合，彌補現有研究的空缺，為政策制定與執行者提供更多的有益參考。

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