胰后入路拖出清掃與原位清掃脾門淋巴結在D2全胃根治術中的對比分析

彭孟寅，劉 見，劉世呈，楊曉波，吳 淼

(宜賓市第二人民醫院，四川 宜賓，644000)

近年，日本、韓國及我國等亞洲地區近端胃癌發病呈現上升趨勢，在我國多數病例初診已是進展期，進展期近端胃癌脾門淋巴結轉移率高達5.8%～27.9%[1-3]。如何安全、有效地清掃脾門淋巴結一直是探討的熱點。目前已報道多種腹腔鏡脾門淋巴結清掃方式，2008年Hyung首次報道中間入路法在胃癌根治術中原位清掃脾門淋巴結的應用[4]，平均清掃脾門淋巴結2.7枚，但因不滿足整塊切除原則而應用較少。2012年李國新提出胰后入路法[5]，但此法僅借助胰尾處后間隙，擴大胰腺與脾門之間的空間，以暴露脾門區視野進行原位清掃。2016年王偉提及多向清掃方式以完成脾血管及脾門部淋巴結的清掃[6]，但因血管后方淋巴結清掃的爭議及難度較大而較少應用。黃昌明提出的左側入路法[7]，平均清掃脾門淋巴結2.9枚，對于有固定手術團隊且配合良好的醫療中心可控制副損傷的發生。不論哪種原位清掃方式均受限于脾門空間狹窄、部分視野不全，術中副損傷難以避免，且團隊學習曲線較長。對于脾門血管后方淋巴結清掃的意義尚缺乏高質量循證醫學證據[8]，但依據腫瘤根治性手術原則，應盡可能清掃所有潛在轉移風險的淋巴結。因此，我們基于上述難點與爭議，對手術進行總結、膜解剖深層學習、結合既往開腹經驗，提出胰后入路拖出式清掃脾門淋巴結：在保證手術根治性前提下，簡化清掃步驟，有效控制脾門淋巴結清掃的副損傷。本文現對比分析此術式與原位清掃的短期療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年1月至2018年1月共納入49例滿足納入標準的進展期近端胃癌患者。手術由同一術者完成。納入標準：病理活檢為腺癌；病灶位于上1/3；病理分期yT2～T4a；達根治性切除(R0)。排除標準：中轉開腹；臨床數據資料不全；殘胃癌；精神類疾病。術前基本資料、手術數據、術后信息通過病歷系統進行收集，基線資料包括年齡、BMI、ECOG評分、營養風險評分(NRS2002評分)、合并癥等。術中資料包括手術時間、術中出血量、切緣等。臨床數據資料的統計獲得患者及家屬同意，本項目獲四川省宜賓市第二人民醫院倫理委員會審核批準。

1.2 手術方法 全麻，患者取平臥位。臍下1 cm處建立10 mm觀察孔，氣腹壓力維持在12 mmHg，常規探查肝、膽囊、脾臟、腹膜、盆腔等情況，無遠處轉移等情況后采取五孔法施術。術者立于左側，助手立于右側，扶鏡手立于雙腿之間。在胰腺下緣與腸系膜上血管交點打開融合筋膜(圖1)，進入胰后間隙(圖2)，向左側及頭側進行拓展；助手以腸鉗上抬胰腺、輔助維持適宜張力，保證走行在Gerota筋膜前方，跨層易損傷腎上腺、腎臟及其血管、生殖血管、輸尿管等結構。正確層面內無血管、神經等重要結構，且助手在輔助視野顯露過程中無需多余的動作轉變，更不易損傷重要組織結構，可安全、高效地完成內側至膈下動脈、頭側至賁門后、外側至脾臟的游離，至此完成胰體尾、脾臟、小網膜囊完全游離。經腹小切口拖出游離的脾臟、胰體尾部、胃及網膜。此時脾臟、脾血管與胰腺相對位置保持原位(圖3)；直視下清掃脾門、脾血管及后方淋巴結(圖4)。清掃后將脾臟放回脾窩(圖5)，注意避免術中脾血管扭轉。術后切口見圖6。

1.3 統計學處理 采用SPSS 24.0進行數據分析。服從正態分布的連續變量資料以均數±標準差表示。分類資料以構成比(%)表示。分類資料組間比較采取Pearson卡方檢驗或Fisher確切概率法；連續變量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料的比較 兩組患者性別、年齡、BMI及營養狀況等基線資料差異無統計學意義，具有可比性，見表 1。

圖1 胰腺下緣腸系膜上血管處打開融合筋膜 圖2 沿后間隙游離

圖3 腹壁小切口拖出胰腺體尾部及脾臟 圖4 直視下完成脾門及脾血管遠端淋巴結清掃

圖5 脾臟放回腹腔 圖6 術后愈合切口狀況

2.2 手術相關指標的比較 兩組病灶大小、腹壁切口長度、分期等差異無統計意義。11例腹腔探查見明顯腹水，但脫落細胞檢查均為陰性。納入49例患者，共清掃1 425枚淋巴結；陽性377枚(26.5%)，39例(79.6%)患者證實存在淋巴結轉移。淋巴結總數 [(24.6±8.2) vs.(26.4±8.9)，P=0.462]組間差異無統計學意義。與原位組比，拖出組脾門及脾血管淋巴結數量更多，陽性率更高。兩組患者手術相關指標見表2。

2.3 術后短期結局 兩組患者術后排氣時間、進食時間、總費用等差異無統計意義，見表3。術后30 d內并發癥依Clavin-Dindo進行分級[10]。住院總時間兩組間差異無統計意義，但較以往報道長[5，7，11-12]。

組別性別[n(%)]男女年齡(歲)BMI吸煙[n(%)]飲酒[n(%)]NRS2002評分[n(%)]小于3分大于3分原位組21(84.0)4(16.0)61.0±10.121.2±4.018(72.0)10(40.0)17(68.0)8(32.0)拖出組18(75.0)6(25.0)60.2±10.522.5±3.113(54.2)17(70.8)14(58.3)10(41.7)t/χ2值0.6110.2961.2151.6760.6340.492P值0.4350.6240.8560.1960.4260.483

NRS 2002評分[9]于入院24 h內進行評分

組別手術時間(min)出血量(mL)病灶最大徑(cm)切口長度(cm)腹水(n)淋巴結總數(n)脾門淋巴結總數(n)脾門淋巴結陽性(n)原位組248.0±71.0189.6±160.24.8±1.86.4±1.0524.6±8.22.0±1.30.8±0.8拖出組190.6±49.798.8±25.04.6±1.36.7±1.5626.4±8.93.8±2.61.4±1.2t/χ2值3.2632.7460.3030.9750.1760.7412.4920.933P值0.0020.0090.7630.3340.6750.4620.0070.028

續表2

組別脾血管淋巴結陽性(n)分化程度(n)中/高分化低分化T分期(n)T1T2T3T4N分期(n)N0N1N2N3TNM分期(n)aⅠ期Ⅱ期Ⅲ期原位組0.6±0.78171331845882617拖出組1.3±1.151912417622141617t/χ2值1.3250.7830.3518.6020.313P值0.010.3760.950.0650.852

組別腹腔引流管拔除時間(d)營養管時間(d)肛門排氣時間(d)流質飲食時間(d)并發癥a(n)住院時間(d)住院費用(萬元)原位組8.5±4.19.0±4.64.4±1.25.0±1.4917.9±4.36.60±1.62拖出組9.5±4.29.3±6.04.4±1.45.8±2.21419.7±10.76.66±1.19t/χ2值0.9040.2450.1561.5220.710.790.14P值0.730.8090.8770.1350.7910.4330.889

a術后30 d內并發癥，Clavin-Dindo分級Ⅱ級及以上

3 討 論

我國作為胃癌高發病率國家，進展期近端胃癌比例逐步上升[1]，而淋巴結轉移是胃癌生存預后獨立危險因素[13]，對于可切除的進展期近端胃癌，日本指南提出D2淋巴結清掃是控制局部復發、改善生存的基礎[14-16]。手術方式的選擇方面，達芬奇機器人系統可降低手術難度，但操作復雜且費用高，應用范圍受限[17]；腹腔鏡胃癌根治術仍是主流選擇，其中脾門淋巴結清掃是D2全胃根治術中探討的熱點與難點。

3.1 全胃切除術中脾門淋巴結清掃的發展歷程 為保證淋巴結徹底清掃及微創手術理念的不斷推行，手術方式不斷改進。最初采取聯合脾臟及胰腺尾部切除的方式，以達到清掃目的，因較高的術后并發癥發生率、死亡率，以及近、遠期療效相較保脾清掃并無獲益[18-19]，此術式適應證逐步縮小。腹腔鏡下保脾脾門淋巴結清掃術逐漸得到推廣，與開腹手術相比，腹腔鏡原位清掃短期療效明顯獲益，長期結局不受影響，且無需游離脾臟與胰尾部，可避免術后可能發生的脾扭轉，但多項研究均未提及脾臟放回后有扭轉風險發生[11-12，20]。Hyung首次報道中間入路法用于原位清掃淋巴結[4]，脾門淋巴結平均清掃2.7枚，因不滿足整塊切除原則而逐步被取締。黃昌明采用左側入路法[21]，平均清掃脾門淋巴結2.9枚，短期預后較好，對于配合密切團隊可較好地控制副損傷的發生。但不論采用哪種入路，腹腔鏡下原位清掃受限于脾門區的狹窄空間、視野部分缺失、無觸感等因素，術中副損傷不可避免。

3.2 全胃切除術中對血管后方淋巴結清掃的認知 依據日本胃癌處理規約，脾門與脾血管淋巴結分為前、后兩亞組[22]，即No.10a、No.10p、No.11da、No.11dp。腹腔鏡原位清掃血管后方淋巴結時易遺漏，且易造成血管損傷，以及諸多限制因素，使得脾門區淋巴結的清掃方式備受爭論。林建賢等[23]回顧分析404例D2全胃術后患者的生存資料，提出清掃血管后方淋巴結并無生存獲益，甚至后方淋巴結清掃伴隨著更高的術后并發癥發生率。王偉提出脾血管后方淋巴結陽性率僅1.9%，清掃意義有待進一步考察[8]。但以上回顧性分析結果均因腹腔鏡原位清掃難度過大，鏡下清掃后方淋巴結難以控制血管、臟器副損傷的發生。我們提出胰腺后入路拖出式清掃脾門淋巴結，不僅保證手術安全，簡化手術步驟，且可高效完成血管后方淋巴結的清掃，具有探索價值。

3.3 全胃切除術中主要參考平面 胰腺作為胃周間隙的中心樞紐[24]，可參照位置較固定的胰腺，以尋找胰后入路拖出清掃術式的解剖標志。胚胎發育時期，前腸與體壁之間形成天然間隙即左膈下腹膜外間隙與胰腺后間隙，是胃癌手術重要的解剖層面。本文提出胰后入路的關鍵在準確判定后間隙切入點，即胰腺下緣與腸系膜上血管交界處。沿此交界打開融合筋膜進入胰腺后間隙及腸系膜與腎前筋膜之間的Toldt間隙向頭側拓展。胰后間隙內無重要神經、血管等結構，游離時需準確判斷在正確層面內進行，避免跨層，即可控制副損傷發生。游離胰后間隙時需關注左膈下動脈的位置，因向內側游離至該矢狀面時已可經腹壁切口順利拖出脾臟、胰體尾部，無需過度游離。

3.4 經胰后入路拖出清掃脾門淋巴結的短期預后

3.4.1 胰后入路拖出清掃脾門淋巴結的可行性 區域淋巴結轉移為影響胃癌患者生存預后的獨立危險因素[13]，徹底清掃、避免遺漏是胃癌根治術的基本原則。但如何評判淋巴結清掃徹底性，暫無明確標準，目前指南推薦盡可能完全清掃潛在轉移的淋巴結，且保證清掃數量≥15枚。本研究兩組淋巴結清掃總數差異無統計學意義，平均淋巴結清掃數量達29.1枚，但拖出組脾門淋巴結清掃數量更多(P=0.007)，且脾門淋巴結陽性率高(P=0.028)。筆者認為，拖出組脾門部淋巴結高清掃數量、高陽性率與血管后方的徹底清掃密切相關。血管后方淋巴結仍是胃癌淋巴轉移的通路，不可避免地存在腫瘤細胞種植可能。清掃血管后方淋巴結可避免部分陽性淋巴結的殘留，給患者帶來生存獲益。

3.4.2 胰后入路拖出清掃脾門淋巴結的安全性 與原位組相比，拖出組手術時間更短，這與提出此清掃術式的初衷一致。經腹壁小切口拖出清掃脾門淋巴結，不僅兩組間切口長度差異無統計學意義，而且拖出清掃可保證清掃的安全性、徹底性，還可高效完成后方淋巴結的清掃。拖出后脾臟、脾血管、胰腺之間的結構位置關系未發生變化，直視下清掃對結構判斷更精確，操作精準，術中出血減少(P=0.009)。兩組術后住院時間較既往報道長[5-7]；與病例分期晚(Ⅲ期占69.4%)且術前部分患者(36.7%)進行營養支持治療有關。術前存在營養風險的患者因免疫功能受抑制，不僅影響術后短期康復，且與生存預后呈負相關[25]。因此營養風險評估及必要的術前營養支持治療均不可缺。

我們的初步結果顯示，胰腺后入路拖出清掃脾門淋巴結安全、可行，步驟相對簡化，淋巴結清掃更高效，其是否對術后輔助治療更具價值、生存預后是否獲益尚缺乏充分證據。由于本文為回顧性單中心小樣本量對比分析，對于結果的闡釋尚需大樣本量、多中心研究。本研究會繼續累積樣本量，并分別收集清掃的脾門及血管后方淋巴結，期待以更多數據作為基礎,評價此術式的應用價值。