門靜脈性肝硬化合并消化性潰瘍24例臨床分析

石巍

【摘要】 目的 探討門靜脈性肝硬化合并消化性潰瘍的發病機制、臨床特點、診治方法及治療效果。方法 回顧性分析24例門靜脈性肝硬化合并消化性潰瘍患者的臨床資料， 根據患者的發病機制、臨床特點， 給予其質子泵抑制劑（PPI）、β受體阻斷劑及鈣離子拮抗劑進行治療， 觀察其臨床療效。

結果 24例患者經治療后臨床癥狀消失， 內鏡下達到臨床治愈14例， 顯效5例， 好轉3例， 無效2例， 總有效率為91.7%（22/24）。結論 門靜脈性肝硬化合并消化性潰瘍患者單純按照常規消化性潰瘍給予抗酸、保護胃黏膜的方案進行治療效果不理想， 依據發病機制， 降低門靜脈高壓是治療的關鍵。給予質子泵抑制劑聯合β受體阻斷劑、鈣離子拮抗劑治療門靜脈性肝硬化合并消化性潰瘍臨床療效明確， 適合在臨床推廣。

【關鍵詞】 門靜脈性肝硬化;消化性潰瘍;臨床分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.34.011

Clinical analysis of 24 cases of portal cirrhosis complicated with peptic ulcer ? SHI Wei. Department of Internal Medicine， Fuxin Xihe District Hospital， Fuxin 123000， China

【Abstract】 Objective ? To discuss the pathogenesis， clinical characteristics， diagnosis and treatment methods and therapeutic effect of portal cirrhosis complicated with peptic ulcer. Methods ? The clinical data of 24 patients with portal cirrhosis and peptic ulcer were analyzed retrospectively. According to the pathogenesis and clinical characteristics of the patients， proton pump inhibitor （PPI）， β receptor blocker and calcium ion blocker were given for treatment， and their clinical effect was observed. Results ? After treatment， the clinical symptoms disappeared in 14 patients， 14 cases were cured clinically under endoscopy， 5 cases were markedly effective，

3 cases were improved， and 2 cases were ineffective. The total effective rate was 91.7% （22/24）. Conclusion ? For patients with portal cirrhosis and peptic ulcer， conventional treatment of anti acid and protection of gastric mucosa for peptic ulcer is not ideal. According to the pathogenesis， reducing portal hypertension is the key to treatment. The clinical effect of proton pump inhibitor combined with β receptor blocker and calcium ion blocker shows affirmative clinical in the treatment of portal cirrhosis complicated with peptic ulcer， and it is suitable for clinical promotion.

【Key words】 Portal cirrhosis; Peptic ulcer; Clinical analysis

門靜脈性肝硬化常伴有消化性潰瘍似無病因聯系， 但可能造成診斷與治療上的復雜情況。此類潰瘍臨床癥狀不典型， 常引起急性消化道出血和穿孔。隨著內窺鏡的廣泛應用， 該病的診斷率、檢出率明顯增多。總結本院近10年來對24例門靜脈性肝硬化合并消化性潰瘍患者的臨床診治情況， 對發病機制、發病率、臨床特點、診治方法、臨床療效進行系統性回顧分析， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 在本院2007～2017年住院的136例肝硬化患者， 根據現病史、癥狀、體征、實驗室和超聲檢查， 診斷為門靜脈高壓性肝硬化失代償期， 伴有或不伴有消化道出血的患者均常規行內鏡檢查。排除在診斷前1個月內服用過質子泵抑制劑、非甾體抗炎藥;既往有過消化道疾病史;肝癌待除外的患者。內鏡檢查證實有24例（17.6%）合并消化性潰瘍患者， 其中男17例， 女7例;年齡24～71歲， 平均年齡（53.0±10.2）歲;胃潰瘍14例（58.3%）， 十二指腸潰瘍8例（33.3%）， 復合潰瘍2例（8.3%）;潰瘍病灶最小0.2 cm×0.3 cm， 最大2.0 cm×2.0 cm;鏡下潰瘍形態與單純性潰瘍形態相同， 均處于活動期。24例患者中肝炎性肝硬化16例， 酒精性肝硬化8例;具有典型節律性上腹痛、上腹部燒灼感4例（16.7%）， 具有不規律性上腹痛、反酸、噯氣20例（83.3%）;幽門螺桿菌（Hp）感染陽性18例， 陽性率為75.0%， 其中肝功能Child-Pugh分級標準A級1例（4.2%）， B級6例（25.0%），?C級11例（45.8%）;內鏡下顯現典型出血特征6例（25.0%）， 主要表現為血管顯漏、血痂附著或血凝塊、滲血。24例患者中食管靜脈曲張（EV）達到GⅢ級6例， 達到GⅡ級14例，?達到GⅠ級4例;Child-Pugh分級標準A級4例（16.7%），?B級7例（29.2%）， C級13例（54.2%）。

1. 2 診斷標準

1. 2. 1 門靜脈性肝硬化診斷標準 臨床表現、體征， 輔助檢查B超或CT已證實門靜脈寬度>1.4 cm， 脾靜脈寬度>1.0 cm， 即可確診[1]。

1. 2. 2 內鏡下潰瘍診斷標準 胃潰瘍內鏡下分期共分為

3期[2]：活動期：多數為潰瘍急性發作， 內鏡下表現為黏膜充血、水腫伴有血管裸露， 有的可伴有血痂形成， 這種情況多數有可能出現消化道大出血， 出血量比較大， 好發于胃角和胃竇部的潰瘍;愈合期：多數血痂和裸露的血管基本消失， 可見有黏膜白苔形成， 周圍充血、水腫相對減少， 出現愈合期后多數不會再出現消化道出血;瘢痕期：多數黏膜可見有白斑形成， 潰瘍基本能達到臨床愈合狀態。

1. 2. 3 食管靜脈曲張診斷標準[3] 按照EV內鏡分級標準：GⅠ級呈直線型或略有迂曲， 向腔內隆起<3 mm， 紅色征（-）;GⅡ級呈蛇形迂曲隆起， 向腔內隆起3～6 mm， 紅色征（-）;GⅢ級呈串珠狀、結節狀或瘤狀， 向腔內隆起>6 mm， 紅色征（+）。

1. 2. 4 Hp感染診斷標準[4] 患者在內鏡檢查時取不同受損部位胃黏膜標本3塊， 做快速尿素酶檢測;清晨抽血檢測幽門螺旋桿菌抗體。以上兩項均陽性者診斷為Hp感染。

1. 3 治療方法

1. 3. 1 一般治療 在肝臟代償功能減退、潰瘍活動期患者絕對臥床休息。飲食上多樣化， 避免刺激性食物， 進食含有必需氨基酸的高價蛋白質;食物保證有足夠總熱量和維生素;建議戒煙、戒酒。

1. 3. 2 藥物治療

1. 3. 2. 1 質子泵抑制劑 對于合并消化道出血患者給予泮托拉唑鈉注射液40 mg加入生理鹽水100 ml靜脈滴注， 2次/d， 治療2周;之后給予泮托拉唑鈉腸溶膠囊40 mg， 1次/d， 晨服， 治療2周。無合并消化道出血的患者， 給予泮托拉唑鈉腸溶膠囊40 mg， 1次/d， 晨服， 治療2周。

1. 3. 2. 2 β受體阻斷劑和鈣離子拮抗劑 目前仍無可靠的方法降低門靜脈高壓， 聯合不同機制的藥物降低門靜脈高壓是臨床研究的新方向。一般口服普萘洛爾30 mg/次， 3次/d;調整心率下降20%， 控制心率>60次/min;非洛地平片5 mg/次， 2次/d。

1. 4 療效判定標準[5] 臨床治愈：內鏡下潰瘍愈合>90%或黏膜缺損已完全由再生上皮覆蓋， 皺襞平滑向中心集中， 有紅色或白色瘢痕形成;顯效：上腹痛、燒灼感等臨床癥狀基本消失， 內鏡下潰瘍愈合>70%或潰瘍變淺， 明顯縮小， 周圍皺襞集中， 再生上皮范圍加寬;好轉：臨床主癥明顯改善， 內鏡下潰瘍愈合>50%或潰瘍縮小、周邊炎癥消退， 皺襞集中到達潰瘍邊緣， 再生上皮明顯;無效：治療期間臨床癥狀改善不明顯， 內鏡下潰瘍愈合<50%或潰瘍邊緣炎癥水腫消退不明顯。總有效率=（臨床治愈+顯效+好轉）/總例數×100%。

2 結果

24例患者經治療后臨床癥狀消失， 內鏡下達到臨床治愈14例， 顯效5例， 好轉3例， 無效2例， 總有效率為91.7%（22/24）。

3 討論

本文研究數據顯示， 門靜脈性肝硬化合并消化性潰瘍者約為17.6%（24/136）， 發病率高于普通人群;平均年齡（53.0±1.2）歲， 比普通人群消化性潰瘍晚10余年;本組患者以不規律性上腹痛、反酸、噯氣為臨床癥狀的達到20例（83.3%）， 潰瘍癥狀不典型， 容易誤診;男性多于女性;胃潰瘍14例（58.3%）， 十二指腸潰瘍8例（33.3%）， 復合潰瘍2例（8.3%）， 胃潰瘍發病率大于十二指腸潰瘍;合并上消化道出血6例（25.0%）， 是上消化道出血的重要病因之一， 在臨床中應該引起高度重視。

門靜脈性肝硬化合并消化性潰瘍發病機制復雜， 可能與以下因素有關[6]：①門靜脈性肝硬化主要病變為肝細胞變性、壞死和纖維組織增生， 最終導致門靜脈高壓， 側支循環形成， 黏膜下層的靜脈曲張、淤血。由于胃腸黏膜淤血性缺血， 氧及營養物質供應不足， 導致胃黏膜上皮前的物理屏障遭到損傷， 使胃黏膜防御鹽酸和胃蛋白酶的機能下降， 抵抗力減低;②肝硬化患者肝功能均有不同程度減低， 肝臟對促進胃液分泌的各類激素的滅活能力下降， 分泌大量胃液， 過多的H+透過受損的黏膜屏障進一步加重黏膜及黏膜下層的損傷， 導致潰瘍的發生;③腸源性內毒素產生增多， 導致內皮素-1分泌增加， 加重胃黏膜缺血， 進一步造成門靜脈高壓和循環高動力狀態， 加劇門靜脈淤血的惡性循環[7]。

門靜脈性肝硬化合并消化性潰瘍的患者單純按照常規消化性潰瘍給予抗酸、保護胃黏膜的方案進行治療， 效果不理想[7]。依據以上的發病機制， 降低門靜脈高壓是治療的

關鍵， 本院給予非選擇性β受體阻斷劑普萘洛爾和鈣離子拮抗劑非洛地平聯合應用取得一定療效。非選擇性β受體阻斷劑對心臟β1受體阻斷， 可使心率減慢， 心肌收縮力減弱， 心輸出量減少， 可反射性引起外周阻力增加， 肝臟血流減少， 門脈壓力降低;同時還阻斷β2受體， 使內臟平滑肌收縮， 進一步減少肝臟血流， 降低門脈壓力， 使胃黏膜的高壓性缺血得到改善， 促進潰瘍的愈合。鈣離子拮抗劑通過抑制小動脈平滑肌細胞外鈣的內流， 緩解平滑肌痙攣， 選擇性擴張小動脈， 增加胃黏膜及黏膜下層的血流量， 增強防御機制， 提高修復能力， 進一步促進潰瘍的愈合[8]。

因胃酸在消化性潰瘍中所起的絕對性作用， 治療門靜脈性肝硬化合并消化性潰瘍中抑酸劑的使用是必備的。臨床中應用質子泵抑制劑泮托拉唑治療， 療效顯著[9]。泮托拉唑生物利用度高， 特異性地作用于胃黏膜壁細胞上的H+-K+-ATP酶， 引起該酶不可逆性的抑制， 從而有效地抑制胃酸分泌[10]。

Hp感染與普通人群消化性潰瘍的發生密切相關。但本次研究數據顯示， Hp感染陽性18例， 陽性率為75.0%。Hp陽性與消化性潰瘍是否相關尚不能確定， 而與肝功能狀態有關， 隨著患者肝功能的降低， Hp感染的發生率也逐漸升高。所以本院在治療中不常規使用抗Hp感染的藥物。根據Hp檢測結果酌情給予對肝臟副作用小的抗生素治療。

綜上所述， 門靜脈性肝硬化合并消化性潰瘍患者單純按照常規消化性潰瘍給予抗酸、保護胃黏膜的方案進行治療效果不理想， 依據發病機制， 降低門靜脈高壓是治療的關鍵。給予質子泵抑制劑聯合β受體阻斷劑、鈣離子拮抗劑治療門靜脈性肝硬化合并消化性潰瘍臨床療效明確， 適合在臨床推廣。

參考文獻

[1] 鐘昕. 超聲檢查在肝硬化門靜脈高壓診斷中的臨床應用. 檢驗醫學與臨床雜志， 2014， 11（14）：192-193.

[2] 唐琳， 黃啟陽， 楊云生. 消化性潰瘍的檢查方法及診斷標準. 醫學與哲學（臨床決策與論壇版）， 2010， 4（27）：343-344.

[3] 伍仁毅. 肝源性潰瘍的臨床分析. 中國內鏡雜志， 2001， 7（1）：

12-13.

[4] 陳德寧. 肝源性潰瘍的臨床特點. 中外醫療， 2008， 27（13）：69-70.

[5] 丁士剛， 郭慧蘭. Hp感染的診斷方法. 山東醫藥， 1999， 8（8）：

14-15.

[6] 于中磷， 施澍田. 門脈高壓性胃病. 臨床內科雜志， 2000， 18（2）：

87-88.

[7] 劉偉， 周賢， 夏國棟. 肝源性潰瘍212例分析. 現代實用醫學雜志， 2010， 2（4）：89-90.

[8] 時冰， 李艷. 肝源性潰瘍45例診治分析. 實用藥物與臨床雜志， 2005， 8（2）：44-45.

[9] 彭再全， 嚴龍菊， 張詠平. 肝源性潰瘍的相關因素探討. 中外醫療雜志社， 2008， 27（21）：67.

[10] 鄭敏. 肝源性潰瘍48例臨床分析. 基層醫學論壇， 2008， 12（14）：

404-405.

[收稿日期：2019-08-08]