中國卒中吞咽障礙與營養管理手冊

中國卒中吞咽障礙與營養管理共識專家組，中國卒中學會，國家神經系統疾病臨床醫學研究中心，國家神經系統疾病醫療質量控制中心（通信作者：王擁軍，王少石，趙性泉）

卒中是世界范圍內致殘率、致死率最高的疾病之一[1]。卒中的發生給患者、家庭、社會帶來巨大的軀體、精神和經濟負擔[2]。吞咽障礙是卒中后最為常見的臨床并發癥之一，其不僅可以導致患者誤吸、肺炎、脫水、電解質紊亂、營養障礙的發生，而且大大增加患者死亡和不良預后的風險。

盡管臨床醫師逐漸意識到吞咽障礙評價和管理的重要性，但是由于缺乏統一、標準的操作規范，我國許多醫院對卒中后吞咽障礙的診斷、評價和干預仍然存在不足。在這樣的背景下，中國卒中學會組織相關資源，制訂了該臨床指導共識，以提高卒中后吞咽障礙的管理水平，從而為改善患者的預后貢獻力量。

1 吞咽功能生理與病理生理

1．1 吞咽活動的神經控制

吞咽反射的神經控制通常包括3個部分：

（1）傳入神經：包括第Ⅴ、Ⅸ和Ⅹ對顱神經的感覺傳入纖維，提供吞咽的感覺傳入。

（2）吞咽中樞：腦干吞咽中樞或稱為“中樞模式發生器”，位于雙側延髓背側，能反射性地協調吞咽；大腦皮層，包括額葉皮質在內的更高級中樞啟動和調節自主吞咽活動[3-5]。

（3）傳出神經：包括第Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ和Ⅻ對顱神經的運動傳出纖維，支配吞咽肌群，進行吞咽活動。

1．2 吞咽生理

吞咽是人體最復雜的軀體反射之一，每天平均進行有效的吞咽600余次。正常吞咽是一個感覺、運動事件順序發生的過程，完成將食物從口腔到胃內的轉移，同時保護氣道。這一復雜動作的完成可以人為地按照吞咽的時期與解剖部位分為“感知階段”、“口階段”、“咽階段”和“食管階段”等數個階段，實際上這些階段是一個整體，在中樞神經系統的控制與調節下，吞咽器官的活動相互之間密切、精確配合，共同完成一個有效的吞咽。

1．2．1 口階段

口階段分為口準備階段和口自主階段。口準備階段是指攝入食物至完成咀嚼，為吞咽食物做準備的階段。這個階段主要是咀嚼食物，將食物與唾液充分混合形成食團，使食物適合吞咽。口自主階段是舌推進食團開始向后運動到進入咽部之前的過程。

1．2．2 咽階段

咽階段是指食團從進入口咽部到通過食管上括約肌進入食管的這一階段。咽階段的起始標志著吞咽反射的開始，并且“無折返”，也就是說，這是吞咽的非自主階段，即一旦開始，必須完成，個體無法在吞咽過程中隨時終止。在這個階段，食團“強行進入”咽，并向下傳送，直到進入食管。如果是液體食物，則咽階段緊隨口階段，如果是固體食物，則食物可聚集在口咽部5～10 s之后方進入咽階段[6]。

1．3 吞咽障礙的病理生理

1．3．1 吞咽皮質損傷后的表現

吞咽皮質異常通常導致吞咽啟動不能，啟動咽吞咽時的猶豫表現，電視透視檢查發現皮質損傷引起的吞咽問題可以表現為吞咽反射啟動的延遲。

1．3．2 皮質延髓束損傷后的表現

有學者認為皮質延髓束損傷之后會導致吞咽的咽階段延長，如果進一步損傷會導致主動吞咽不能，即主動吞咽啟動不能，盡管這時反射性吞咽尚存在。另外皮質延髓束損傷會影響抑制性神經元環路，使延髓中樞失去高位中樞對其的抑制作用，表現出低位中樞的去抑制作用，例如環咽肌出現高反應性，表現為環咽肌放松不能。

1．3．3 延髓吞咽中樞損傷后的表現

如果雙側延髓吞咽中樞損傷將導致吞咽反射消失，即不能完成吞咽動作。由于每側延髓吞咽中樞都可以控制或協調吞咽的咽階段及食管階段，所以如果切除動物一側的吞咽中樞，則導致同側的咽吞咽消失。如果單側延髓吞咽中樞損傷，應該僅損傷一側的咽喉肌，從理論上講導致吞咽障礙應該不是非常嚴重，但是急性單側延髓中樞損傷，導致其與對側的中樞聯系中斷時，作為一個整體的中樞模式發生器就喪失了功能，雙側咽肌癱瘓，咽階段延長。以后隨著時間的推移，同側未受損的中樞神經元與對側的吞咽中樞開始逐漸發揮作用，使吞咽功能有所改善。

2 吞咽障礙的定義

吞咽障礙指吞咽活動的異常，是將食物從口內轉移至胃內過程的功能障礙[7]。在吞咽過程中，任何一個環節發生異常，均會造成吞咽障礙。根據吞咽障礙發生的不同階段，可分為：口準備階段吞咽障礙、口自主階段吞咽障礙、咽期吞咽障礙和食道期吞咽障礙。也可以進一步細化為某個器官的功能障礙，如口期的吞咽障礙可分為唇功能障礙、舌功能障礙、頰功能障礙等。有些臨床表現是某個吞咽器官功能異常的直接體現，例如流涎是唇無力的表現，有些臨床表現則可能是多個器官功能異常共有的表現，例如咽部滯留則可能是咽縮肌無力、環咽肌打開不全、喉上提異常等原因所致。有的表現是多個器官共同作用的結果，例如誤吸，可能是喉、咽功能異常造成的。

（1）口階段功能異常：表現口階段的器官功能異常，例如唇、頰、舌、軟腭等功能異常，可造成咀嚼障礙、食團形成異常、吞咽啟動困難等。口腔內任何部位的感覺減退或喪失都可能影響口腔對食物的控制，不能將食物放置在適當的位置進行處理。

（2）咽階段功能異常：表現咽階段的器官功能異常，例如咽肌功能異常（如咽縮肌功能異常和咽提肌功能異常等）和喉功能異常（如喉結構上提異常、喉內肌功能異常、會厭返折不全、聲帶閉合異常等），引起誤吸、咽部滯留和聲音嘶啞。

（3）食管上括約肌功能異常：食管上括約肌功能異常也是吞咽障礙的一個重要原因。臨床上卒中患者最常見的環咽肌功能異常包括順應性降低造成的打開不能或不全，喉上提無力導致環咽肌打開不能或不全。

3 卒中后吞咽障礙的流行病學特征

相關研究數據顯示，50%～67%的卒中患者有吞咽障礙，40%的患者發生誤吸性肺炎[8]。誤吸性肺炎的30 d死亡率為21%～30%[9]。吞咽障礙是卒中后肺炎的主要危險因素，吞咽障礙患者誤吸發生率超過40%[10]。卒中后吞咽障礙和誤吸可引起多種并發癥，包括肺炎、營養障礙、脫水、體重減輕及生活質量的下降等。臨床上，卒中后吞咽障礙的轉歸呈現巨大的異質性，多數患者可以在短時期內恢復，但也有些患者長期遺留吞咽障礙。

4 卒中后吞咽障礙的常見臨床表現

將卒中后吞咽障礙常見的臨床癥狀和體征按照發生時期分為：

（1）口期吞咽障礙的表現：分次吞咽，仰頭吞咽，流涎，進食時食物從口角漏出，口腔控制食物、液體和唾液的能力降低。

（2）咽期吞咽障礙的表現：飲水嗆咳、進食嗆咳、吞咽后喘息或憋喘、吞咽后的清嗓動作、唾液在口咽部聚集、低頭吞咽、無效吞咽、重復吞咽、發聲困難、自主咳嗽異常、咽下困難、吞咽后聲音改變等。

（3）口期及咽期障礙均可出現的表現：進餐時間延長、一口量減小、吞咽延遲、構音障礙、吞咽啟動不能等。

（4）其他表現：卒中后出現發熱、咳嗽咳痰或咳嗽咳痰較前增多；反復發生肺炎；不明原因的體重減輕、皮膚損害或褥瘡、意識模糊等；營養不良、脫水。

5 卒中后吞咽障礙的常見并發癥

5．1 誤吸和肺炎

誤吸是吞咽障礙最常見且最需要處理的并發癥。食物或水、口腔內分泌物等誤吸入氣管、肺部，可以引起窒息、肺炎等病理生理過程。卒中吞咽障礙引發的誤吸和肺炎在合并喂養依賴、齲齒、管飼、吸煙等因素時更易發生。

5．2 營養障礙和脫水

因進食困難、進食量減少等原因，機體所需的能量、液體、營養元素等得不到滿足，出現消瘦、體重下降、水電解質紊亂等，嬰兒可引起發育停滯，甚至因營養不良導致死亡。脫水可導致患者意識障礙程度加深、發熱、電解質紊亂等。

5．3 心理與社會交往障礙

因為不能經口進食及需要管飼等原因，患者不能參與正常社交活動，容易產生抑郁、社交隔離等心理障礙。對于兒童可以出現語言、交流技巧發育遲滯或障礙。

6 卒中后吞咽障礙的臨床管理

吞咽障礙的管理是多學科共同參與的臨床管理過程，其中核心包括篩查、評價和治療3個部分。國際上多個指南指出：卒中患者吞咽管理應該遵循這3個步驟[11-12]。首先，通過篩查初步確定能經口進食的患者（通過篩查），以及存在或可能存在吞咽障礙的患者（未通過篩查）。然后，對于沒有通過篩查的患者將由專業人員進一步進行吞咽功能的評估（包括臨床床旁評估和儀器評估），以明確有無吞咽障礙及其程度、類型，了解吞咽障礙的病理生理基礎，制訂治療計劃和策略。最后，對吞咽障礙進行治療，促進吞咽功能恢復，減少并發癥，改善卒中結局。

6．1 多學科管理團隊建設

吞咽障礙的管理團隊應包括：語言治療師或專業人員、臨床醫師、護士、物理治療師、作業治療師、放射科醫師、營養師、社會工作者、心理治療師、口腔科醫師、家屬或照護者、廚師等。語言治療師或專業人員為核心成員。

（1）語言治療師：負責患者吞咽功能的臨床床旁評估；在團隊其他成員的幫助下制訂吞咽障礙管理的計劃；完成放射學和纖維光學內鏡的吞咽評估并對結果進行分析和解釋。

（2）臨床醫師：負責患者所存在疾病的診斷及所需治療，包括藥物治療等。

（3）護士：執行和護理由語言治療師及多學科團隊做出的吞咽計劃；監測并記錄肺部的情況并每日監測體溫；記錄每日患者進食的量。

（4）作業治療師：評估手到口的模式，評估是否需要輔助器具來提高患者自己進食的能力；制訂計劃來促進患者的坐位平衡和耐受能力，保證患者能坐在椅子上足夠時間完成進餐。

（5）物理治療師：促進患者保持進食及吞咽時需要的最佳姿勢和體位；評估患者是否需要特制的椅子和墊子，以保證患者能更好地維持進食和吞咽時需要的姿勢。

（6）放射科醫師：操作電視透視吞咽功能評估；與語言治療師一起對電視透視檢查結果進行解釋；根據檢查結果同語言治療師一起為醫師提出治療建議。

（7）營養師：保證患者的食物能達到語言治療師所制訂的食物和液體的黏度，保證充分的營養及水分的攝入；與語言治療師保持密切聯系，對患者的飲食做必要的調整，無論是內容上還是食物的形態上。

（8）社會工作者：作為患者與多學科團隊之間的聯絡者，并與患者的家庭保持聯系；同患者及家庭成員商議，促進為患者做出的方便患者行動的家居設計方面的改造。

（9）心理治療師：負責患者心理評價，心理支持與康復。對于嚴重焦慮抑郁的患者，防范自殺自傷風險。

（10）口腔科醫師：檢查患者口腔情況，適當補充義齒等治療，盡量保證患者的咀嚼功能。

（11）家屬或照護者：了解患者吞咽障礙的主要表現，能根據語言治療師的要求進行喂食、吞咽提醒和幫助。

（12）廚師：應該了解患者的有關情況，接受培訓并能夠做出合適黏度的食物，包含營養師建議的各種營養成分。

6．2 吞咽障礙的篩查

吞咽障礙的篩查是一種通過辨認口咽吞咽障礙的臨床體征，發現存在吞咽障礙風險患者的簡單評估手段。目的是確定患者的吞咽功能是否存異常，如果認為患者可能存在吞咽障礙，則需要一個詳細的全面評估。醫護人員接受關于篩查工具的培訓后可完成篩查。篩查方法應該是非侵入性的，簡單可行，適用于臨床環境且應該進行過信度和效度的驗證。

6．2．1 篩查目的

吞咽障礙的臨床篩查是一項通過或失敗的方法，旨在發現那些可能存在吞咽障礙的患者，并請專業人員進行全面吞咽評估或請其他專業人員進行相應的醫療服務。

6．2．2 篩查時間

目前國際上尚未對吞咽障礙臨床篩查的時間做出明確規定。通常認為吞咽篩查需要在患者進食第一口水和食物前進行（入院24 h內）。對于那些當日不能進行篩查評估的患者，應該每日進行篩查，以便在能夠接受臨床評估的時候盡早請專業人員進行全面臨床床旁評估，避免拖延評估的時間。

6．2．3 篩查人員

卒中后吞咽障礙的臨床篩查可以由受過專業培訓的護士、語言治療師、作業治療師、物理治療師或神經科臨床醫師進行。普遍認為，護士在早期識別吞咽障礙患者中起到至關重要的作用，故通常由護士完成篩查。

6．2．4 篩查工具

篩查工具通常要求簡單、準確、可靠、安全、經濟及具有高敏感性和高特異性[13]。目前，國際上關于吞咽障礙篩查方法尚沒有公認的、統一的標準。通常篩查工具是由飲水試驗和一些提示誤吸的危險因素所構成，根據該工具，操作人員在短時間內對患者進行初步篩查。篩查工具應該進行過信度和效度的研究，具有較高的敏感度、特異度是較好工具的特點。目前文獻報道的篩查工具有幾十種。常見篩查工具如：3盎司飲水試驗（3-ounce water swallowing test）、蘇格蘭學院間指南協作組推薦的篩查方法、急性卒中吞咽障礙篩查（acute stroke dysphagia screen）、多倫多床旁-吞咽篩查試驗（Toronto bedside swallowing screening test，TOR-BSST）、Burke吞咽障礙篩查試驗（Burke dysphagia screening test）、洼田飲水試驗等，均具有較好的評定者間信度和預測效度，可用于臨床吞咽功能障礙的篩查。

6．2．5 篩查結果

分為通過和未通過。

6．3 吞咽功能的評估

吞咽障礙的評估應在篩查結果異常之后24 h內盡快進行，是臨床進一步干預決策制訂的基礎。吞咽障礙的評估包括“床旁評估”和“儀器評估”兩個部分。如果語言治療師或者專業人員認為不需要進行儀器評估，則評估可只包括床旁評估。床旁評估是語言治療師或專業人員通過“詢問吞咽病史”“標準口面檢查”“試驗性吞咽”3個步驟來判斷患者是否存在吞咽障礙及其嚴重程度、鑒別出需要進一步儀器評估的患者及制訂治療計劃。試驗性吞咽通常使用“稀液體”“布丁狀半固體”“固體”的3種黏度的食物來檢測吞咽功能。如果語言治療師或專業人員認為需要進一步采用儀器評估才能明確吞咽障礙相關的解剖和病理生理學信息，則可進行儀器評估。根據評估結果，語言治療師制訂干預策略。

6．3．1 評估目的

包括：①明確吞咽障礙是否存在；②評估吞咽障礙嚴重程度及病理生理改變，尤其是確定患者有無誤吸的危險；③是否需要進一步儀器評估；④根據評估結果制訂治療策略和計劃。

6．3．2 評估時間

臨床上吞咽篩查一旦確定患者存在吞咽障礙或誤吸，需要盡快進行臨床評價以確定吞咽的病理生理過程，以及為進一步吞咽障礙管理提供依據。通常認為在接到會診通知24 h內完成。

6．3．3 評估人員

吞咽評估應由培訓后的專業人員進行，例如語言治療師或經培訓過的專業人員。

6．3．4 評估方法

（1）床旁評估：目前尚缺乏統一、標準的臨床床旁評估方法。通常床旁評估應該包括：①吞咽障礙的相關主訴；②全面口面檢查：吞咽器官的感覺、運動、反射等的相關體格檢查；③試驗性吞咽評估：令患者吞咽不同量及黏度的食物，通常包括水、糊狀食物、固體這3種黏度的食物，從而觀察吞咽過程，評價吞咽障礙的特征。目前常用的臨床評估量表有：容積-黏度吞咽測試（volume-viscosity swallowing test，V-VST）、Gugging吞咽篩查（Gugging swallowing screen，GUSS）、Logemann改良的臨床床旁評估（clinical bedside assessment，CBA）操作等（表1）。由于臨床床旁評估存在局限性，必要時采用儀器評估進一步明確診斷。

（2）儀器評估：儀器評估最常用的包括電視透視吞咽功能檢查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）和纖維內鏡吞咽功能檢查（fibrioptic endoscopic evaluation of swallowing，FEES）。兩種方法都是通過觀察吞咽器官的結構、試驗性吞咽過程中病理生理改變來明確吞咽功能的改變、為制訂治療策略提供依據，并監測治療的效果。這兩種評價方法可以為臨床醫師提供吞咽障礙的可視化信息、定量誤吸評價信息及吞咽障礙的病因信息等，這些評價信息有利于制訂個體化的吞咽康復方案。臨床醫師可根據具體實際情況評價檢查方法的風險和獲益。通常是評估人給出評估報告。也可以根據評估結果給出某種量表結果。由于現階段國內不同地區的醫療水平及設備存在差異，具備評估儀器的醫院有限，因此，吞咽功能儀器評估在臨床實踐應用中尚存在局限性。

表1 常見吞咽功能臨床評估量表

VFSS也稱為修正的吞鋇試驗（modified barium swallow，MBS），可以動態、全面地評估口、咽和食管上部的吞咽功能，明確患者是否存在誤吸及其原因，是吞咽障礙評估的“金標準”。VFSS報告應該包括以下內容：①檢查前的情況：患者的醫療記錄，患者意識水平、呼吸情況、目前的飲食及要求VFSS檢查的原因。②檢查時的情況如患者在進行VFSS檢查時的體位及鋇劑的黏度等。③VFSS的診斷信息及建議采取的治療方法。FEES是采用纖維光學鼻咽內鏡，經鼻腔及腭帆上方進入咽部，觀察患者吞咽帶有顏色的不同黏度的食物的過程及是否有誤吸等，進行吞咽評估。

6．4 再評估

專業人員要保證對患者進行定期再次評估，以便及時調整進食方法和治療計劃。與其他卒中后功能障礙一樣，吞咽障礙可隨著時間而逐漸恢復，許多吞咽障礙患者在病后1周內可恢復吞咽功能，大多數患者在病后2周內都會有所改善[7]。因此對于吞咽障礙的患者應定期進行吞咽功能的再評估，并將記錄觀察結果作為常規護理計劃的一部分。專業人員應該負責并保證進行定期評估。通過再評估可指導臨床治療，更改治療計劃；識別快速恢復吞咽功能的患者。具體評估方法可參考評估環節。對于那些持續存在吞咽障礙的患者，也應該定期評估，評估的頻率可以根據個體的吞咽功能情況和食物攝取的情況確定。

表2 國家吞咽障礙飲食方案4種黏稠度分類

6．5 吞咽障礙的治療

吞咽障礙的治療不僅能改善個體的進食狀況，也能改善營養、預防并發癥如肺炎[18]。吞咽障礙的治療包括飲食改進、代償性方法、康復方法。其他還包括營養支持、進食途徑、護理及藥物給予途徑等方面。一般應該由專業人員對吞咽生理進行分析之后，才能給出食物改進和代償性方法的建議。而且最好在FEES或VFSS對吞咽功能進行評估后，根據評估結果，分析吞咽障礙的病理生理機制后，再給出治療建議。

6．5．1 飲食改進

（1）食物黏度：食物黏度是指食物切應力之間的摩擦阻力。目前吞咽障礙患者所吃食物的黏度常以非客觀方式進行描述，例如花蜜樣／糖漿樣、蜂蜜樣、布丁樣稠度的液體，布丁狀半固體食物，碎食，軟食等?？捎灭ざ扔媽κ澄镳ざ冗M行客觀測量。

（2）液體黏度：美國營養學會吞咽障礙飲食工作組于2002年發布了國家吞咽障礙飲食方案（National Dysphagia Diet，NDD）。根據不同食物的特性，將液體的黏度分為4個水平（表2）。

（3）固體黏度：NDD也推薦了4個水平的半固體和固體食物的質地，并建議使用：

·水平Ⅰ：吞咽障礙的泥狀食物，針對中到重度吞咽障礙。主要由均勻一致但不易松散的布丁樣食物組成，不包括的食物有：需要咀嚼以形成食團，對食團進行控制的食物。

·水平Ⅱ：吞咽障礙的碎食，針對輕到中度吞咽障礙。包括水平Ⅰ的食物，另外還包括濕潤，柔軟，容易形成食團的食物。食物成塊，但體積不能大于1/4英寸（1英寸=2．54 cm）。該水平是從泥狀食物到更為固體的食物之間的過渡水平。需要一定的咀嚼能力。在這一水平的患者，其耐受混合質地的能力應該有個體化的差別。

·水平Ⅲ：吞咽障礙更高級別的水平，針對輕度吞咽障礙。該水平包括大多數的質地，除了非常堅硬或松脆的食物。食物應該濕潤，為一口可咬下的大小，需更多的咀嚼能力。

·水平Ⅳ：正常飲食，包括所有允許的食物。建議使用時可以根據地方的生活和飲食習慣選擇食物，并測試食物改進的效果。

6．5．2 食物改進

食物改進通常是指改變食物的形態、質地、黏度，以減少誤吸、增加吞咽效率的方法。經過電視透視檢查的證實，食物改進可以改善患者個體的吞咽效率，也是卒中后吞咽障礙的標準處理方法[18]，也是吞咽障礙的基礎治療[19]。對于卒中后吞咽障礙的大部分患者來講，稀液體及固體食物比布丁狀半固體食物吞咽難度要大。最容易誤吸的食物是稀液體狀的，例如白開水、清湯類等，而最容易吞咽的食物是密度均一，有適當黏性，不易松散，通過咽及食道時容易變形，不在黏膜上殘留的食物，例如泥狀食物，像稠芝麻糊、爛米糊、面糊或者布丁等。可使吞咽延遲的患者更好地控制咀嚼、轉運食物及吞咽而減少對滯留食物誤吸的危險，因為這種食物不容易在吞咽啟動之前沿著舌根快速流下去而進入氣道。

最常見的食物改進是將固體食物改成泥狀或布丁狀半固體，將稀液體內加入增稠劑以增加黏度，可減少誤吸，增加營養攝入量。有的患者可能只需要改進液態食物的黏度，而不需要對固體食物進行改進。例如，患者不能飲用稀液體，則在稀液體中加入增稠劑，從而制成蜂蜜樣增稠的或布丁樣增稠的液體。對口準備階段有困難的、頰部食物殘留、咀嚼后的固體食物咽部滯留的患者，建議采用泥狀食物，可減少誤吸。當患者的吞咽功能有所改進時，飲食必須隨著變化，可以換成軟食或半固體的黏度均勻的食物。目前，有一些食物或市場上銷售的改變液體黏度的增稠劑（自然增稠劑或者商用增稠劑），可以添加入液體中，通過混合或者加熱，改變液體的黏度，從而更有利于吞咽。

6．5．3 代償性方法

代償性方法是指頭或身體姿勢的調整（轉頭、低頭、交互吞咽等方法），雖不能改善吞咽功能，但可減少誤吸和增加食物攝入量。根據評估結果確定最適合的姿勢和幫助進食需要的特殊工具。該方法不能改善吞咽肌群的力量及吞咽器官運動的時限，即不能改善吞咽的病理生理情況。沒有數據表明姿勢調整有效，也有研究表明該方法不如更主動的康復方法有效。

6．5．4 康復性方法

吞咽障礙的康復治療是應用康復治療技術以改善吞咽生理為目標的鍛煉方法，每種方法都可針對某個吞咽器官功能異常而改善其功能，降低并發癥[20]。主要包括以下方法：

（1）基于神經可塑性原則（principles of neuroplasticity）的治療策略和方法均可嘗試于卒中吞咽障礙的康復，其中主要包括口腔感覺運動訓練、各組吞咽肌群力量訓練方法、Shaker訓練、Masakou手法、Mendelson手法等[11]。

（2）目前循證醫學尚無證據顯示藥物治療、神經肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）、咽喉部電刺激（pharyngeal electric stimulation）、經顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）、經顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）可作為常規臨床治療卒中后吞咽障礙的方法[11]。

（3）針灸是一種吞咽障礙治療的備選方案，其臨床有效性仍有待于臨床研究的證實[11]。

6．5．5 進食途徑

語言治療師或專業人員根據評估結果提出進食途徑。如果經過食物改進和（或）代償性方法，患者沒有誤吸且能夠攝入足夠的營養和水分，則可在監督下經口進食，進食內容可參考營養師的建議。如果不能，則需要給予胃腸內營養。包括經鼻胃／腸管、經皮胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）。胃腸內營養盡早進行，通常7 d內開始為宜；除非有強烈的PEG指征，鼻飼飲食持續2～3周是合理的；患者經鼻飼飲食2～3周后，吞咽功能仍不能達到安全進食的目的，可考慮PEG，但應考慮倫理問題，充分獲得患者和家屬的同意。該方法在卒中吞咽障礙的早期不做推薦[13]。

6．6 吞咽障礙并發癥的管理

6．6．1 卒中后營養管理

營養障礙是卒中后吞咽障礙的常見臨床并發癥。營養不良是指因能量、蛋白質及其他營養素缺乏或過度，對機體功能乃至臨床結局產生不良影響，包括營養不足和肥胖。2002年歐洲學者提出營養風險的概念，是指出現與營養因素有關的不良臨床結局的風險，而不是營養不良的風險。營養風險會導致住院日延長，并發癥增加及死亡率增加。

卒中后營養不良發生率為6．1%～62%。卒中患者入院時約5%存在營養不良，14%的患者存在營養風險。我國一項多中心前瞻性調查發現首次卒中患者入院時營養不良發生率約為3．8%，入院2周時發生率約為7．5%[21]。營養不良與卒中患者不良結局相關[22]。營養管理包括3個步驟：營養篩查、營養評價、營養干預。

（1）營養篩查：能明確個體是否存在營養風險、營養不良風險及營養不良，以確定是否需要詳細營養評估[23]。有文獻報道由各種營養篩查工具發現的營養風險患者住院日延長[24]，并發癥增加[25]，死亡率風險增加[26]。美國醫療機構評審委員會要求有資質的醫院在患者入院24 h內完成營養篩查[27]。接診護士可作為篩查的人員。

實用的營養篩查工具應具備簡單易行、適用范圍廣、有循證醫學基礎并經過臨床有效性驗證等特點，由醫護人員及營養師完成。目前沒有適用于一般住院患者和各種各樣特殊住院患者的金標準篩查工具，也沒有針對卒中患者專門的營養篩查工具。常用的營養風險篩查工具包括營養風險篩查工具（nutritional risk screening tool 2002，NRS-2002）、營養不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）、微型營養評估簡表（mini-nutritional assessment short for m，MNA-SF）、重癥患者營養風險評分（nutrition risk in critically ill score，NUTRIC)等。

·營養風險篩查工具：NRS-2002針對住院患者[28]。該工具具有明確循證醫學基礎，被歐洲腸外腸內營養學會（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）推薦作為非急診住院患者的篩查工具。包括3個部分：營養狀態評分、疾病嚴重程度評分及年齡評分。NRS-2002在預測營養風險和患者對營養治療方面具有其他工具所不可比擬的優勢，被推薦為住院患者營養不良風險評定的首選工具，但是不適用于有明顯腹水、胸水等不能獲得體重指數（body mass index，BMI）的患者。當NRS-2002總評分≥3分時即為存在營養風險，建議請營養師進行營養評估，決定是否給予和給予何種營養支持。當營養狀態評分單項≥3分時，不僅可以直接確認“營養風險”，同時可直接診斷“營養不良”，進行營養支持。該工具被ESPEN、中華醫學會腸外腸內營養學分會（Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN）、美國腸外腸內營養學會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）和美國重癥醫學會推薦為營養風險篩查的首選工具。

·營養不良通用篩查工具：MUST針對社區人群。在英國也廣泛用于醫院及其他照護機構的成人。但該工具與結局的相關性低，作為營養不良風險的篩查工具，該工具可發現低度、中度及重度營養不良風險的成人。BMI和體重變化評分的2分可以直接診斷為營養不良。

·微型營養評估簡表：MNA-SF針對老年人[29]。該工具是在營養評定工具“微營養評定（mini-nutritional assessment）”的基礎上進行刪減形成的，屬于營養篩查工具，包括飲食改變、體重改變、應激、神經精神因素、運動能力及BMI（或小腿肌圍）6個方面。評分8～11分則認為存在發生營養不良的風險，0～7分則可診斷營養不良。但該工具與老年人的死亡率、并發癥等結局指標并沒有很好的相關性，特異性差，因此不推薦作為首選的篩查工具。

（2）營養評價：營養評價是用全面方法來診斷營養問題。通常根據一系列指標：藥物、營養、就醫史、體格檢查、人體測量及實驗室資料等，以便確定營養不良的程度及原因，并根據評定結果制訂干預計劃。營養篩查陽性患者、特殊患者群如腫瘤患者、全部危重癥患者及全部老年患者（≥65歲）應常規進行營養評估。通過營養評價，明確患者有無營養不良及其嚴重程度。營養評價時間及人員：營養評估應該在患者入院后48 h內完成。由營養護士、營養師或醫師實施。

目前沒有特異性的應用于卒中患者的營養狀態評價工具。ASPEN和ESPEN將主觀全面評定法（subjective global assessment，SGA）和患者主觀整體評估（patient generated subjective global assessment，PG-SGA）作為營養評估方法。包括3個維度8個條目，即病史、疾病營養需求和體檢結果。SGA是在詳細的病史采集和臨床體格檢查的基礎上進行的一種主觀營養評估方法。SGA最大的不足便是其主觀因素較多，可能造成假陽性率高，而且，難以控制不同評定者間的評估差異。其次，由于SGA量表中有些內容需要患者回憶，如近6個月內體重的改變，回憶偏倚難以避免，使得量表的可靠性和真實性受到了影響。

當營養評估提示患者存在營養不良，則應給予進一步綜合測定，以便明確營養不良的類型和原因，對患者的病史、膳食調查、應激程度、能耗水平、炎癥反應、代謝狀況等情況進行調查分析。還可采用影像學檢查來測量。常用的人體測量學指標包括體重及其變化、BMI、肱三頭肌皮褶厚度、肩胛下角皮褶厚度、腹部皮褶厚度、上臂中部肌圍等。實驗室指標包括白蛋白、前白蛋白、視黃醇結合蛋白、淋巴細胞計數等。因前白蛋白與炎癥反應和應激反應密切相關，故目前白蛋白水平作為營養指標受到質疑。

（3）營養支持治療：卒中患者的水化管理。由于部分患者吞咽液體食物存在困難，因此患者可能刻意避免飲用液體，有時醫師也會限制患者液體攝入或采取增稠劑的方式改變液體性狀，利于吞咽，但容易造成患者液體攝入不足，水化不足或脫水。因此應該對患者進行定期監測其水化狀態，通常采取記出入量、實驗室結果如血漿滲透壓、肌體的征象如黏膜干燥、皮膚變干、尿色發黃等來判斷患者的水化狀態。一些簡單的干預措施如提供首選液體的種類或含水量高的食物等可保證充分的液體攝入，例如水果泥、菜泥、熱的谷類食物、蛋羹、布丁等。同時要有足夠的工作人員在患者飲水時給予監督及幫助。靜脈輸液或通過鼻飼管給予飲水作為必要的飲水途徑。

（4）卒中患者的營養支持：喂養及普通膳食試驗（Feed Or Ordinary Diet trial，FOOD）是一組設計良好的隨機對照臨床研究[30]，探討何時和如何對卒中后患者進行營養支持治療。該研究認為，口服營養補充能使死亡的絕對危險降低0．7%（95%CI-1．4～2．7），但沒有統計學意義。不支持對未經選擇、入院時營養良好的卒中患者常規營養補充。ESPEN指南推薦：在血流動力學穩定后，胃腸功能存在的患者應盡早（24 h內）給予腸內營養[31]，ASPEN指南推薦在入院24～48 h內開始腸內營養。

6．6．2 卒中相關肺炎

卒中相關肺炎是卒中后吞咽功能障礙的常見并發癥之一。大量研究證據顯示，卒中相關肺炎的發生不僅增加了患者住院時間和醫療費用，而且大大增加了患者死亡和嚴重殘疾的風險。目前國際上發表了多個卒中相關肺炎的預測模型，如針對缺血性卒中相關肺炎的肺炎評分[32]、卒中相關肺炎預測模型[33]、卒中后肺炎A2DS2評分[34]、急性缺血性卒中相關性肺炎評分（acute ischemic strokeassociated pneumonia score，AIS-APS）[35]、自發性腦出血相關性肺炎評分（intracerebral hemorrhage-associated pneumonia score，ICH-APS）[36]和預測卒中相關肺炎的ISAN評分[37]。這些卒中相關肺炎預測模型的面對面比較研究顯示，在我國卒中患者中，AIS-APS和ICH-APS均優于其他同類國際量表[35-36，38]。利用這些卒中相關肺炎的預測模型，有利于我們對卒中患者發生肺炎的風險進行評價，從而對不同風險的人群進行分層管理，就有可能有效地預防肺炎的發生，最終達到改善卒中預后的目的。

6．7 吞咽障礙的護理

6．7．1 口腔護理

對于吞咽功能障礙的患者維持口腔衛生至關重要?？谇蛔o理的目的是保持舒適、潔凈、濕潤、無感染的狀態。有效的口腔護理要求清潔整個口腔的黏膜、牙齒、牙齦、舌、齒頰溝和咽喉部。

6．7．2 對患者進餐情況進行監測

監測并識別患者吞咽障礙的癥狀，及時與醫師及語言治療師溝通。

6．7．3 管飼護理

如果患者有管飼飲食，注意妥善固定，防止折曲，避免脫出。保證管道通暢，定時沖洗，必要時定時抽吸胃液。密切觀察胃液的顏色、性質、量，并做好記錄。對于鼻胃管喂養，鼻飼前應先確定胃管在胃內，且沒有腹脹、胃潴留癥狀后，再行鼻飼。鼻飼開始時量易少，待患者適應后逐漸加量并準確記錄鼻飼量。鼻飼量每次不超過200 mL，根據全天總量和患者的消化吸收情況合理分配，制訂間隔時間。鼻飼后用溫開水沖凈鼻飼管，并安置好。

6．8 吞咽障礙的臨床管理路徑

吞咽障礙的管理是個系統工程，而且不同的機構可能需要不同的臨床路徑，但其核心要素包括篩查、評估和治療等關鍵環節，通過篩查可初步判斷患者是否存在吞咽障礙，對于存在吞咽障礙的患者應采取評估手段，主要包括臨床床旁評估和儀器評估，以明確吞咽障礙是否存在，評估吞咽障礙的嚴重程度，確定患者有無誤吸的危險因素。對于臨床評估有困難的患者，儀器評估可幫助進一步明確診斷并提供吞咽障礙的解剖和生理學依據，并制訂治療方案。管理流程建議由篩查開始，并作為工作常規，同時需包含上述評估、治療及再評估環節。吞咽障礙臨床管理路徑核心環節如圖1所示。

圖1 吞咽障礙管理流程

7 附件

7．1 3盎司飲水試驗

7．1．1 工具簡介該工具是多種篩查工具采用的飲水方法，也可以單獨以該工具作為篩查方法。該工具沒有明確提出患者需要坐起。所觀察的指標也相對比較簡單，只有2個指標。在臨床操作中仍應注意，如果患者可以坐起，仍然建議保持坐位，然后給予飲水試驗。

7．1．2 結果判定

如果患者在飲水過程出現吞咽中或吞咽后1 min出現咳嗽或清嗓動作，則認為失敗。

7．1．3 操作流程

3盎司飲水試驗操作流程如圖2所示：

圖2 3盎司飲水試驗操作流程

7．2 急性卒中吞咽障礙篩查

7．2．1 工具簡介該工具的信度及效度較好，由4個臨床指標及3盎司飲水試驗組成（圖3）。

7．2．2 結果判定

如果前4個臨床指標中有陽性發現，則可以認為患者沒有通過篩查，可以不再繼續完成3盎司飲水試驗。

7．3 多倫多床旁吞咽篩查

7．3．1 工具簡介

TOR-BSST包括Kidd飲水試驗、咽部敏感度、舌的活動、發聲困難（飲水試驗之前和飲水試驗之后）[14]。該評分訓練需4 h，但其操作簡單，受過培訓的檢查者僅需10 min即可完成1例患者的評估。其用于對急性期與恢復期的卒中患者進行篩查，靈敏度與陰性預測值均＞90%，特異度與陽性預測值均＜70%。是具有Ⅰ級（最高級別）循證醫學證據的吞咽障礙篩查量表。

圖3 急性卒中吞咽障礙篩查

7．3．2 操作指導

篩查前準備：一杯水和一把茶勺。確?；颊呖谇磺鍧崱Ｍ瑫r，確?；颊咦敝?0°。

·任務一：飲水前提示語：請說“啊”，維持5 s

給患者示范一聲清晰發“啊”；提示患者不要哼唱，也不許低聲說；可以讓患者延長“華”的最后一個音節；記錄患者說話發音的嗓音情況。假如在說“啊”的時候有異常，用以上建議再指導患者用正常的聲音說。觀察聲音中的呼吸聲、咕嚕聲、嘶啞或是過清音。假如發現任何一種，哪怕程度很輕，也要記為異常。

·任務二：飲水

給患者10茶勺水，在每勺水咽下后說“啊”。如果正常，讓患者使用杯子喝水?；颊邞撘恢笔褂貌枭孜顾槐ＷC每次都是滿勺的量；輕柔觸診喉部以檢查者最初幾次吞咽時喉部的運動。如發現以下情況，進行記錄并停止喂水：嗆咳、流涎、濕潤樣嗓音（類似于含少量水同時說話的嗓音）或嘶啞等改變；如果沒有嗆咳聲，當有強行抑制嗆咳行為，則視為有嗆咳。假如沒有嗆咳、流涎、濕潤樣嗓音或是嘶啞，則記錄為正常。

·任務三：飲水后的聲音

在水被咽下后等待1 min。檢查者可以在此期間洗杯子或是記錄表格。隨后令患者說“啊”，判斷其聲音變化。

·任務四：結果判斷

只要有任何一項異常，結果記為失敗。

7．4 容積黏度吞咽測試

7．4．1 工具簡介

V-VST作為一種篩查方法[39]，可輔助早期診斷識別存在吞咽障礙危險因素的患者，可從以下兩個定義特征評估：①功能：患者攝取使其營養和水合狀態良好所需熱量、營養和水分的能力；②安全性：患者攝食期間避免呼吸道并發癥（喉部滲透和吸入）風險的能力。

7．4．2 評價步驟

V-VST通過給予患者不同稠度及容積液體，來評估吞咽的安全性和有效性（圖4）。

（1）開始讓患者吞咽5 mL糖漿稠度液體，如吞咽過程安全，則依次吞咽10 mL、20 mL糖漿稠度液體；如存在吞咽安全問題，則直接進入吞咽5 mL布丁稠度半固體環節。

（2）上一步安全吞咽，則讓患者依次吞咽5 mL、10 mL、20 mL水，觀察吞咽過程，在分別吞咽3種不同體積水時一旦出現吞咽障礙安全性問題情況，則需停止吞咽水進行布丁稠度半固體吞咽評估環節；如吞咽安全，則同樣也需進入下一步。

（3）讓患者依次吞咽5 mL、10 mL、20 mL布丁稠度半固體，觀察吞咽過程，在分別吞咽3種不同體積布丁稠度半固體時一旦出現吞咽障礙安全性問題情況，則需停止吞咽并結束試驗；如吞咽安全則結束試驗。

（4）吞咽糖漿稠度液體出現安全性問題的患者，在安全吞咽布丁稠度半固體后，建議進行吞咽5 mL、10 mL、20 mL不同容積的蛋羹（蜂蜜）稠度液體，評估安全性及有效性。

7．4．3 結果記錄

檢測過程中出現異常在表3對應選項框中記錄。

7．4．4 測試結果的評估/解釋

（1）不伴安全性/有效性受損：如吞咽過程中未出現安全性/有效性受損相關指征，則V-VST測試的結果是陰性的。

（2）伴有有效性受損，不伴安全性受損：如吞咽過程中未出現安全性受損相關指征，但有有效性受損相關指征，評估結果：該患者患有口咽性吞咽障礙?；颊呖砂踩萄?，但有效性受損，這可能危及患者的營養和補水狀況。飲食指導原則：保證患者吞咽過程不出現有效性問題的前提下，最佳方案是選擇最低稠度和最高容積的液體。

圖4 容積黏度吞咽測試

表3 容積黏度吞咽測試記錄表

（3）伴有安全性受損（伴/不伴相關有效性問題）：如吞咽過程中出現任何安全性受損相關指征，伴或不伴相關有效性問題。評估結果：該患者患有口咽性吞咽障礙。吞咽過程的安全性下降提示該患者可能已經發生誤吸。飲食指導原則：最安全的攝取液體體積和稠度相當于患者能夠安全吞咽時液體的稠度。安全性一致的前提下，須優先考慮盡可能大的容積，以保證吞咽有效性和患者優選的稠度。

7．5 8分量穿透-誤吸量表

8分量穿透-誤吸量表是VFSS評估較常用的量表，共8分，通常認為3或4分以上為誤吸[40]。

1分=食團不進入氣道；

2分=食團進入氣道但是在聲帶水平以上，并很快清除；

3分=食團進入氣道在聲帶水平以上，沒有從氣道清除；

4分=食團進入氣道并與聲帶接觸，但是能清除出氣道；

5分=食團進入氣道并與聲帶接觸，沒有清除；

6分=食團達到聲帶水平以下，但是可以清除到喉前庭或者氣道外；

7分=食團達到聲帶水平以下，盡管自主地努力清除但是不能清除到氣道外；

8分=食團達到聲帶水平以下，不能自主地努力清除。

7．6 卒中后吞咽障礙纖維鼻咽內鏡吞咽障礙嚴重程度量表

纖維鼻咽內鏡吞咽障礙嚴重程度量表（fiberoptic endoscopic dysphagia severity scale，FEDSS）見表4。

7．7 住院患者營養風險篩查NRS-2002評估表

NRS-2002評估表的內容詳見表5。

7．8 營養不良普遍篩查工具

7．8．1 工具簡介

MUST是一個用于明確社區或醫院成人患者是否處于營養不良、營養不良風險或肥胖的工具（表6）。同時包括管理指南用以制訂一個治療計劃。需要注意，該工具僅僅是個篩查工具，不能替代臨床判斷。臨床醫師應用該工具幫助其做出專業判斷。

7．8．2 結果解釋

·總分為0者為“低”營養風險狀態，需定期進行重復篩查。對于75歲以上的醫院內患者每周，養老院患者每月，社區患者每年進行篩查。

·總分為1分者為“中等”營養風險狀態，需記錄3 d膳食攝入狀況，如攝入充足，進行重復篩查，醫院內患者每周，養老院患者每月，社區患者每2～3個月進行篩查。如果攝入不充足，應給予臨床關注，根據當地政策，設定目標，提高和改善整體營養攝入，定期監測和更新治療計劃。

·總分≥2分者為“高”營養風險狀態，需接受營養干預。請營養師、營養支持團隊會診，或采取當地策略；設定目標，提高和改善營養攝入；監測和復習治療計劃；醫院內患者每周篩查，養老院和社區患者每月篩查。

表4 纖維鼻咽內鏡吞咽障礙嚴重程度量表

表5 營養風險篩查工具評估表

表6 營養不良普遍篩查工具

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