ICU危重患者床旁超聲引導下鼻空腸管置管的研究

朱小龍 連丹 楊發明

腸內營養支持在ICU危重患者中的應用主要是為了改善患者的免疫抑制狀態,有助于預防腸道菌群位移,降低腸源性感染的發生,目前在臨床得到了推廣應用［1］。鼻空腸管的應用具有較好的耐受性,能夠減少誤吸的情況發生,讓患者得到足夠的營養支持,大部分國際營養指南中均推薦危重患者早期應用腸內營養支持,有助于改善患者的預后情況。過去臨床主要是應用盲插法置管,但是不良反應較多［2］。目前臨床提出使用床旁超聲引導鼻空腸管置管,文章主要針對該方法的應用效果展開分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年2月～2020年5月醫院ICU收治的45例危重患者,以奇偶數的形式分為觀察組(偶數組,22例)與對照組(奇數組,23例)。觀察組男12例,女10例；年齡23～82歲,平均年齡(56.4±11.2)歲。對照組男13例,女10例；年齡25～83歲,平均年齡(57.2±11.1)歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本次研究經醫院倫理委員會批準。納入標準：入院24 h的急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(APACHE Ⅱ)評分＞15分的危重患者,并滿足以下條件之一的患者：①胃潴留(胃管每4小時回抽殘余量＞200 ml)；②嚴重返流引起的氣管內誤吸,③食道、胃解剖結構異常。排除標準：過往鼻咽部手術、食道靜脈曲張、消化道出血、胃腸功能衰竭、腸梗阻、腸缺血等有放置鼻空腸管禁忌的患者。

1.2方法 對照組為普通盲插法進行置管,置管由一名接受過鼻空腸管置管訓練ICU醫生進行,操作前10 min靜脈注射甲氧氯普胺促進胃腸動力,測量耳垂到鼻尖到劍突的長度,估算導管進入胃腔的深度,并在CORFLO胃腸營養管上做好標記,以石蠟油潤滑管道后,從一側鼻腔置管,通過患者配合吞咽,向前送管到標記號的刻度,以傳統的打氣聽診法,確認管端位于胃內,懸空固定；置管后24 h由一名ICU護士及醫生護送行放射線檢查,以確定位置。觀察組為床旁超聲引導下行鼻空腸管進行置管,該操作由兩名ICU醫生進行,而該兩名醫生均在超聲科接受為期15 d的培訓,能熟練引用床旁超聲系統對消化道解剖結構及管路進行定位和識別。采用GE床旁Vscan With Dual Probes的心臟探頭以及GE標準曲線探頭(3.5 MHz)。而空腸管采用CORFLO胃腸營養管。鼻腸管由一名ICU醫生或護士置入,在床邊采用盲插技術,操作前10 min靜脈推注胃腸動力藥甲氧氯普胺10 mg。應用石蠟油對鼻腸管表面進行潤滑,導絲留置在鼻腸管內,一般情況下鼻腸管需要向前插入55～65 cm以達到胃部。患者取仰臥位,由一側鼻腔進入,向前送入直到到達咽后壁；如果患者清醒,需要囑其反復吞咽。而送管過程中另一位ICU醫生需要進行超聲實時監測,避免意外情況的發生。如果首次置管失敗,均接受補救性胃鏡引導置管。

1.3觀察指標 觀察兩組一次性插管成功率與28 d全因死亡率、成功置管花費時間、ICU住院時間、總住院時間。

1.4統計學方法 采用SPSS16.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組一次性插管成功率與28 d全因死亡率比較 觀察組一次性插管成功率81.8%高于對照組的52.2%,差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組28 d全因死亡率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2兩組成功置管花費時間、ICU住院時間、總住院時間比較 觀察組在成功置管花費時間、ICU住院時間、總住院時間,均短于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組一次性插管成功率與28 d全因死亡率比較［n(%)］

表2 兩組成功置管花費時間、ICU住院時間、總住院時間比較(±s)

表2 兩組成功置管花費時間、ICU住院時間、總住院時間比較(±s)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

臨床營養支持的目的在于提供足夠的能量和營養物質,維持機體代謝的需求,從而幫助患者更快康復,為繼續治療提供良好的條件［3］。隨著現代對危重患者研究的不斷深入,發現病情狀況和應激程度的不同會造成機體對營養物質的需求以及代謝需求也出現較大的差異。現代醫學指出,在患者臨床治療過程中,營養支持具有重要作用,尤其是危重患者嚴重應激反應造成機體代謝率明顯升高,因此危重患者的不良反應發生率也明顯升高,成為影響患者預后的危險因素之一［4］。目前臨床營養支持主要分為腸外營養與腸內營養兩種,腸內營養與腸外營養相比,并發癥發生率少,且應用效果更好,能夠改善胃腸道屏障功能,從而減少腸道菌群位移引起的感染發生,因此在臨床得到了推廣使用［5］。

鼻空腸管置管是目前腸內營養支持的主要方法,過去臨床主要是采取盲插法,但是這種方法存在較多的問題,容易造成黏膜損傷,增加患者的痛苦,且具有一定的風險［6］。因此需要尋找一種快速準確置入鼻空腸管的方法。超聲引導下鼻空腸管置管是一種新型置管方法,該方法主要是利用床旁超聲動態監測導管頭端位置,從而提高置管效率,有助于提高一次性置管成功率,促使患者早日進行腸內營養支持,有助于改善患者的預后情況［7］。

為了進一步提高鼻空腸管的應用效果,在置管方法上需要考慮到患者的安全性、操作有效性以及經濟成本［8］。過往使用的盲插法依賴患者的配合,且不同研究的成功率存在較大的波動,這與操作者的熟練度有關。ICU危重癥患者多存在不同程度的消化道功能障礙,其中以胃潴留、胃排空速度減緩等癥狀的發生率較高［9］。盲插法的應用成功率較低,這也是文中對照組一次性插管成功率較低的主要原因。而超聲引導下置管則能夠通過超聲實時監控鼻腸管位置,從而指導操作人員調整位置,進一步提高置管的成功率,降低置管花費的時間,避免不良反應的發生［10］。本次研究中觀察組為了提高置管成功率,在置管前給予患者胃腸動力藥,能夠進一步提高置管成功率,避免胃腸管等待通過幽門耗時造成的置管時間增加。超聲觀察鼻腸管具有較高的敏感度與特異性,能夠為鼻空腸管置管提供有效支持,從而進一步提高置管成功率。本次研究中觀察組一次性插管成功率81.8%高于對照組的52.2%,差異有統計學意義(P＜0.05),兩組28 d全因死亡率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。觀察組在成功置管花費時間(8.6±2.3)min、ICU住院時間(12.6±3.2)d、總住院時間(30.6±4.6)d,均短于對照組的(20.6±4.2)min、(20.6±4.6)d、(45.6±6.8)d,差異有統計學意義(P＜0.05)。由此說明了床旁超聲引導下鼻空腸管置管的應用效果要優于盲插法,能夠提高置管成功率和效率,避免影響患者的預后情況。

綜上所述,床旁超聲引導下鼻空腸管置管在ICU危重患者中具有較好的應用效果,能夠提高一次性插管成功率,縮短插管花費時間,有助于改善ICU患者的預后情況。