早期直腸癌內鏡下黏膜剝離術與經肛門內鏡微創手術的臨床效果對比

李青科 何立芳 梁 磊 韓龍才 馬國明 劉遠廷▲ 王志武

1.河北省唐山市人民醫院胃腸外科，河北唐山 063000；2.河北省唐山市人民醫院腎內科，河北唐山 063000；3.河北省唐山市人民醫院放化療一科，河北唐山 063000

隨著經濟的發展，人民生活水平的提高，高脂飲食、肥胖等情況日漸增加，工作及生活壓力越來越大，直腸癌的發病率也隨之增加[1-2]。而隨著結腸鏡篩查的普及，早期直腸癌的發現率也隨之增加。早期直腸癌患者5 年總生存率約為81.2%[3]。隨著患者預后的改善，患者對治療后生活質量的追求日漸強烈，保肛、微創的需求也越來越高，因此，越來越多的微創治療方式應運而生。其中經肛門鏡微創手術（transanal endoscopic microsurgery，TEM）和內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）均常用于治療局限在黏膜層及黏膜下層的早期結直腸腫瘤患者，因此本研究對兩種治療方式進行了對比分析，對其優缺點進行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年5 月—2016 年5 月河北省唐山市人民醫院（以下簡稱“我院”）就診早期結直腸腫瘤患者。納入經腸鏡檢查取得病理并經超聲內鏡檢查明確腫瘤分期為uTis-uT1，經盆腔MRI 除外直腸局部淋巴結轉移，經胸腹部斷層掃描除外遠處轉移；排除嚴重的多臟器功能疾病者。最終納入研究對象211 例，按治療方式分為ESD 組（98 例）和TEM 組（113 例）。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

TEM 主要由德國進口肛門鏡（STORZ）手術系統設備，包括肛門鏡及腔鏡顯像系統和操作器械。ESD設備有奧林巴斯電子腸鏡（GIF-H260）、Dual 刀（KD-650L）、高頻治療鉗（FD-410LR）、愛爾博高頻電裝置（200D）、噴灑管（威爾遜WF 型）、醫用透明質酸鈉凝膠；亞甲藍注射液（濟川藥業；生產批號：1807112）；去甲腎上腺素（天津金耀藥業；生產批號：2003121）。

做好充分腸道準備，由我院內鏡中心高年資醫師對ESD 組患者進行治療，胃腸外科高年資醫師對TEM組患者進行治療。ESD 操作步驟：①明確病變范圍并標記；②Dual 刀于病變外緣0.5～1.0 cm 處環周標記；③在標記點外側黏膜下多點注射含0.2%靛胭脂和0.1%腎上腺素的甘油果糖使病變區域隆起，黏膜層與肌層分開；④自病變邊緣標記點外周切開黏膜，沿間隙逐層剝離，并及時止血；⑤標本置于10%福爾馬林溶液中保存并送病理。TEM 操作步驟：①直腸前壁腫瘤患者取折刀位，余取截石位；②全麻成功后常規消毒、鋪單；③輕柔擴肛后自肛門置入TEM 直腸鏡，調節位置并固定，連接各種線路后向直腸腔內注入CO2氣體，氣壓保持在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；④從直腸鏡后面板插入針形電刀和組織鉗，在瘤體的四周用電刀電凝出切除的標記線，切線應距腫瘤邊緣1.0 cm 以外，手術從瘤體的右側緣切開黏膜直至腸壁外脂肪層，用組織鉗輕輕牽起切開的瘤體側，然后沿標記線將瘤體包括整塊腸壁完整切除；⑤取出標本后，可吸收滑線將直腸創面作橫向行進的連續縫合。

1.3 觀察指標

收集患者的年齡、性別，病灶性狀（腫瘤直徑、距肛緣距離）。比較兩種手術方式的手術時間、住院時間、術中出血、腫瘤完整切除、腫瘤殘留及復發例數；術后出血、穿孔、梗阻、狹窄等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、腫瘤距肛門、腫瘤大小比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般情況比較（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）

注：ESD：內鏡黏膜下剝離術；TEM：經肛門鏡微創手術

2.2 兩組手術情況比較

ESD 組手術時間、住院時間短于TEM組，差異有高度統計學意義（P ＜0.01）；兩組術中出血、腫瘤完整切除率、腫瘤殘留率及復發率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術情況比較

2.3 兩組患者術后出現并發癥例數比較

兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表3。

3 討論

全球結直腸腫瘤的患病率及死亡率均逐年增高[4]，僅次于肺癌、胃癌及食道癌，已經成為危及人類生命的第四大惡性腫瘤[5]，早期結直腸癌是指腫瘤組織局限在黏膜或黏膜下層，不論有無淋巴結轉移。隨著電子結腸鏡的普及，國家對癌癥早期篩查項目的擴展，以及人民健康意識的提高，早期結直腸癌的診出率逐年增高[6]。Lee 等[7]認為對于早期結直腸癌，采取內鏡治療效果基本等同于外科手術治療，而內鏡治療具有微創、快速康復的優點，越來越被人們所接受[7-8]。本研究對我院應用ESD 和TEM 兩種方式治療早期直腸癌患者進行回顧性對比分析，進一步評估兩種術式的有效性和安全性。研究結果發現，ESD 組手術時間、住院時間短于TEM 組（P ＜0.01）；兩組患者在腫瘤完整切除率、腫瘤殘留率、術中及術后出血、穿孔、狹窄、梗阻、復發等方面比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。

表3 兩組患者術后并發癥比較[例（%）]

臨床上已廣泛應用ESD 治療早期結直腸腫瘤[9]。理論上，對于沒有淋巴結、脈管瘤栓的結直腸腫瘤都能夠應用ESD 進行治療。對于早期侵入黏膜下層的深浸潤癌（SM2），即術后病理標本黏膜下浸潤深度測量＞1000 μm 時，目前考慮不是內鏡治療的適應證，應考慮再行外科手術擴大切除范圍，而此時可以追加TEM 手術[10]。本研究中也有5 例患者，經TEM 補充后，結局無差異。決定行內窺鏡下切除前，需要評估腫瘤直徑、預測浸潤深度、明確腫瘤組織分化程度。對于局限黏膜下層的淺浸潤癌（SM1），ESD 可以實現對病灶的整體切除，所取得的病理標本能夠實現準確的診斷和評估，實現日間手術操作，隨治隨走等優點[11-12]。TEM 通過3D 雙眼視和新型直腸鏡儀器，可以更好地接近直腸病變組織，近距離觀察直腸腫瘤病變并放大手術區域[13]。這樣的優勢具有對病變部位及其周圍組織顯露更加清晰，能夠實現更加精確的操作，更好地保肛，以及提供更加完整的組織標本便于病理學評估，而這些優勢在較高位的直腸腫瘤中表現的更為突出[14]。有文獻顯示[15-16]，TEM 在直腸良性腫瘤和早期直腸癌手術治療方面提供了比傳統的經肛直腸腫瘤局部切除術更優化的病理結果，且并未增加手術并發癥。而TEM 對于浸潤深度T2、T3的直腸癌高齡患者，心肺功能評估較差，無法耐受經腹或腹腔鏡下直腸前切除術的患者可行新輔助放化療，評估放化療效果，獲得明顯降期（T0～1）后采取TEM 行局部全層切除術，對于評估為病理完全緩解（CCR）有主張采取“Watch and wait（觀察和等待）”策略，但該策略目前還存在很多爭議。而在本研究中發現2 例患者為高齡（≥80 歲）、心肺功能較差，術前盆腔MRI 評估分期分別為cT2N0M0、cT2N1M0，2 例患者均采取新輔助放療+口服卡培他濱化療，8 周后再次評估分期為cT0N0M0、cT1N0M0，TEM 行局部全層切除術，術后病理為：ypT0N0M00 期、ypT1N0M01 期，經多次復查均未見復發及轉移。

本研究存在一定局限性：①操作人員熟練程度可能對預后有一定影響，操作失敗的主要原因就是穿孔、出血和腸瘺，而對于查體時抬舉征陰性的患者，除了穿孔的風險較高，還存在較高的病變殘留風險[17]，在實施有效的ESD 或TEM 過程中要求術者不僅有手術的豐富經驗，也需要有扎實的內鏡操作水平，因此需要一個重要的學習曲線或臨床專業知識積累；②經肛門內鏡微創手術的指南包括所有良性病變，組織學良好的T1惡性病變，小于3 cm，沒有淋巴結或轉移性疾病的放射學證據。組織學良好，低分級，無淋巴血管浸潤或腫瘤出芽，邊緣清楚[18]。本研究入選標準限制直腸病變的分期是在腸鏡病理下確定的，這個與實際選取組織的部位有關，存在局限性。

盡管存在一定局限性，本研究也有優點：本研究收集病例211 例，并在腫瘤完整切除、手術時間、住院時間及術后并發癥等方面進行比較，結果顯示ESD和TEM 對早期直腸癌的治療是安全有效的。本研究回顧性對比分析了ESD 與TEM 用于早期直腸癌手術治療方法的不同，雖然ESD 組手術時間與住院時間均短于TEM，但其可能與TEM 的人群特點、住院需要全身麻醉有關，雖然兩組腫瘤完整切除率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），但TEM 腫瘤完整切除率高于ESD 組。Judd 等[19]和Kim 等[20]認為，考慮到早期直腸癌病變普遍較小，腫瘤相對進展緩慢，建立長期隨訪的術后病例數據庫能便于評估內鏡治療方法的相對有效性，這對于進行前瞻性研究提供了初步理論支持和指導。