肺部超聲與胸部CT診斷嬰幼兒重癥肺炎的對比研究

陳源浩 楊在東 張小芹 陳漢斌

重癥肺炎為小兒內科常見呼吸系統危急重癥[1]，也是我國住院嬰幼兒死亡的重要原因，兒童重癥肺炎除容易并發呼吸衰竭外，也會累及循環、消化與神經等多個系統，使水、電解質及酸堿平衡發生紊亂，影響小兒健康發育[2-3]，因此提高其診療水平有助于降低嬰幼兒病死率，胸部CT為重癥肺炎診斷的金標準，但有電離輻射同時也受患兒配合度影響而操作困難，臨床應用受限[4]。肺部超聲有無創、實時、快捷、可重復性強、可床旁檢查、風險低等優點，2014年中華醫學會急診醫學分會第17次全國急診醫學學術年會[5]提出，床旁超聲為診斷重癥肺炎可靠的輔助檢查方法，診斷靈敏度、陰性預測值及準確度均優于胸部X線檢查，但目前關于肺部超聲在嬰幼兒重癥肺炎中的應用價值較少報道。本文以胸部CT為金標準，分析肺部超聲對嬰幼兒重癥肺炎的診斷價值，結果如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2017年10月至2019年3月佛山市婦幼保健院住院收治的肺炎嬰幼兒100例，納入標準：(1)滿足肺炎診斷標準[6]，年齡在0～3歲；(2)入院時以氣促、鼻扇、發紺、吐沫等臨床表現，體溫正常或不升，伴發熱、低血糖、電解質紊亂、消化道出血等；(3)患兒家屬對本研究內容知情并簽署知情同意書。排除標準：(1)入住重癥監護室≤24 h或血流動力學嚴重不穩定患兒；(2)嚴重胸廓畸形或不適宜采用肺部超聲的皮下氣腫患兒；(3)合并先天性心臟病患兒或住院期間限制、放棄生命支持治療的患兒。其中男59例，女41例；是否足月：足月兒78例，早產兒22例；出生體重1.25～4.10 kg，平均(2.78±0.34)kg；合并疾病：呼吸衰竭51例，心力衰竭29例，呼吸衰竭并心力衰竭20例。

二、方法

1 檢查方法

(1)肺部超聲檢查：采用邁瑞M9便攜式彩色多普勒超聲儀進行床旁超聲檢查，線陣探頭頻率6～13 MHz，患兒于安靜狀態下，取仰臥、側位或俯臥位，以腋前線、腋后線為界，將每側肺臟分為前、側、后3個區域，探頭同肋骨垂直，首先對其進行垂直肋間隙的縱向掃查，后將探頭進行90°旋轉，進行橫向掃查，對雙側肺臟每個區域均進行掃描。(2)胸部CT檢查：應用飛利浦40型CT機于重癥肺炎確診24 h內完成CT掃描，選擇兒童模式，自胸廓起端與肋膈角下緣間，掃描參數：管電壓100～120 KVP,管電流80～110 mA，層厚3 mm，層間距3 mm，曝光時間0.8 s，經MPR圖像后處理，對無法配合的患兒于檢查前應用10%水合氯醛0.5 mL/kg口服鎮靜。

2 圖像分析

將所獲得的圖像傳送至后臺工作站。由2名有經驗的兒童影像副主任醫師對其肺部超聲及胸部CT閱片分析，影像診斷以達成一致的意見為準。

3 診斷標準

肺部超聲主要觀察回聲、胸膜線、A線、B線、肺實變、支氣管充氣征等表現，觀察肺內實變：呈低、等或混合回聲，其內可見支氣管征或含液支氣管征，部分見腺泡實變影、斑片影、結節影，間質浸潤病變，肺紋理增粗，胸腔積液，觀察B線：位于胸膜、向屏幕底部延續的條狀強回聲，滿足任意一項，則可診斷為肺炎[7]。A線判斷標準[8]：也稱為水平影，是在固定間距內觀察到胸膜線開始與胸膜線平行出現，重復的數條高回聲線。B線判斷標準[9]：為肺間質或肺泡水含量增加而產生的與胸膜線垂直的線狀強回聲。CT主要觀察病變形狀、邊界、密度肺葉等，診斷標準[10]：①大葉性肺炎呈三角形、片狀或累及整個肺葉，呈均勻密度增高影。小葉性肺炎：呈沿支氣管分布的密度不均勻、邊界不清的斑片狀密度增高或磨玻璃影。間質性肺炎：兩肺野斑片狀或大片狀磨玻璃樣密度增高影，邊界清晰。

三、統計學方法

結 果

一、影像學表現分析

100例患兒中超聲呈低、等或混合回聲，其內可見支氣管征或含液支氣管征，部分見腺泡實變影、斑片影、結節影、間質浸潤病變、肺紋理增粗、胸腔積液，觀察B線見其呈位于胸膜、向屏幕底部延續的條狀強回聲，出現肺實變伴支氣管充氣征、A線消失、胸膜線模糊或消失分別36例(36.00%)、93例(93.00%)、44例(44.00%)。典型病例(見圖1～5)。

圖1 大片實變灶，呈低回聲(短箭頭所示)，伴少量含氣支氣管征(點狀強回聲，長箭頭所示)；圖2 低回聲實變灶內顯示含氣支氣管征(條狀強回聲，箭頭)，整體呈混合回聲；圖3 間距不等的B線(箭頭所示)，強回聲，與胸膜垂直并延續至屏幕底部；圖4 肺臟A線消失；圖5 胸部CT診斷為肺炎支原體肺炎，右肺下葉見小葉中心結節影、樹芽征、左肺見磨玻璃密度影。

二、肺部超聲診斷嬰幼兒重癥肺炎與胸部CT的符合率比較

胸部CT確診為重癥肺炎87例，排除重癥肺炎13例，肺部超聲診斷嬰幼兒重癥肺炎時，檢出腺泡實變影、腺泡斑片影、結節影、間質浸潤病變、肺紋理增粗、胸腔積液與胸部CT的符合率分別為80.00%、60.53%、87.50%、83.33%、76.19%、66.67%(見表1)。

表1 肺部超聲診斷重癥肺炎與胸部CT的符合率比較

三、肺部超聲診斷嬰幼兒重癥肺炎的價值分析

以胸部CT為金標準，肺部超聲診斷嬰幼兒重癥肺炎的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值、Kappa值分別為90.80%(79/87)、69.23%(9/13)、88.00%(88/100)、95.18%(79/83)、52.94%(9/14)、0.531，統計量U=5.155，P=0.023(見表2)。

表2 肺部超聲與胸部CT診斷嬰幼兒重癥肺炎的結果分析

討 論

重癥肺炎為嬰幼兒死亡首要原因，近年來隨各種病原感染、抗生素濫用及耐藥性影響，嬰幼兒重癥肺炎發生率增加[11]。有調查[12]發現，2010年至2014年北京兒童醫院重癥肺炎支原體肺炎(MPP)患兒混合感染率20%，明顯高于非重癥MPP病例，且病程的延長將增加混合感染率。目前胸部X線為診斷重癥肺炎的常用手段，但其具有放射性損害，反復檢查對患兒造成累積劑量的射線危害，而CT雖是診斷重癥肺炎的金標準，但其電離輻射強、患兒合作困難需要鎮靜、危重患兒轉運檢查風險大等問題限制了其臨床應用[13]。近年來超聲作為一種無創、快捷的檢查方法在臨床廣泛應用，在成人重癥肺炎中，肺部超聲能在床旁快速發現肺實變、肺水腫、氣胸、胸腔積液等呼吸急重癥，有助于盡早判斷呼吸困難和低氧血癥的病因[14]。而肺部超聲對重癥肺炎患兒的診斷價值較少報道。

本研究結果顯示，100例患兒中超聲呈低、等或混合回聲，其內可見支氣管征或含液支氣管征，出現肺實變伴支氣管充氣征、A線消失、胸膜線模糊或消失分別36例、93例、44例，這與高虹等[15]的觀察結果一致，可能是因為肺組織在正常情況下因氣體的存在而增加了超聲探查難度，但當肺組織出現炎性實變時，肺內原充氣組織由滲出的紅細胞、白細胞、纖維素所填充，病變的肺組織內似肝臟，此時以超聲對其進行探查簡單易行，而實變區殘余少許氣體可產生散在高回聲點或線，若遇到較大支氣管內含較多氣體則呈高回聲的支氣管綜合征。同時本研究也發現，部分見腺泡實變影、斑片影、結節影、間質浸潤病變、肺紋理增粗、胸腔積液，而肺部超聲診斷嬰幼兒重癥肺炎時，檢出腺泡實變影、腺泡斑片影、結節影、間質浸潤病變、肺紋理增粗、胸腔積液與胸部CT的符合率均在60%以上，說明肺部超聲診斷嬰幼兒重癥肺炎與胸部CT的符合率較高。B線為肺間質或肺泡水含量增加而產生的與胸膜線垂直的線狀強回聲，B線數量多少及間距與肺通氣損傷有關，若肺氣減少或消失，炎癥區域以組織水腫增厚及滲出物蓄積為主要病理改變，則B線消失，代之以實性改變所呈現的片狀低回聲、等回聲或混合回聲，本研究觀察B線見其呈位于胸膜、向屏幕底部延續的條狀強回聲，說明肺水含量已明顯增加。

高分辨率多層螺旋CT有多角度、寬方位、高分辨率的特點，在診斷重癥肺炎患兒時，可清晰顯示肺炎感染部位、形態及其與鄰近組織的關系，結合臨床表現可快速確診[16]。本研究中胸部CT確診為重癥肺炎87例，排除重癥肺炎13例，CT確診率達87.00%，而以胸部CT為金標準，肺部超聲診斷嬰幼兒重癥肺炎的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值、Kappa值分別為90.80%、69.23%、88.00%、95.18%、52.94%、0.531，與戴九龍等[17]報道的以螺旋CT為金標準，彩色多普勒超聲診斷肺炎的靈敏度、特異度分別為90.5%、66.7%，且其診斷一致率較X線胸片強的結果相似。因此肺部超聲診斷肺炎有一定價值，肺部超聲診斷具有安全、快捷、準確等優勢，對于疑似肺炎的嬰幼兒，可考慮首先使用肺部超聲檢查，若存在診斷困難則行CT檢查，避免直接CT檢查時電離輻射、患兒配合度差而達不到檢查效果，影響患兒診斷及治療進度[18]。當然，值得注意的是，超聲具有無輻射等優勢，但也可能存在掃查盲區，若病變位于縱隔附近或被含氣良好的肺組織包圍則無法顯示，這就需要操作者具備豐富的經驗，但肺炎好發且多發于肺后葉尤其是下段，因此易于探及，肺部超聲仍適用于多數情況。

綜上所述，肺部超聲在嬰幼兒重癥肺炎中有較高診斷價值，與胸部CT相比，肺部超聲診斷符合率、靈敏度、特異度、準確度均較好，值得在臨床推廣實踐。