顱腦疾病伴急性低氧性呼吸衰竭患者經(jīng)鼻高流量氧療治療失敗的危險(xiǎn)因素分析

鎮(zhèn)坷 童孜蓉 趙倩 趙琳

顱腦疾病包括腦血管疾病、顱腦損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、腦腫瘤等多種疾病。一般顱腦疾病患者因?yàn)樯窠?jīng)功能損傷，意識(shí)障礙發(fā)生率較高，氣道保護(hù)能力下降，容易并發(fā)呼吸衰竭，臨床上多以氣管插管機(jī)械通氣治療為主。但呼吸機(jī)應(yīng)用及氣管插管時(shí)間過長(zhǎng)都會(huì)增加患者的病死率[1]。拔管后患者一般予以傳統(tǒng)氧療，該類患者容易出現(xiàn)氣道濕化不足、痰堵、返流誤吸、舌根后墜等氣道問題。針對(duì)這些情況經(jīng)鼻高流量氧療(heated humidified high flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)具有一定優(yōu)勢(shì)。它是一種新型的無(wú)創(chuàng)輔助呼吸支持模式，此裝置通過一個(gè)獨(dú)特的鼻塞導(dǎo)管可以舒適、有效地輸送21%～100%的恒定氧濃度，37℃左右溫度以及100%相對(duì)濕度的高流量氣體。其作用在于提供恒定氧濃度、沖刷鼻咽部無(wú)效腔、產(chǎn)生持續(xù)氣道正壓，復(fù)張肺泡、降低吸氣阻力、加溫加濕氣道，使患者舒適度更好等，為輕中度呼吸衰竭的低血氧病人改善氧合，從而降低氣管插管率[2]。Kang等[3]一項(xiàng)回顧性研究卻顯示，經(jīng)鼻高流量氧療超過48h仍不能改善患者病情時(shí)，再行氣管插管，會(huì)增加病死率，這與使用HFNC治療延誤插管時(shí)機(jī)而導(dǎo)致患者預(yù)后惡化有關(guān)。因此使用鼻高流量氧療需要更加謹(jǐn)慎。本研究旨在探究導(dǎo)致 HFNC 治療顱腦疾病伴AHRF失敗的危險(xiǎn)因素，早期預(yù)測(cè) HFNC 轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣治療的時(shí)機(jī)，以減少臨床不良事件的發(fā)生。

資料與方法

一、一般資料

回顧性收集2017年8月至2018年12月我院神經(jīng)外科ICU收治的顱腦疾病伴AHRF的患者81例(男55，女26)，年齡 19～81歲; 病種包括各部位的腦出血30例，腦梗死10例，顱腦外傷35例，腦腫瘤6例，其中70例行顱腦手術(shù)治療，11例予以藥物保守治療。均行HFNC 治療。納入標(biāo)準(zhǔn): ①上述疾病均由頭顱 CT 或 MRI 確診，且均為首次發(fā)病; ②HFNC 治療前患者 GCS≥8分;③急性低氧性呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)以“2012 急性呼吸窘迫綜合征: 柏林新定義”為標(biāo)準(zhǔn)[4]④既往無(wú)慢性阻塞性肺疾病等肺部原發(fā)性疾病。⑤所有患者撤機(jī)拔管后或初始呼吸支持均給予 HFNC 治療，且治療時(shí)間≥2h,根據(jù)治療后是否需行機(jī)械通氣(包括無(wú)創(chuàng)正壓通氣或者有創(chuàng)正壓通氣)將患者分為治療失敗組和治療成功組。

二、方法

1 HFNC應(yīng)用指征及實(shí)施方法

(1)所有患者接受規(guī)范化治療，盡早控制顱內(nèi)原發(fā)病。(2)呼吸頻率≥25次/min 或傳統(tǒng)氧療吸氧狀態(tài)下動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)≤60 mmHg 、二氧化碳分壓(PaCO2)≤45 mmHg或者氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤300，采用新西蘭Fisher&Paykel公司的myAIRVO?2經(jīng)鼻高流量呼吸濕化氧療儀，初始治療參數(shù)：流量為30～60 L/min，溫度為37℃左右，相對(duì)濕度100%，氧濃度30%～70%。

2 HFNC向機(jī)械通氣轉(zhuǎn)換的時(shí)機(jī)

出現(xiàn)以下情況之一立即行機(jī)械通氣(包括無(wú)創(chuàng)正壓通氣或者有創(chuàng)正壓通氣)[5]：①動(dòng)脈血?dú)夥治鰺o(wú)改善，無(wú)法維持氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≥150；②癲癇發(fā)作或意識(shí)障礙加重GCS評(píng)分≤8分；③自主咳痰能力極差；④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，低血壓(收縮壓低于90mmHg)或心律失常；⑤呼吸頻率較前無(wú)下降，或持續(xù)大于35次/min；或出現(xiàn)呼吸抑制或驟停。

三、觀察指標(biāo)

回顧性分析2組患者基線資料，如性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，對(duì)患者進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，記錄HFNC治療前指標(biāo)，包括格拉斯哥昏迷量表(glasgow coma scale，GCS)評(píng)分、臨床肺部感染評(píng)分(clinical pulmonary infection score，CPIS)、急性生理功能與慢性健康狀況(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評(píng)分、白蛋白、血清c反應(yīng)蛋白(CRP)、血清降鈣素原(PCT)、咳嗽反射(強(qiáng)：能自行咳痰且有力；弱：無(wú)力需外力刺激咳痰；無(wú)：刺激后仍無(wú)法咳痰)、有無(wú)舌根后墜、有無(wú)腹脹、痰液濕化滿意度(濕化滿意：分泌物稀薄順利通過吸引管，病人呼吸道通暢；濕化不足或過度：分泌物黏稠或過分稀薄，吸引困難或頻繁吸引，痰鳴音多，病人表現(xiàn)紫紺加重)等; HNFC治療6 h后、24 h后指標(biāo)，包括呼吸頻率、PaCO2、PaCO2/FiO2; 依據(jù)HFNC治療結(jié)果，將患者分為成功組和失敗組，分析影響顱腦疾病伴AHRF患者HFNC治療失敗的單因素，并將相關(guān)單因素(除治療后呼吸指標(biāo))代入 logistic 回歸分析方程中，分析影響HFNC治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

HFNC治療81例患者中，治療成功60例(74.07%)，治療失敗21例(25.93%)，治療失敗當(dāng)即給予氣管插管機(jī)械通氣17例，死亡4例，另4例維持HFNC治療，死亡2例。

影響HFNC治療失敗的單因素分析 基線資料中的性別、年齡、BMI、治療前臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)、白蛋白、血清c反應(yīng)蛋白(CRP)、血清降鈣素原(PCT)及痰液濕化滿意度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療前乳酸水平、APACHEⅡ評(píng)分、GCS評(píng)分、有無(wú)腹脹、舌根后墜、咳嗽反射差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；HFNC治療后，兩組患者呼吸頻率均有所下降，但 治療24h后成功組呼吸頻率較失敗組的得到明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果提示兩組PaCO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但成功組PaCO2/FiO2改善度優(yōu)于失敗組，是影響HFNC治療失敗的單因素(P<0.05)(見表1、2)。

影響HFNC治療失敗的多因素 logistic 回歸分析 將影響HFNC治療失敗的單因素(除治療后呼吸及血?dú)庵笜?biāo))代入多因素logistic 回歸分析方程中，結(jié)果為：APACHEⅡ評(píng)分、GCS評(píng)分、咳嗽反射是影響HFNC治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見表3)。

兩組HFNC治療后呼吸及血?dú)庵笜?biāo)的比較 兩組患者接受HFNC治療后，兩組患者呼吸頻率均有所下降，但治療24h后成功組呼吸頻率較失敗組的得到明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011)。治療6h和24h后血?dú)夥治鼋Y(jié)果提示兩組 PaCO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療24h后成功組氧合指數(shù)改善程度優(yōu)于失敗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)(見表 4)。

討 論

顱腦損傷常因中樞神經(jīng)障礙和呼吸道阻塞、肺功能受損等原因引起的肺通氣和肺換氣功能障礙而并發(fā)急性呼吸衰竭，其發(fā)生率高達(dá)50%～ 80%[6]。而機(jī)體缺氧或二氧化碳潴留會(huì)引起嚴(yán)重繼發(fā)性腦損害，故顱腦損傷所致急性呼吸衰竭，需及時(shí)有效糾正低氧血癥及二氧化碳潴留，改善腦缺氧，降低顱腦損傷患者病死率和病殘率[7-8]。目前臨床上機(jī)械通氣是治療顱腦損傷所致呼吸衰竭的主要手段[9]。但在不需要緊急有創(chuàng)通氣或拔管撤機(jī)后的急性呼吸衰竭患者中，HFNC是有別于無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)的一種有效改善氣體交換的呼吸支持技術(shù)。可以避免有創(chuàng)通氣和NPPV的并發(fā)癥[10-11]。在國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究中，羅裕鋒等[12]在對(duì)63例急性Ⅰ型呼吸衰竭患者的研究中發(fā)現(xiàn)，HFNC組32例，NPPV組31例，與NPPV相比，改善氧合、呼吸做功方面與NPPV組等效，但患者疼痛和腹脹發(fā)生率明顯較低。患者腹脹不適，影響膈肌上抬導(dǎo)致肺通氣障礙，輕者惡心、嘔吐，重者反流誤吸，甚至窒息。本研究中HFNC治療成功組腹脹發(fā)生率低于失敗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.044)，但不是HFNC治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。可見對(duì)于低氧血癥呼吸衰竭患者HFNC是一種選擇。乳酸是葡萄糖無(wú)氧氧化的代謝產(chǎn)物，臨床上可作為機(jī)體缺氧的敏感指標(biāo)[13]。本研究中，接受HFNC治療前成功組乳酸水平明顯高于失敗組(P=0.024)，提示乳酸水平的升高不利于HFNC治療。

表1 影響HFNC治療失敗的單因素分析

表2 兩組HFNC治療呼吸指標(biāo)分析

表3 影響HFNC 治療失敗的多因素 logistic 回歸分析

對(duì)于顱腦損傷患者而言，GCS評(píng)分越低，代表患者神志越差，咳嗽反射也會(huì)變差，舌根后墜發(fā)生率也會(huì)增加。同樣患者咳嗽反射弱、自主排痰能力就越差，舌根后墜影響呼吸道通氣，呼吸道梗阻，氣道痰液淤積阻塞和CO2潴留就越嚴(yán)重，引起肺通氣功能障礙，也會(huì)影響顱腦神志恢復(fù)[14]。本研究中，舌根后墜是影響HFNC治療失敗的單因素，HFNC治療前GCS 評(píng)分和咳嗽反射均是HFNC治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可見對(duì)于GCS評(píng)分較低，咳嗽反射較差的患者給予HFNC治療要慎重。并且治療時(shí)，需密切監(jiān)測(cè)評(píng)估患者GCS評(píng)分和咳嗽反射，關(guān)注呼吸指標(biāo)，一旦呼吸指標(biāo)無(wú)好轉(zhuǎn)或者病情加重需立即行機(jī)械通氣(包括無(wú)創(chuàng)正壓通氣或者有創(chuàng)正壓通氣)。

本研究中，APACHE Ⅱ評(píng)分是預(yù)測(cè)患者HFNC治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 ，兩組年齡及初始呼吸指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組器官功能損害程度和整體病情嚴(yán)重程度差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明病情越嚴(yán)重，越可能出現(xiàn)HFNC 治療失敗。

本研究還顯示，從呼吸指標(biāo)分析，對(duì)于接受HFNC治療的患者，成功組較失敗組通氣24h后呼吸頻率明顯降低，PaO2/FiO2得到有效改善，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣，有研究報(bào)道NPPV治療24h后病情改善良好(呼吸頻率減少、PaO2/FiO2改善)是目前認(rèn)為預(yù)測(cè)治療成功的最好指標(biāo)[15-16]。因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)HFNC治療后 PaO2/FiO2、呼吸頻率的改善情況，可以指導(dǎo)床邊護(hù)士和臨床醫(yī)生及時(shí)調(diào)整呼吸支持的治療策略，避免延誤插管時(shí)機(jī)，導(dǎo)致病情的惡化。

綜上所述，HFNC治療顱腦損傷并發(fā)急性低氧性呼吸衰竭(AHRF)較為安全、有效。治療前病情的評(píng)估、治療中患者呼吸指標(biāo)變化的監(jiān)測(cè)，對(duì)治療成功至關(guān)重要。對(duì)于APACHE Ⅱ評(píng)分高、GCS評(píng)分低咳嗽反射差，HFNC治療失敗率較高；治療24h后PaO2/FiO2、呼吸頻率改善不明顯，應(yīng)及早改為機(jī)械通氣治療。最后，本研究為回顧性分析，樣本量不足及數(shù)據(jù)不完整，需進(jìn)一步前瞻性研究佐證結(jié)果的因果關(guān)系。