民族地區城鄉居民醫療保險與醫療服務條件的研究

■阿斯蘭·艾合買提（中南民族大學）

一、相關概念界定

（一）基本醫療保險

基本醫療保險是我國社會保險的重要組成部分，與基本養老保險、失業保險、工傷保險、生育保險同等重要。我國的醫療保險是由基本養老保險和補充醫療保險共同構成，其中，基本醫療保險是我國醫療體系的基礎，補充醫療保險是對基本醫療保險的有力補充，更是我國多層次醫療保險制度的重要組成部分。基本醫療保險其中包括城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險及新型農村合作醫療。2016 年，國務院頒發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》[1]，該《意見》指出，將城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療整合為一，兩項制度整合為城鄉居民醫療保險。至此，我國基本醫療保險包括城鎮職工醫療保險與城鄉居民醫療保險。

基本醫療保險制度的起源源自1998 年國務院頒發《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》[2]的指導意見，該《意見》目的是建立以城鎮職工基本醫療保險制度為核心的一個多層次醫療保險體系。參保人員范圍是城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工。繳費標準是用人單位繳費不超過在職工工資總額的6%，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。同時建立基本醫療保險統籌基金和個人賬戶，其中用人單位繳費一部分計入統籌基金，一部分計入個人賬戶。個人繳費部分全部計入個人賬戶。該指導意見還明確規定建立基本醫療保險基金監督機制，基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。并規定基本醫療保險服務范圍和標準，其中包括定點醫療與報銷范圍。

（二）醫療服務概念

醫療服務中有一項十分重要的指標即是基層醫療機構數，對于解決看病貴、看病難導致因病致貧、因病返貧等問題，基層醫療機構充當重要角色。基層醫療機構主要是指社區服務中心、社區服務站、鄉鎮衛生院、村衛生所等。其作用主要是要面向本機構服務輻射區域的居民提供基本公共衛生服務和基本醫療服務。“大病去醫院，小病去社區”愈來愈深入人心，國家大力發展基層醫療機構之前，基層醫療機構看病效率十分的低，人們總是選擇去醫院看病救治，在有限的資源情況下，醫院看病門診代價越來越高昂，在選擇之后，導致有病不就醫，自己吃藥治病的情況數不勝數。基層醫療機構的改革、發展徹底解決了這些問題。

二、云南省城鄉居民基本醫療的實施現狀

城鎮居民醫療保險：下圖為云南省城鎮居民醫療運行狀況匯總，包括2010 至2016 年城鎮居民參保人數、參合率、醫療保險基金總收入、參保繳費收入、各級財政補助、醫療保險基金支出、當年基金結余等。

表1

2010-2016 年，云南省城鎮居民參保人數從405.7 萬人增加到684.5 萬人，共計增加278.8 萬人。參合率最高一年是2012 年，參合率達58.04%，最低一年是2011 年，參合率達49.71%，2016年11 月云南省城鎮居民醫療與新農合整合，故此缺失參合率這項。城鎮居民醫療保險基金收入逐年增長，2010 年基金收入只有6.78億元，2016 年基金收入為39.32 億元，增幅580%。參保繳費收入這一欄，2010 至2012 年差距較少，2013 年至2016 年增長明顯，是因為2013 年開始提高了參保繳費標準。各級財政補助收入中，2010 年為5.42 億元，至2016 年增長至30.37 億元，說明政府財更加關注基本醫療保障，各級單位對基本醫療財政補助提高。基金支出中，2010 年與2014 年基金支出高于基金收入，造成虧損。2011年、2012 年基金收入與支出基本相同，盈虧持平。2013 年、2015 年、2016 年基金收入明顯高于基金支出，基金結余較多，尤其2015、2016 年基金結余高達3.09 億元、5.9 億元。從2010 年至2016 年，當年基金結余總和為9.24 億元。

2017年，云南省完成城鎮居民醫療與新型農村合作醫療的整合，城鄉居民醫療保險參保人數為3972.49 萬人，全年城鄉居民基本醫療保險基金收入252.86 億元，參保實際繳費69.93 億元；各級財政補助179.52 億元。醫療保險基金支出214.62 億元，當年結余為38.24 億元。

三、醫療服務條件與醫療保健意識

（一）醫療服務情況分析

1.社區服務中心情況分析

根據2017 年全國衛生健康統計年鑒記錄，我國各地區按床位數分組的社區衛生服務中心(站)數統計，用STATA14 對其描述性統計所得，其中Variable 代表變量名稱，共計8 個分類。Obs 代表地區，總計31 個。Mean 代表中間值。Std.Dev.代表標準差，數據離散程度。Min 表示最小值，Max 表示最大值。

我國社區服務中心機構數共9147 家，其中西藏地區基層醫療機構服務中心最少，只有9 家。廣東省基層醫療機構服務中心最多，共計1098 家，比第二名江蘇省558 家多一倍。一百張床位或以上的機構數當中，上海54 家、江蘇47 家遙遙領先，廣東省12 家，北京只有6 家。由此說明在特大一線城市當中，上海基層醫療機構服務條件（床位）最好，北京廣東等地還需加強基層醫療機構條件。

云南省社區服務中心機構數排名23 名，共計195 家。無床位機構數76 家、十床位以內機構數15 家，十至三十張床位機構數37 家，三十至五十張床位機構數28 家，五十至一百張床位機構數33 家，一百以上張床位機構數6 家。

表2

表3

2.社區服務站情況分析

我國社區衛生服務站機構數共有25505 家，其中西藏地區社區衛生服務站機構數最少，只有3 家。浙江省社區衛生服務站機構數最多，共計5216 家，比第二名江蘇省多3000 家，由此看來，浙江省基層醫療機構條件領跑全國。社區衛生服務站十張床位以上機構數最多的是河北和山東，分別有142 家，106 家。

表4

表5

3.醫療服務條件評述

根據2017 年衛生健康統計年鑒所示，基層醫療衛生機構按床位分，西藏地區條件最艱苦。西藏地區做為民族八省區其中之一，地處青藏高原，城鄉居民看病就醫與其他省份相比，通勤更加困難、貧困人口多、經濟和醫療發展水平相對落后，為保障廣大居民看病就醫的問題，基層醫療機構水平有待加強。

（二）醫療保健意識

1.城鄉居民醫療保健支出情況

云南省城鄉居民人均年消費支出為18622.4 元，其中人均醫療保健支出1526.7 元，占比8.2%。農村居民人均消費支出為7330.5元，其中人均醫療保健支出620.1 元，占比8.5%。

根據2016 年全國衛生健康統計年鑒所示，分別統計了全國31個地區城鎮居民的人均消費支出、人均醫療保健支出和農村居民的人均消費支出、人均醫療保健支出。

通過STATA14 對數據進行描述性統計所得，Variable 代表變量名稱，共計4 個分類。Obs 代表地區，總計31 個。Mean 代表中間值。Std.Dev.代表標準差，數據離散程度。Min 表示最小值，Max 表示最大值。

表6

從人均消費支出（城鎮居民）來看，全國消費支出最高的是上海市，消費支出為39856.8元，消費支出最低的是山西省16992.8元，31 個地區消費支出中間值為22344.4 元，云南省消費支出18622.4元，在31 個地區排第26 名。

從人均醫療保健支出（城鎮居民）來看，全國消費支出最高的是上海市，消費支出為2839.9 元，消費支出最低的是西藏自治區585.3 元，31 個地區消費支出中間值為1652.245 元，云南省消費支出1526.7 元，在31 個地區排第20 名。

從人均消費支出（農村居民）來看，全國消費支出最高的是浙江省市，消費支出為17358.9 元，消費支出最低的是西藏自治區6070.3 元，31 個地區消費支出中間值為10507.96 元，云南省消費支出7330.5 元，在31 個地區排第30 名。

從人均醫療保健支出（農村居民）來看，全國消費支出最高的是上海市，消費支出為1707.1 元，消費支出最低的是西藏自治區152.6 元，31 個地區消費支出中間值為969.174 元，云南省消費支出620.1 元，在31 個地區排第28 名。

由上述數據統計中，云南省各人均消費支出在全地區排名靠后，尤其是農村人均消費支出，然而在人均醫療保健消費中，都有所上升，尤其是城鎮居民。由此可知，云南省城鎮居民對醫療保健消費的意識比農村居民對醫療保健消費的意識要高。

四、云南省城鄉居民醫療保險制度現存問題

（一）醫療服務條件不足

醫療服務條件是醫療保健中比較重要的基礎建設條件，小病看社區醫院，大病看綜合醫院。這有效的緩解大型醫院的排隊掛號、看病時間，有效的降低看病費用，增強看病效率。云南省的社區服務站和社區服務中心在全國范圍內排名不算高，社區服務中心排名第23 名，共計195 家。其中，無床位機構數76 家、十床位以內機構數15 家，十至三十張床位機構數37 家，三十至五十張床位機構數28 家，五十至一百張床位機構數33 家，一百以上張床位機構數6 家。社區服務站排名第19 名，共計373 家。其中，無床位機構數293 家，十床位以內機構數54 家，十床以上機構數26 家。

（二）醫療保健意識不足

云南省農村居民醫療保健意識有些不足，在全國31 個地區中，云南省農村居民醫療保健消費能力排名第28，相比云南省城市居民醫療保健消費能力的排名第20，充足的醫療保健意識是保障健康體魄的前提保障，不斷提高自己的醫療方面的支出的投入，才能保證一個家庭的安全健康。

（三）基金籌集能力單一

云南省2010 年、2014 年，城鎮居民醫療保障基金收入明顯低于基金支出，2011 年，2012 年，基金收入與基金支出相差不多，結余很少。顯然，單一的政府補貼是基金收入單薄的首要因素，再者，云南省是民族地區，社會文化，經濟發展不如其他沿海或一線城市，政策相對保守，如何能夠加大基金籌集能力，需要政府相關單位有效調整政策法規。

（四）大病保險報銷程序繁瑣

據相關調查研究，86.3%的病患對于大病保險報銷程序的復雜程度不滿，不僅程序復雜，耗時長，且報銷資金延遲到賬問題嚴重。這對于大病保險制度是不小的負面影響，大病保險是重大病患在進行基本醫療報銷之后，進行二次報銷，一般來說對于家庭困難的群眾來講，看病費用十分沉重，如果報銷資金延遲到賬，那對于病患下一輪看病住院成為很大問題。

五、完善云南省城鄉居民醫療保險制度的對策建議

（一）醫療資源條件不足

政府需要不斷創新政策，完善醫療保險相關政策法規，目前國內沒有專門針對醫療方面相關的政策法規，如果能夠大程度的支持鄉鎮及社區基本醫療的發展，提供更加成熟的醫療基礎建設，大批量引進相關醫療人員，提高基本社區醫療條件的發展，那么會減少醫療浪費的情況，讓小病在社區醫院解決。緩解大病患者去大型醫院看病的困難程度。

（二）提高醫療支出能力

政府需要提高政策宣傳能力，結合創新相關政策法規，提高人民群眾對健康知識的普及能力，深刻認識大病之前的預防能力，減少大病發生概率。刺激人民群眾基本收入，提高對醫療方面的支出。也可以通過二次分配，將醫療支出能力作為一種保障政策。

（三）基金籌集能力單一

政府補貼作為醫療基金籌集能力的唯一渠道，補貼能力大小，會影響基金收入大小，因此，將基金結余效率最大化尤為重要，政府可以將醫療每年結余作為一種產品，保證資金不流失的情況下，投放到市場中，將其升值，此消彼長的情況下，將會與以往大有不同。但是，如何管控資金的正確升值是須當解決的問題。

（四）大病保險報銷程序繁瑣

大病保險報銷程序上應該簡潔化、高效化、透明化，以提高基本醫療制度的社會保障水平。對于普通醫患來說，當地醫療報銷手續已經夠復雜了，涉及異地報銷手續就更加復雜了。大病醫療制度當中，應該對保險費用報銷方面有所改善提高，采取相應的簡化報銷手段，縮短報銷費用到賬時間，提高報銷效率。其次，應該擴大醫療目錄，擴大報銷醫療范圍，緩解患者的經濟負擔，提高醫療保障水平。

注釋：

[1]國發〔2016〕3 號，《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，http：//www.dejiang.gov.cn/zxfw/ggfw/shbz/shbx/ylbx_75233/201808/t20180809_3093641.html.

[2]國發［1998］44 號，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，http：//www.hengshan.gov.cn/xxgk/glgk/shbz/ylbx_59758/201710/t20171016_1412971.html.