探析采用資產(chǎn)負(fù)債觀財務(wù)思維加強(qiáng)公立醫(yī)院合同管控

■朱晶艷（福建省婦幼保健院）

隨著藥品衛(wèi)生材料零加成、降低檢查化驗(yàn)費(fèi)等醫(yī)療體制政策改革的不斷深化，體現(xiàn)了公立醫(yī)院的公益性，但同時面臨著收入降低，必須通過提高了管理的精細(xì)化水平，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)復(fù)雜，基建、采購、協(xié)作等日常經(jīng)營活動不斷增多，保障這此經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)穩(wěn)健運(yùn)行的法律依據(jù)就是合同。合同管控是醫(yī)院精細(xì)化管理和內(nèi)部控制體系的重要內(nèi)容。高精尖的醫(yī)療設(shè)備是醫(yī)院提高診療水平的物資基礎(chǔ)，它單位價值高，使用年限長，占固定資產(chǎn)總額比重較大。為了簡明闡釋，本文以執(zhí)行中的不需要安裝醫(yī)療設(shè)備購置合同為例，不考慮增值稅，探析以資產(chǎn)負(fù)債觀為引導(dǎo)，編制簡明合同資產(chǎn)負(fù)債表，加強(qiáng)醫(yī)院合同管控的新方式。當(dāng)然，這種將財務(wù)思維引入業(yè)務(wù)管控的方式也適用于藥品、衛(wèi)生材料及無形資產(chǎn)等合同管控。

一、公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備購置合同管控現(xiàn)狀

醫(yī)院合同種類繁多，如工程合同、藥品耗材采購合同、設(shè)備購置合同、租賃合同、聘用合同等。合同管理包括編制、評審、簽訂、履行、變更、爭議處理等環(huán)節(jié)。現(xiàn)階段，大部分醫(yī)院都是由業(yè)務(wù)部門——設(shè)備科主要負(fù)責(zé)管理合同的簽訂、執(zhí)行、驗(yàn)收等各環(huán)節(jié)。財務(wù)部門主要管理資金，當(dāng)發(fā)生資金收付時，財務(wù)部門才參與合同管控。合同簽訂是經(jīng)濟(jì)活動的開始，已經(jīng)產(chǎn)生了風(fēng)險，需要財務(wù)和業(yè)務(wù)部門共同管理監(jiān)督。由于部分醫(yī)院的綜合信息系統(tǒng)不完善，物資管理系統(tǒng)與財務(wù)核算系統(tǒng)獨(dú)立運(yùn)行，沒有實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和財務(wù)數(shù)據(jù)的對接。財務(wù)部門作為醫(yī)院精細(xì)化管理核心部門，并沒有進(jìn)行合同的全過程的管控，無法掌握已簽訂但未付款的合同信息，不重視經(jīng)濟(jì)合同的事前分析，財務(wù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制不健全。設(shè)備科通過物資管理系統(tǒng)管控醫(yī)療設(shè)備，不能及時了解付款信息。

二、以資產(chǎn)負(fù)債觀財務(wù)思維為引導(dǎo)，編制合同資產(chǎn)分析負(fù)債表

資產(chǎn)負(fù)債觀，是一種財務(wù)思維，以經(jīng)濟(jì)交易的實(shí)質(zhì)為重點(diǎn)，通過分析資產(chǎn)、負(fù)債的變動情況掌握醫(yī)院財務(wù)經(jīng)營狀況。

根據(jù)是否付款和設(shè)備交付情況，按照借貸平衡原理進(jìn)行賬務(wù)處理。

（1）合同已簽訂生效，但未付款，未收到設(shè)備。參考財務(wù)思維，根據(jù)醫(yī)院新簽訂生效的合同，假設(shè)“未來固定資產(chǎn)”“未來應(yīng)付賬款”兩個科目。“未來固定資產(chǎn)”是將來能收到的醫(yī)療設(shè)備。“未來應(yīng)付賬款”是指將來需要要支付的設(shè)備購置款項(xiàng)。以簽訂合同為起點(diǎn)，核算原來由簽訂合同的業(yè)務(wù)部門掌握，但財務(wù)部門不參與管理的未發(fā)生資金流動的合同信息，屬于事前管控，包含所有執(zhí)行中的合同信息，增強(qiáng)合同管控的完整性，有利于預(yù)算管理。賬務(wù)處理為：借記“未來固定資產(chǎn)”，貸記“未來應(yīng)付賬款”。

（2）未付款，已收到設(shè)備。這種情況主要是沒收到供應(yīng)商的發(fā)票。也存在業(yè)務(wù)部門票物齊全手續(xù)完備，但財務(wù)部門未及時付款的情況。如果醫(yī)院資金充裕，及時付款能簡化往來賬管理。賬務(wù)處理為：借記“固定資產(chǎn)”，貸記“應(yīng)付賬款”。

（3）已付款，未收到設(shè)備。賬務(wù)處理為：借記“預(yù)付賬款”，貸記“貨幣資金”。使用資產(chǎn)負(fù)債表的項(xiàng)目“貨幣資金”，不是會計科目如“銀行存款”“零余額賬戶用款額度”等會計科目。

（4）已付款，已收到設(shè)備。賬務(wù)處理為：借記“固定資產(chǎn)”，貸記“貨幣資金/預(yù)付賬款/其他應(yīng)付款/長期應(yīng)付款”。

根據(jù)上述賬務(wù)處理，編制醫(yī)院賬戶式的合同資產(chǎn)負(fù)債分析表（表1）。合同資產(chǎn)負(fù)債分析表不同于財務(wù)報表體系中的資產(chǎn)負(fù)債表，與會計科目所有者權(quán)益無關(guān)。它是量化合同管控業(yè)務(wù)的一種方法，反映的等式是“資產(chǎn)=負(fù)債”，直觀展示了合同資產(chǎn)的規(guī)模，能判斷醫(yī)院用于購置的醫(yī)療設(shè)備的資金的來源是自有資產(chǎn)還是負(fù)債，通過分析執(zhí)行中合同的資產(chǎn)與負(fù)債的構(gòu)成及變動情況，重點(diǎn)關(guān)注結(jié)構(gòu)占比大、變動率高的項(xiàng)目，掌握醫(yī)院合同資本結(jié)構(gòu)等財務(wù)狀況。同時，通過對醫(yī)院不同時點(diǎn)資產(chǎn)負(fù)債的對比，預(yù)測未來財務(wù)發(fā)展趨勢，加強(qiáng)財務(wù)風(fēng)險防范。

表1 合同資產(chǎn)負(fù)債分析表

三、評估合同資產(chǎn)負(fù)債分析表

合同資產(chǎn)負(fù)債分析表中的“貨幣資金”是負(fù)數(shù)，統(tǒng)計一定時間內(nèi)購置設(shè)備的現(xiàn)金流出量。當(dāng)固定資產(chǎn)增加時，貨幣資金減少。醫(yī)院應(yīng)做好資金使用計劃，重視最佳現(xiàn)金持有量。如購置醫(yī)療設(shè)備的貨幣資金占合同總資產(chǎn)的比率低，說明醫(yī)院可能存在資金短缺，購置設(shè)備更多依靠負(fù)債，采取向銀行貸款等融資手段的情況。如果購置設(shè)備貨幣資金流出量大，說明醫(yī)院貨幣資金充足，但也應(yīng)注意是否存在沒有充分利用融資渠道，資金使用效率不高。

“預(yù)付賬款”是醫(yī)院根據(jù)合同預(yù)先支付給供應(yīng)商的款項(xiàng)而形成的債權(quán)。預(yù)付賬款較高的原因可能是醫(yī)院的信譽(yù)不高，若預(yù)付賬款占合同總資產(chǎn)的比例大于30%，或預(yù)付賬款超過3 個月沒有轉(zhuǎn)化為醫(yī)療設(shè)備，就可能存在問題。預(yù)付賬款與合同總額是否同比增減，還是存在異常趨勢。“預(yù)付賬款”的增速大于合同總額的增速，或預(yù)付賬款結(jié)構(gòu)比率大于應(yīng)付賬款結(jié)構(gòu)比率，說明醫(yī)院的信譽(yù)降低，醫(yī)療設(shè)備供應(yīng)商要求醫(yī)院增加預(yù)付款比例；也可能是供應(yīng)商不能及時提供醫(yī)療設(shè)備，預(yù)付賬款不能轉(zhuǎn)化為固定資產(chǎn)；甚至存在醫(yī)院的資金以預(yù)付款形式被醫(yī)療設(shè)備供應(yīng)商占用。醫(yī)院對逾期交付醫(yī)療設(shè)備或有違約可能性的供應(yīng)商可以采取降低預(yù)付款比例、縮短收貨時間等相應(yīng)的措施防范風(fēng)險。預(yù)付賬款越少越有利于減少醫(yī)院風(fēng)險及提高資金周轉(zhuǎn)利用。

關(guān)注“固定資產(chǎn)”及“未來固定資產(chǎn)”的余額變動情況，掌握醫(yī)院的經(jīng)營策略執(zhí)行情況。如果固定資產(chǎn)發(fā)生額大幅增長，財務(wù)部門與業(yè)務(wù)部門要加強(qiáng)溝通，分析具體原因。如果醫(yī)院處于成長階段，通過購買先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備提高醫(yī)院診療水平，固定資產(chǎn)投資增加了醫(yī)院的發(fā)展債務(wù)，財務(wù)部門管控的關(guān)鍵在于償債能力是否能保障醫(yī)院正常的醫(yī)療活動。同時，要防范購置的設(shè)備不能滿足醫(yī)療業(yè)務(wù)活動需求，造成不斷更新購置醫(yī)療設(shè)備或設(shè)備使用率低的情況。設(shè)備科和使用醫(yī)療設(shè)備的臨床醫(yī)技科室管控的關(guān)鍵是簽訂設(shè)備購置合同前進(jìn)行充分的合同項(xiàng)目論證，統(tǒng)籌規(guī)劃資源配置，杜絕盲目購置醫(yī)療設(shè)備。

“應(yīng)付賬款/其他應(yīng)付款/長期應(yīng)付款”是醫(yī)院能得到的一種無成本的資金來源，占用了提供設(shè)備供應(yīng)商的資金，合理利用能減輕醫(yī)院流動資金負(fù)擔(dān)，提高資金使用效率。醫(yī)院購入醫(yī)療設(shè)備扣留質(zhì)量保證金，扣留期在一年內(nèi)（含一年）時，貨記“其他應(yīng)付款”。購置醫(yī)療設(shè)備采用分期付款，或質(zhì)量保證金扣留期超過一年，由于付款周期長，貨記“長期應(yīng)付款”。應(yīng)付款項(xiàng)不是越大越好，因?yàn)橛锌赡苁窃O(shè)備質(zhì)量不合格，造成延期支付質(zhì)保金。同時，應(yīng)付款項(xiàng)余額過高也影響信譽(yù)，不利于醫(yī)院與設(shè)備供貨商的長期合作。應(yīng)注意醫(yī)院是否有足夠的資金支付到期負(fù)債，合理規(guī)劃長期與短期應(yīng)付款間的關(guān)系，規(guī)避醫(yī)院償債風(fēng)險，保證資金預(yù)算管理的有效執(zhí)行。

四、充分運(yùn)用醫(yī)院綜合信息系統(tǒng)，加強(qiáng)合同管控

運(yùn)用財務(wù)思維梳理合同管控業(yè)務(wù)，業(yè)財融合實(shí)現(xiàn)加強(qiáng)合同高效管控，醫(yī)院綜合信息系統(tǒng)是必要的手段。簽訂合同后，業(yè)務(wù)部門在物資管理信息系統(tǒng)中錄入合同信息。通過醫(yī)院信息綜合管理系統(tǒng)整合對接物資管理信息系統(tǒng)和財務(wù)核算系統(tǒng)數(shù)據(jù)，自動編制生成合同資產(chǎn)負(fù)債分析表。各公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)模式存在差異，即使是一個公立醫(yī)院在初創(chuàng)、成長、成熟、衰退時期的經(jīng)營策略也不同。因此，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實(shí)際財務(wù)狀況、經(jīng)營策略及風(fēng)險偏好，構(gòu)建適用的分析指標(biāo)和評估標(biāo)準(zhǔn)模型。把分析指標(biāo)和評估標(biāo)準(zhǔn)嵌入綜合信息系統(tǒng)，設(shè)置預(yù)警模型，實(shí)現(xiàn)監(jiān)測異常信息智能化，及時提示風(fēng)險。醫(yī)院財務(wù)部門通過綜合信息系統(tǒng)掌握合同簽訂的整體情況，業(yè)務(wù)部門能及時獲得合同的資金流等相關(guān)信息，提高工作效率，促進(jìn)管理精細(xì)化，完善內(nèi)部控制體系，保證醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)健發(fā)展。