子癇前期患者血栓彈力圖特征分析及對(duì)血栓前狀態(tài)的預(yù)測(cè)效能評(píng)估

黃雅 彭靜 金松敏 朱麗仙

目前，孕期子癇前期發(fā)病率高達(dá)10%，是產(chǎn)婦及其胎兒死亡的重要因素之一[1-2]。子癇前期是產(chǎn)科常見臨床綜合征，多發(fā)生于妊娠20 周后，多伴有蛋白尿、高血壓等臨床表現(xiàn)，且子癇前期產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)腎小球纖維蛋白沉積、螺旋胎盤等生理改變，其中凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)是其重要致病因素，而組織因子活化、內(nèi)皮功能障礙、纖維蛋白溶解等也為其致病因素[3-4]。子癇前期可分為輕度子癇前期和重度子癇前期，重度子癇前期產(chǎn)婦血壓、蛋白尿大幅升高，可致產(chǎn)婦出現(xiàn)多臟器功能障礙或胎兒嚴(yán)重并發(fā)癥。既往臨床多采用傳統(tǒng)凝血酶原時(shí)間（PT）、D-二聚體（D-D）等檢查分析產(chǎn)婦子癇前期特征，但多數(shù)研究認(rèn)為傳統(tǒng)檢查僅能反映產(chǎn)婦某個(gè)階段的凝血狀況，難以及時(shí)、準(zhǔn)確地反映凝血全過程，致醫(yī)生無法全面評(píng)估異常因素，并確認(rèn)后續(xù)治療方案[5]。血栓彈力圖（TEG）被認(rèn)為是全面檢查機(jī)體凝血功能的有效方法，具有完整展現(xiàn)纖溶蛋白溶解及凝血從出現(xiàn)至形成血塊全過程的優(yōu)勢(shì)[6]。因此，采用TEG評(píng)估產(chǎn)婦凝血狀態(tài)十分必要。值得一提的是，現(xiàn)今有關(guān)分析子癇前期產(chǎn)婦TEG 特征及其與產(chǎn)婦血栓前狀態(tài)關(guān)系的研究相對(duì)較少。鑒于此，本研究選取68例子癇前期患者為研究對(duì)象，分析子癇前期產(chǎn)婦的TEG 特征及對(duì)血栓前狀態(tài)的預(yù)測(cè)效能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月-2020 年10 月本院收治的68 例子癇前期產(chǎn)婦為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《妊娠期高血壓疾病診治指南》[7]中子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中輕度子癇前期為妊娠20 周后首次出現(xiàn)，舒張壓≥90 mm Hg 或收縮壓≥140 mm Hg，尿蛋白+，伴腹部不適等；重度子癇前期舒張壓≥110 mm Hg 或收縮壓≥160 mm Hg，尿蛋白++，血小板計(jì)數(shù)（PLT）＜100×109/L，伴持續(xù)頭痛、視覺障礙等。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在肺水腫、少尿等情況；（2）一個(gè)月內(nèi)飲食正常；（3）接受血常規(guī)、TEG 檢測(cè)；（4）患者及其家屬知情同意，且自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）2 周內(nèi)服用纖溶活性或影響凝血的藥物；（2）存在慢性高血壓、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病及腎病史；（3）存在頭痛等中樞神經(jīng)癥狀。根據(jù)子癇前期輕重程度分為輕度組（輕度子癇前期組，n=44）、重度組（重度子癇前期組，n=24），同時(shí)選取同期健康孕中期產(chǎn)婦作為健康組（n=30）。研究項(xiàng)目經(jīng)本院倫理學(xué)委員會(huì)同意。

1.2 方法 全部患者實(shí)施血常規(guī)檢查（儀器：血細(xì)胞分析儀，SysmexXE-50000）；準(zhǔn)備兩份抗凝血，一份實(shí)施常規(guī)凝血檢查（共7 項(xiàng)，儀器：全自動(dòng)凝血分析儀，SysmexCS-5100），一份實(shí)施TEG 檢查（儀器：5000 型血栓彈力圖儀，SysmexXE-5000）。兩份抗凝血均于2 h 內(nèi)檢測(cè)完畢。

1.2.1 血樣采集與處理 選用蝶形針（19G）吸取全部患者孕婦靜脈血，共4.5 mL。將靜脈血置于含有枸櫞酸鈉的抗凝管內(nèi)，并封口，上下?lián)u晃3 次，使產(chǎn)婦血液與枸櫞酸鈉均勻混合，此后將其放置15 min 以上（室溫即可）。將高嶺土試劑恢復(fù)至室溫，貼壁置入1.0 mL 樣血，擰緊瓶蓋，上下?lián)u晃5 次。此后加入0.2 mol/L 氯化鈣20 μL，再加入340 μL 樣血；采用探針置于試劑杯距底部1 mm處，完成后開始TEG 描記。

1.2.2 TEG 檢測(cè) 固定試劑杯并進(jìn)行4°45′角度的快速旋轉(zhuǎn)，使血樣呈液態(tài)。探針不會(huì)對(duì)試劑杯造成影響，且隨著時(shí)間的流逝，血樣中PLT 會(huì)逐漸聚集，待纖維蛋白絲出現(xiàn)，旋轉(zhuǎn)動(dòng)能會(huì)將其傳遞至探針，使血凝塊緩慢上升，致探針受試劑杯作用被動(dòng)旋轉(zhuǎn)。纖溶開始后，附著在探針上面的纖維蛋白絲也會(huì)出現(xiàn)溶解，直至探針緩慢或停止運(yùn)作。探針?biāo)a(chǎn)生的信號(hào)由電腦手收集，此后采用專用軟件處理，直至形成TEG 儀，并記錄其描記的相關(guān)參數(shù)，包括：（1）凝血綜合指數(shù)（CI 值，正常值0～5）：反映纖維蛋白原（FIB）、PLT 和凝血因子綜合水平等所有變量的整體水平；（2）反應(yīng)時(shí)間（R 值，正常值2～9 min）：反映凝血因子的綜合作用；（3）最大凝塊強(qiáng)度（MA 值，正常值64～76 mm）：反映PLT數(shù)量、質(zhì)量及功能；（4）凝血時(shí)間（K 值，正常值1～3 min）與凝固角（α 角，正常值60°～77°）：共同反映FIB 活性及水平。傳統(tǒng)血栓前狀態(tài)檢查項(xiàng)目：PLT、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、FIB、PT、D-D、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較三組TEG 各參數(shù)水平；（2）比較三組血栓前狀態(tài)指標(biāo)PLT、AT-Ⅲ、FIB、PT、D-D、APTT、TT 水平；（3）分析子癇前期患者TEG 參數(shù)與血栓前狀態(tài)相關(guān)參數(shù)水平的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。采用Pearson 相關(guān)系數(shù)評(píng)估TEG 參數(shù)與PLT、AT-Ⅲ、FIB、PT、D-D、APTT、TT 水平相關(guān)性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 輕度組，年齡20～38歲，平均（30.01±3.67）歲；產(chǎn)次1～3 次，平均（1.01±0.21）次；流產(chǎn)0～3 次，平均（0.66±0.12）次。重度組，年齡20～39 歲，平均（30.41±3.52）歲；產(chǎn)次1～3 次，平均（1.01±0.21）次；流產(chǎn)0～3次，平均（0.67±0.23）次。健康組，年齡20～37歲，平均（30.11±3.43）歲；產(chǎn)次1～3 次，平均（1.16±0.23）次；流產(chǎn)0～3 次，平均（0.58±0.10）次。三組年齡、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 三組TEG 各參數(shù)比較 輕度組TEG 各參數(shù)與健康組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組α 角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。重度組TEG 參數(shù)與健康組比較，R 值、K 值均明顯增大，MA 值、CI 值均顯著較小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；輕度組與重度組TEG 各參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 三組血栓前狀態(tài)相關(guān)參數(shù)比較 輕度組與健康組PLT、AT-Ⅲ、FIB、PT、D-D、APTT、TT 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但與輕度組、健康組比較，重度組PLT 明顯降低，F(xiàn)IB、D-D 均明顯升高，APTT 明顯延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 三組TEG 參數(shù)與血栓前狀態(tài)相關(guān)參數(shù)相關(guān)性比較 Pearson 相關(guān)性分析顯示，TEG 參數(shù)中R值、K 值與FIB、D-D、APTT 均呈明顯正相關(guān)，與PLT 呈明顯負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與AT-Ⅲ、PT、TT均無明顯相關(guān)性（P＞0.05）；MA 值、CI 值與FIB、D-D、APTT 均呈明顯負(fù)相關(guān)，與PLT 呈明顯正相關(guān)（P＜0.05），與AT-Ⅲ、PT、TT 均無明顯相關(guān)性（P＞0.05）；α 角 與PLT、AT-Ⅲ、FIB、D-D、APTT、TI 均無明顯相關(guān)性（P＞0.05）。見表3。

表1 三組TEG各參數(shù)比較（）

表1 三組TEG各參數(shù)比較（）

*與健康組相比，P＜0.05.

表2 三組血栓前狀態(tài)相關(guān)參數(shù)比較（）

表2 三組血栓前狀態(tài)相關(guān)參數(shù)比較（）

*與健康組相比，P＜0.05；#與輕度組相比，P＜0.05。

表3 三組TEG參數(shù)與血栓前狀態(tài)相關(guān)參數(shù)相關(guān)性比較

3 討論

子癇前期是指產(chǎn)婦妊娠20 周后出現(xiàn)的蛋白尿、血壓升高，同時(shí)伴有腹部不適、頭痛等臨床癥狀[8]。目前，子癇前期病因尚不明確，但其并發(fā)癥卻危害巨大，有損傷產(chǎn)婦器質(zhì)性器官或致胎兒早產(chǎn)、死亡等風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。血栓前狀態(tài)是指機(jī)體抗凝、止血、凝血系統(tǒng)失調(diào)，這一病理狀態(tài)易致子癇前期產(chǎn)婦凝血因子被持續(xù)消耗或出現(xiàn)PLT 顯著降低、凝血系統(tǒng)激活等情況，致妊娠不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)加大[11-12]。

PLT 通常用來判斷患者有無正常止血能力及其內(nèi)部是否存在出血傾向，且無論何種因素所致的PLT 減少均可引發(fā)出血；AT-Ⅲ以反映機(jī)體抗凝系統(tǒng)為主，通常升高無不良病理性后果，但減少卻可能提示血液凝固性增高或多見于肝、腎疾病，如肝癌晚期等；FIB 水平對(duì)機(jī)體血小板聚集、凝血、血管內(nèi)皮細(xì)胞、血流變化等均有極大影響，原因在于它不僅能提高血液黏稠度，還能使其凝聚，若Fg 水平升高可提示產(chǎn)婦體內(nèi)形成血栓[13-14]；PT 是可有效反映機(jī)體外源性凝血異常的指標(biāo)；D-D 是纖維蛋白降解后的物質(zhì)，可有效反映患者纖維蛋白溶解情況，如D-D 通常在機(jī)體繼發(fā)性亢進(jìn)、纖維溶解或活化血栓時(shí)顯著升高。已有諸多研究證實(shí)DD 是有效反映機(jī)體內(nèi)部先溶亢進(jìn)及血栓前情況的關(guān)鍵分子物之一；APTT 是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)，若出現(xiàn)顯著延長(zhǎng)，可提示機(jī)體出現(xiàn)較嚴(yán)重凝血酶原；TT 是檢測(cè)患者纖維蛋白溶解系統(tǒng)、凝血及抗凝的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，若明顯延長(zhǎng)，說明血漿纖維蛋白結(jié)構(gòu)異常[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，與輕度組、健康組相比，重度組PLT 明顯降低，APTT 明顯延長(zhǎng)，F(xiàn)IB、D-D 明顯升高，說明重度子癇前期產(chǎn)婦止血、抗凝、凝血系統(tǒng)嚴(yán)重失調(diào)，呈血栓前狀態(tài)，與楊聰美[17]研究認(rèn)為的重度子癇前期產(chǎn)婦存在明顯凝血功能障礙結(jié)論基本一致。

以上各項(xiàng)傳統(tǒng)血栓前狀態(tài)參數(shù)雖能一定程度反映重度子癇前期產(chǎn)婦的凝血、纖溶活性及抗凝，但卻難以展現(xiàn)三者的平衡狀態(tài)或失衡狀態(tài)，導(dǎo)致臨床無法整體評(píng)估重度子癇前期產(chǎn)婦整體凝血狀態(tài)，從而錯(cuò)失最佳干預(yù)時(shí)機(jī)，致產(chǎn)婦出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀或終止妊娠。TEG 與傳統(tǒng)血栓前狀態(tài)參數(shù)相比，優(yōu)勢(shì)如下：（1）全程監(jiān)測(cè)：凝血出現(xiàn)-血塊形成-血塊加固-纖維蛋白溶解。以圖像形式整體、直觀反映機(jī)體內(nèi)凝血發(fā)展過程。（2）TEG 與傳統(tǒng)血栓前狀態(tài)參數(shù)相比更具敏感性；（3）TEG 可監(jiān)測(cè)機(jī)體內(nèi)部參與凝血過程的全部物質(zhì)功能，具有顯著綜合分析優(yōu)勢(shì)。（4）TEG 操作簡(jiǎn)單，耗時(shí)較短，且能在患者床頭檢測(cè)，能實(shí)時(shí)有效的反映產(chǎn)婦凝血功能狀態(tài)的變化，并做出更有利的臨床決策[18-19]。本研究發(fā)現(xiàn)重度組TEG 參數(shù)與健康組比較，R 值、K 值明顯增大，MA 值、CI 值顯著較小；同時(shí)，R 值、K 值與FIB、D-D、APTT 呈明顯正相關(guān)，與PLT 呈明顯負(fù)相關(guān)；MA 值、CI 值與FIB、D-D、APTT 呈明顯負(fù)相關(guān)，與PLT 呈明顯正相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)重度子癇前期產(chǎn)婦處于血栓前狀態(tài)，且借助TEG 檢查可準(zhǔn)確評(píng)估患者凝血與纖溶功能、PTL 聚集功能等。已有研究證實(shí)TEG 多項(xiàng)參數(shù)屬重度子癇前期產(chǎn)婦血栓前狀態(tài)的危險(xiǎn)因素，建議密切關(guān)注產(chǎn)婦凝血功能變化[20]。需指出的是，TEG 與常規(guī)血栓前狀態(tài)參數(shù)所反映的凝血系統(tǒng)的側(cè)重點(diǎn)仍有所不相同，故建議臨床將兩者聯(lián)合使用或優(yōu)化結(jié)合，為臨床評(píng)估及決策提供有力證據(jù)。

綜上所述，TEG 能有效觀察輕度、重度子癇前期產(chǎn)婦的整體凝血過程，彌補(bǔ)傳統(tǒng)凝血檢查的不足，兩者聯(lián)合有利于快速、準(zhǔn)確反映子癇前期產(chǎn)婦血栓前狀態(tài)及制定后續(xù)治療方案。