微創經皮腎鏡取石術治療對輸尿管上段結石患者術后并發癥發生與結石清除率的影響

鐘陽縣

輸尿管上段結石多為腎臟內結石排到輸尿管中。患者主要癥狀為腰部疼痛，同時伴有惡心、血尿、尿頻、尿痛的癥狀[1]，其癥狀的嚴重程度與結石的大小、位置、移動度等有關。如果沒有及時治療，很可能會引發感染、腎功能衰竭等而危及患者生命[2]。微創經皮腎鏡取石術與輸尿管鈥激光碎石術是臨床中常用的手術方法，但對其應用價值存在著不一的觀念[3]。本研究探討微創經皮腎鏡取石術治療對輸尿管結石患者術后并發癥發生與結石清除率的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年8 月-2019 年10 月本院收治的112 例輸尿管結石患者為研究對象。納入標準：經CT 診斷為輸尿管上段結石；無手術禁忌證；無輸尿管手術史或結石感染。排除標準：合并重度腎積水；輸尿管狹窄；腎、肝等器官功能障礙；不耐受本次研究手術方法。按照隨機數字表法將其分為對照組和研究組，每組56 例。該研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 研究組應用微創經皮腎鏡取石術治療，對照組應用輸尿管鈥激光碎石術治療，兩組操作者均為經驗豐富、同一組醫師。術后拔管的時間依據患者的病情，兩組均給予抗感染等對癥治療。

1.2.1 微創經皮腎鏡取石 患者取截石位，常規鋪巾消毒后全麻，將輸尿管導管逆行插入患側。完成后調整為俯臥位，適當墊高腹部腎區，將生理鹽水注入導管內形成人工腎積水。B 超引導觀察結石位置，選擇穿刺點。穿刺后置入斑馬導絲，擴張穿刺點，置入Peelaway 塑料鞘，做工作通道。經鞘插入腎鏡，找到結石位置，應用鈥激光碎石，結石鉗取出大結石，小結石沖出，留置腎造瘺管、雙J 管。

1.2.2 輸尿管鈥激光碎石術 患者取截石位，常規鋪巾消毒后全麻，置入輸尿管鏡確定輸尿管開口，將輸尿導管置入輸尿管中，調整輸尿管鏡的位置，直至輸尿管口前唇經導管挑起，置入鈥激光光纖碎石，結石鉗取出大結石，留置腎造瘺管、雙J 管。

1.3 觀察指標與評定標準

1.3.1 對比兩組治療后結石清除率，術后應用B超、KUB 復查，統計兩組未發現結石、殘留1 塊結石及殘留多塊結石的例數，結石清除以未發現結石表示。

1.3.2 對比兩組腰疼緩解時間、血尿持續時間、平均排石時間，同時統計記錄兩組手術時間、住院時間及住院費用。

1.3.3 對比兩組治療后并發癥發生情況，包括出血、泌尿刺激征、輸尿管穿孔。

1.3.4 對比兩組患者對手術的接受度，采用自制調查問卷進行調查，從手術方法、術后體感、住院費用等方面進行評價，采取打分制，總評分100 分，＞70 分表示對手術接受度高。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗/Fisher 確切概率檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男37 例，女19 例；年齡24～70 歲，平均（47.5±6.5）歲；病程0.3～1.8年，平均（1.1±0.4）年；結石直徑0.7～2.5 cm，平均（1.6±0.5）cm。研究組男35 例，女21 例；年齡23～68 歲，平均（47.0±7.0）歲；病程0.2～1.8年，平均（1.0±0.5）年；結石直徑0.6～2.7 cm，平均（1.8±0.4）cm。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），具有可比性。

2.2 兩組結石清除情況對比 研究組結石清除率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組結石清除情況對比 例（%）

2.3 兩組腰疼緩解時間、血尿持續時間、平均排石時間對比 研究組腰疼緩解時間、血尿持續時間、平均排石時間均短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腰疼緩解時間、血尿持續時間、平均排石時間對比[d，（）]

表2 兩組腰疼緩解時間、血尿持續時間、平均排石時間對比[d，（）]

2.4 兩組手術時間、住院時間及住院費用對比 研究組手術時間、住院時間均短于對照組，住院費用低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術時間、住院時間及住院費用對比（）

表3 兩組手術時間、住院時間及住院費用對比（）

2.5 兩組術后并發癥發生情況對比 研究組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后并發癥發生情況對比 例（%）

2.6 兩組患者對手術的接受度對比 研究組患者對手術接受55 例（98.2%），對照組48 例（89.3%），研究組患者對手術接受度高于對照組（χ2=4.350，P=0.037）。

3 討論

輸尿管結石是泌尿科常見的疾病，多發生于男性青壯年，近年來其發病率有所上升[4-6]。輸尿管結石雖然是良性疾病，疾病本身的嚴重程度較低，但如果結石長期存在輸尿管中，很可能會引起腎功能損害、腎衰竭等，嚴重影響患者的生命健康[7-8]。通常說，直徑小于5 mm 的輸尿管結石在6 周內排出率高達80%～90%，因此對該類患者來講多選擇藥物保守治療[9]。對于直徑較大的輸尿管結石，其需要手術治療來促進結石排除[10]。手術治療的方法有多種，傳統開放手術對患者造成的創傷較大，術后容易引起多種并發癥，不利于患者后期的康復，逐漸不被臨床患者接受[11]。隨著醫療技術及醫療設備的不斷發展完善，微創經皮腎鏡取石術與輸尿管鈥激光碎石術逐漸替代傳統開放手術，成為臨床中常用的手術方法，不同的手術方法對結石的清除率也存在一定的差異。

輸尿管鈥激光碎石術相對于傳統開放手術，其降低了對患者造成的損傷，但對于結石體積較大、梗阻性上段結石患者，其應用價值降低。對于發生輸尿管上段結石并發腎積水的患者，其結石容易發生移位，造成結石反流到腎盂、腎下盞中[12]。同時由于腎臟、上段輸尿管的活動性較高，加上腎積水的發生會導致輸尿管扭曲，增加了進鏡的困難，不能清晰地顯示結石，增加了結石清除的難度，導致結石清除率較低[13]。因此該種手術方法在嵌頓性結石、周圍組織粘連嚴重、結石體積較大患者中，輸尿管鈥激光碎石術治療效果并不是很理想，無法從根本上治療疾病，患者的接受度較低。

輸尿管結石治療的原則是盡可能做到結石全部清除，王海洋等[14]對輸尿管上段嵌頓結石合并感染的研究中指出，微創經皮腎鏡取石術對結石的清除率高于輸尿管鈥激光碎石術。微創經皮腎鏡取石術在B 超或X 線定位下，經腰背部皮膚進行穿刺，建立通道，通過該通道利用各種腔鏡器械擊碎并取出結石，最終達到治療目的[15]。在本次的研究中，給予兩組患者不同的取石術治療，結果顯示：研究組結石清除率高于對照組（P＜0.05）。經分析微創經皮腎鏡取石術的結石清除率高的原因：輸尿管上段結石容易梗阻，容易引起腎盂擴張，但是微創經皮腎鏡取石術借助于腎鏡，能夠更好地定位穿刺，利于結石的取出，同時對于大塊的結石其能夠在腎內完成取石，同時其還能處理腎內結石與輸尿管病變[16]。

在輸尿管鈥激光碎石術中，碎石是將大結石碎小，通過小便形式排出。在此過程中，可增加對輸尿管造成的損傷，導致輸尿管狹窄等并發癥[17]。本研究結果顯示：研究組腰疼緩解時間、血尿持續時間、平均排石時間均短于對照組，手術時間、住院時間均短于對照組，住院費用低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。提示微創經皮腎鏡取石術能縮短臨床癥狀緩解時間。微創經皮腎鏡取石術下穿刺腎盞是通過超聲引導完成的，微創腎鏡置入穿刺道是通過筋膜擴張器完成的，從而能縮短手術時間。

微創經皮腎鏡取石術治療輸尿管結石無限制，其所有類型的輸尿管段結石均有著良好的效果，但是在應用微創經皮腎鏡取石術治療中，應做到以下幾點：（1）術前對患者仔細全面地進行檢查，排除不明原因引起出血、脾臟、腎臟腫大或有腫瘤患者[18]；（2）穿刺部位選擇是非常重要的，盡量選擇下盞、中盞，從而利于插管；（3）插管過程中避免插管導致的結石移位，禁暴力插管[19]；（4）對于存在小息肉患者，如果不會對碎石產生影響則可以不進行特殊處理，避免引起輸尿管狹窄，如果結石被息肉覆蓋，則需用鈥激光進行切割，預防穿孔[20]。本研究結果顯示：研究組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）。提示微創經皮腎鏡取石術能降低術后各種并發癥的發生率，利于患者術后的康復。

微創經皮腎鏡取石術是微創手術的一種，對患者造成的損傷較小。腰部手術切口長度在1 cm 以下，術后不會留下較大的切口瘢痕，也不會影響患者的勞動力。同時微創經皮腎鏡取石術對腎臟、周圍組織造成的影響小，若后期需要進行腎臟手術，不會產生影響，具有損傷小、取石率高、恢復快的優勢。本研究結果顯示：研究組患者對手術接受度高于對照組（P＜0.05）。提示該種手術患者更容易接受，但是本次研究還存在許多不足之處，觀察的指標、樣本等數據較少，因此后期的研究中應加大觀察樣本量、增加指標等，從而獲得更準確的結果。

綜上所述，輸尿管結石應用微創經皮腎鏡取石術治療取得了滿意的效果，具有結石清除率高、術后并發癥少、癥狀緩解時間短等優勢，患者的接受度高，值得臨床上進一步推廣應用。