BIS指導靜脈全身麻醉對老年合并慢性貧血的膝關節置換手術術后譫妄的影響

魯飛 楊愷 馬迪

術后譫妄（postoperative delirium，POD）指的是由多種因素所引起的一種急性腦綜合征，發生譫妄的患者起病急，病程波動大，患者的情感方面、神經運動性行為、思維、注意力和定向力均會發生不同的變化。相關研究表明，患者的年齡、手術類型、ASA 分級、體重指數、文化程度、術前電解質異常、腦功能狀態與精神狀態以及相關基礎疾病均會對POD 的發生產生影響，另外手術麻醉期間低氧血癥、低血壓也是POD 發生的重要因素[1-3]。相關研究表明，年齡是POD 發生的一個重要危險因素，老年患者發生譫妄的概率相比其他年齡段的患者更高，不僅容易合并并發癥，術后認知障礙的發生率也比較高[4]。因此選取2018 年3 月-2020 年3 月本院收治的80 例行膝關節置換手術的老年合并慢性貧血患者進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3 月-2020 年3 月本院收治的80 例行膝關節置換手術的老年合并慢性貧血患者進行分析。納入標準：年齡≥60 歲；行靜脈全身麻醉膝關節置換手術；術前血紅蛋白（Hb）男性＜120 g/L、女性＜110 g/L（貧血分度：＞90 g/L 為輕度貧血，60～90 g/L 為中度貧血，30 g/L≤Hb＜60 g/L為重度貧血，＜30 g/L 為極重度貧血），無精神類疾病。排除標準：長期酗酒；嚴重腦代謝疾病、腦血管疾病和癡呆病史；嚴重聽力、視力障礙；嚴重腎、肝、肺、心臟功能障礙；急性失血性貧血。將80 例患者隨機分為觀察組與對照組，每組40 例。該研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者術前常規禁飲禁食，在術前0.5 h 肌肉注射魯米那粉針（生產企業：遂成藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H41025613，規格：1 mL∶0.1 g）0.1 g，進入手術室后為患者建立靜脈通道，同時監測患者的相關指標。所有患者應用咪達唑侖（生產企業：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H10980026，規格：2 mL∶10 mg）0.05 mg/kg、舒芬太尼（生產企業：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054172，規格：2 mL∶100 μg*10 支）0.2 μg/kg、丙泊酚（生產企業：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20123137，規格：20 mL∶0.2 g）1～2 mg/kg、順式阿曲庫銨（生產企業：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060869，規格：10 mg）0.2 mg/kg 進行麻醉誘導。術中應用順式阿曲庫銨0.1～0.2 mg/（kg·h）、瑞芬太尼[生產企業：國藥集團工業有限公司廊坊分公司，批注文號：國藥準字H20123422，規格：1 mg（以瑞芬太尼C20H28N2O5計）]0.05～0.30 μg/（kg·min），切皮前追加舒芬太尼0.2 μg/kg 和丙泊酚3～8 mg/（kg·h）進行麻醉維持。對照組依照臨床麻醉醫生經驗、血流動力學指標控制麻醉深度，依照臨床醫師的經驗調整丙泊酚泵注速度；觀察組應用腦電雙頻譜指數（BIS）將傳感器放置在前額，連接IntelliVue MP40 監測儀（Philips 公司，荷蘭）監測BIS 值，控制丙泊酚泵注速度，術中維持BIS 值在40～60 間。

1.3 觀察指標與評定標準 觀察并記錄兩組麻醉前、麻醉后、手術1 h 后中心靜脈壓（CVP）、每搏變異度（SVV）、每搏指數（SVI）、心臟指數（CI）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）等血流動力學指標，記錄兩組手術時間、術中用藥情況。采用視覺模擬量表（VAS）評價疼痛程度[5]：使用0～10 共11 個數字表示患者的疼痛程度，其中0 代表無痛，10 代表最痛，指導患者從11 個數字中選取一個數字，以表示自身的疼痛程度；并記錄兩組患者術后譫妄發生情況，譫妄采用意識混亂評估法（美國精神疾病協會精神疾病診斷和統計手冊推薦）即CAM量表：（1）起病急，病情波動大；（2）注意力不集中；（3）思維紊亂不連貫；（4）意識水平改變[6]。只要同一天出現（1）、（2）情況，加上（3）或（4），即為POD。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料對比，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料對比

2.2 兩組手術時間與不同時間段血流動力學指標對比 觀察組手術時間為（74.6±12.3）min，對照組手術時間為（75.3±10.9）min，兩組手術時間對比差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組麻醉前、麻醉后、手術1 h 后CVP、SVV、SVI、CI、MAP、HR對比，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組不同時間點血流動力學指標對比（）

表2 兩組不同時間點血流動力學指標對比（）

2.3 兩組術中各藥物用量對比 兩組術中順式阿曲庫銨、舒芬太尼和瑞芬太尼用量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），觀察組術中丙泊酚用量少于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術中各藥物用量對比（）

表3 兩組術中各藥物用量對比（）

2.4 兩組術后不同時間VAS 評分對比 兩組術后6、12、24、48 h VAS 評分對比，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組術后不同時間VAS評分對比[分，（）]

表4 兩組術后不同時間VAS評分對比[分，（）]

2.5 兩組術后譫妄發生情況對比 觀察組術后第1、2、3 天譫妄發生率均低于對照組，但差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組譫妄總發生率為20.0%，明顯對照組的60.0%（P＜0.05）。見表5。

3 討論

相關研究顯示，老年人的慢性貧血已成為公共衛生問題之一[7-8]。老年人的貧血經常會導致患者出現虛弱乏力現象，而且容易感染和跌倒，影響患者生活質量。相關研究顯示，在膝關節置換術中慢性貧血的老年患者與術后譫妄的發生有著一定關聯。老年人的生理特點比較特殊，腦重量、腦容積及神經元體積數減少，又因麻醉手術的刺激易導致發生腦代謝及腦血管疾病，與POD 的發生有密切的聯系[9-11]。老年患者術后譫妄的發生不僅延長了患者的住院時間與術后并發癥情況，同時也為患者及其家屬帶來了很大負擔。

表5 兩組術后譫妄發生情況對比 例（%）

一項META 分析顯示，對慢性貧血老年患者在膝關節置換手術中應用BIS 指導能降低老年患者術后譫妄發生率[12]。目前腦功能監測包括Nacrotrend 監測、腦氧飽和度、腦電雙頻譜指和聽覺誘發電位等，其中應用最廣泛、最簡單直觀反映麻醉深度的監測儀器是腦電雙頻譜指數。BIS 通過將一定的公式轉變為精確值，麻醉師可通過精確值避免過深麻醉，準確滴定麻醉藥用量，從而降低POD 發生率[13-15]。

本研究結果表明，兩組麻醉前、麻醉后和手術1 h 后CVP、SVV、SVI、CI、MAP、HR 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。相關研究表明，BIS監測儀是通過對不同頻率腦電波的諧波與時相關系運用復雜的數學方法進行分析，綜合位相功率、諧波以及腦電圖中頻率等特性，可迅速反映大腦皮層功能狀況是抑制還是興奮，目前已被認為是評估患者意識狀態的重要指標[16-17]。兩組術中順式阿曲庫銨、舒芬太尼和瑞芬太尼用量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），觀察組術中丙泊酚用量明顯少于對照組（P＜0.05）。由此證明，應用BIS 指導可以減少患者術中丙泊酚的用量。相關研究表明，目前普遍認為BIS 監測鎮痛并不敏感[18]。BIS 是反映大腦皮層電活動的，而臨床上使用阿片類藥物的鎮痛濃度不具備或僅有極輕微的鎮靜或遺忘作用，極難引起大腦皮層的電生理改變，無顯著的腦電活動變化，所以總體來看BIS 監測對于鎮痛和應激水平是不敏感的。兩組術后6、12、24、48 h VAS 評分對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）。由此證明，應用BIS 指導靜脈麻醉雖然減少了丙泊酚的用量，但是對患者的疼痛情況影響并不明顯，并不影響患者的麻醉效果。觀察組術后第1、2、3 天譫妄發生率均低于對照組，但差異均無統計學意義（P＞0.05），觀察組譫妄總發生率為20.0%，明顯低于對照組的60.0%（P＜0.05）。文獻[19-21]表明，BIS 監測下麻醉降低POD 發生率的機制可能是BIS 監測下麻醉能降低POD 發生率，降低丙泊酚用量，能精確化滴定使用麻醉藥，與本研究結果相符。

綜上所述，應用BIS 指導靜脈全身麻醉對老年合并慢性貧血的膝關節置換手術與傳統麻醉相比對患者血流動力學指標無不良影響，能在不影響麻醉效果的情況下，減少術中丙泊酚的用量，從而減少患者術后譫妄情況的發生，安全有效，值得臨床應用推廣。