松解手法聯(lián)合液壓擴(kuò)張治療對(duì)凍結(jié)肩患者疼痛、肌力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響*

呂勁 王麗華 鄧新鵬 蔡可可

凍結(jié)肩屬于因肩周部軟組織退變所致的肩部自限性疾病，多由外傷、肩部勞損所致，在中老年人群中患病率約為2%～5%[1-2]。液壓擴(kuò)張是治療凍結(jié)肩的常用方式，通過(guò)向患肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射足量液體，經(jīng)均勻、持續(xù)的壓力膨脹、牽拉關(guān)節(jié)囊，對(duì)粘連的關(guān)節(jié)囊分離，松解患肩關(guān)節(jié)，進(jìn)而恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但單一治療效果欠佳[3-5]。在此基礎(chǔ)上輔以松解手法治療，不僅能維持第一次液壓擴(kuò)張后患者肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，避免再次粘連，還能進(jìn)一步緩解肩部組織、關(guān)節(jié)囊痙攣，使肌肉放松，提高治療效果[6]。本研究選取2018 年1 月-2019 年12 月本院收治的凍結(jié)肩患者84 例作為研究對(duì)象，分析松解手法聯(lián)合液壓擴(kuò)張治療對(duì)凍結(jié)肩患者疼痛、肌力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響，為臨床制定治療方案提供科學(xué)依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月-2019 年12 月就診于本院的84 例凍結(jié)肩患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和X 線檢查確診為凍結(jié)肩；病程≥3 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并盂唇損傷、骨折、脫位、肩袖損傷等肩部急性損傷；中風(fēng)后遺癥；糖尿病、高血壓；全身性關(guān)節(jié)疾病；感染性炎癥；腫瘤；精神疾患；局部皮膚有破潰、感染；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，各42 例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組行液壓擴(kuò)張治療。取仰臥位，患側(cè)上肢外旋，患手拳心朝上肩部平放，充分顯露患肩。以喙突外側(cè)、腋前皺襞至肩峰連線的中點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針點(diǎn)周圍皮膚用5%聚維護(hù)酮碘溶液（生產(chǎn)廠家：上海通用藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31021923，規(guī)格：10%）消毒后，用5 mL 一次性注射器在無(wú)菌操作下注入0.5%利多卡因（生產(chǎn)廠家：上海朝暉藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31021072，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）3 mL 行皮下浸潤(rùn)麻醉。按患者體型用50 mL 一次性注射器向肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)緩緩注入40 mL 混合液，其含21 mL維生素B1（生產(chǎn)廠家：山西汾河制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H14022398，規(guī)格：10 mg）、12 mL 2%利多卡因、37 mL 0.9%氯化鈉溶液（生產(chǎn)廠家：北京生物制品研究所有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S10870001，規(guī)格：5.0 mL/支）。若混合液注入過(guò)程遇到阻力，則停止加壓，待在關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力作用下注射器內(nèi)芯緩緩后退至不動(dòng)狀態(tài)，再注入，切勿強(qiáng)力推注，以免損傷關(guān)節(jié)腔。可反復(fù)多次推注，直至混合液完全注入患肩關(guān)節(jié)腔，并注入2.5 mL 玻璃酸鈉注射液（生產(chǎn)廠家：華熙生物科技股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20143093，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）。退針，穿刺點(diǎn)用創(chuàng)可貼覆蓋壓迫1 min。每周1 次，連續(xù)治療2 周。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行松解手法。取去枕仰臥屈肘90°前臂功能位，操作者一手將患肩固定，另外一只手握住患側(cè)前臂、腕部，將患肩關(guān)節(jié)緩緩上舉并外旋內(nèi)收，在此過(guò)程中可問(wèn)及如棉布撕裂聲。患側(cè)上肢放置于屈肘90°內(nèi)收且上舉180°位。改為端坐位，患上肢置于屈肘內(nèi)旋內(nèi)收背伸位，操作者一手固定患肩，一手握住患側(cè)腕部并緩緩背伸上抬，以患手中指尖觸及對(duì)側(cè)肩胛岡為宜。干毛巾包裹患肢，并用含有300 g 冰與水混合的冰袋冷敷患肩15 min。操作者一手扶住患肩，一手托住肘部或握住腕部，以肩關(guān)節(jié)為軸心做環(huán)轉(zhuǎn)搖動(dòng)，幅度由小到大。隨后行肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、后伸，可適當(dāng)配合做肩關(guān)節(jié)的拔伸法以松解粘連，滑利關(guān)節(jié)。操作者拿捏、搓揉、抱揉患者患肩，握住腕部，患肢慢慢上舉，牽拉提抖，自肩部至前臂上下反復(fù)搓動(dòng)3～5 遍。指導(dǎo)患者在健肢輔助下實(shí)施肩關(guān)節(jié)鍛煉，對(duì)患肩關(guān)節(jié)行向后、向前、背伸、上舉、環(huán)旋鍛煉，15～30 min/ 次，5 次/d，以患者無(wú)劇痛、疲倦為宜，連續(xù)治療2 周。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床療效。痊愈：肩關(guān)節(jié)疼痛消失，功能恢復(fù)正常；顯效：肩關(guān)節(jié)疼痛基本消失，功能活動(dòng)明顯好轉(zhuǎn)；有效：疼痛明顯減輕，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)有所改善；無(wú)效：肩關(guān)節(jié)疼痛與功能無(wú)明顯變化。總有效=痊愈+顯效+有效。（2）肩關(guān)節(jié)功能。參考Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估兩組治療前后的肩關(guān)節(jié)功能。①疼痛。0 分：嚴(yán)重疼痛，5 分：中度疼痛，10 分：輕度疼痛，15 分：無(wú)疼痛；②日常生活獨(dú)立能力。不影響睡眠2 分，正常體育活動(dòng)和娛樂為3 分，全日工作為5 分；收肩位置：舉過(guò)頭頂為10 分，上抬至頭頂部8 分，上抬至頸部為6 分，上抬至劍突為4 分，上抬至腰部為2 分。③關(guān)節(jié)活動(dòng)度。后伸、前屈、內(nèi)收及外展最高分40 分，分別按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，0 分：0～30°，2 分：31°～60°，4 分：61°～90°，6 分：91°～120°，8 分：121°～150°，10 分：151°～180°。內(nèi)旋最高分10 分，0 分：手背可達(dá)大腿外側(cè)；2 分：手背可達(dá)臀部；4 分：手背可達(dá)腰骶部；6 分：手背可達(dá)腰部；8 分：手背可達(dá)T12椎體水平；10 分：手背可達(dá)肩胛下角水平。外旋最高分10 分，手放在頭后肘部保持向前、向后；手放在頭頂肘部保持向前、向后；手放在頭頂再充分向上伸直上肢，分別計(jì)2 分。④肌力。采用徒手肌力檢查（MMT），25 分：Ⅴ級(jí)；20 分：Ⅳ級(jí)；15 分：Ⅲ級(jí)；10 分：Ⅱ級(jí)；5 分：Ⅰ級(jí)；0 分：0 級(jí)。（3）安全性。比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括注射后繼發(fā)感染與血管神經(jīng)損傷等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 試驗(yàn)組男18 例，女24 例；年齡38～65 歲，平均（52.65±3.64）歲；病程6～12個(gè)月，平均（8.01±1.19）個(gè)月。對(duì)照組男15 例，女27 例；年齡39～66 歲，平均（52.71±3.59）歲；病程5～12 個(gè)月，平均病程（7.86±1.24）個(gè)月。兩組性別、年齡與病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 試驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.525，P=0.033），見表1。

2.3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)功能比較 治療前，兩組日常生活獨(dú)立能力、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組日常生活獨(dú)立能力、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力評(píng)分均高于治療前，且試驗(yàn)組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

表2 兩組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[分，（）]

表2 兩組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[分，（）]

表2（續(xù)）

2.4 兩組安全性比較 兩組治療過(guò)程中均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

凍結(jié)肩病理主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)膠原纖維較少、周圍組織水腫、血管增生、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、滑膜增厚并纖維化等，且合并廣泛軟組織痙攣，是一種引起肩關(guān)節(jié)功能障礙與疼痛的慢性疾病[7-9]。治療的關(guān)鍵在于解除粘連、止痛，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。對(duì)于凍結(jié)肩患者臨床多使用液壓擴(kuò)張治療，通過(guò)對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)用注射器加壓注入液體，使滑液囊與關(guān)節(jié)囊處于柔和、均勻的液體作用下，對(duì)囊內(nèi)粘連分離，促進(jìn)攣縮的關(guān)節(jié)囊與滑囊皺襞擴(kuò)張，使關(guān)節(jié)腔容積增加，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)周圍組織攣縮恢復(fù)，進(jìn)而改善關(guān)節(jié)功能[10-13]。

液壓擴(kuò)張中使用的利多卡因具有彌散性好、不良反應(yīng)輕、起效快等優(yōu)點(diǎn)，連同0.9%氯化鈉溶液注入關(guān)節(jié)腔后，可產(chǎn)生相似于血腫麻醉樣液體擴(kuò)散滲透作用，在整個(gè)關(guān)節(jié)囊內(nèi)均勻、廣泛地分布，使麻醉部位無(wú)痛，并松弛周圍肌肉，并能稀釋肩關(guān)節(jié)內(nèi)蓄積的炎性致痛物質(zhì)和酸性代謝產(chǎn)物，緩解疼痛，維生素B1輔助治療，能分離粘連，對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)致痛物質(zhì)和代謝產(chǎn)物稀釋，減輕肩部疼痛程度。玻璃酸鈉是軟骨基質(zhì)與關(guān)節(jié)液的主要成分，具有保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、滑利關(guān)節(jié)、抗感染等多種作用，注入關(guān)節(jié)腔后可發(fā)揮潤(rùn)滑、修復(fù)關(guān)節(jié)面、促進(jìn)創(chuàng)傷愈合作用，還能避免粘連發(fā)生[14-15]。但部分凍結(jié)肩病程長(zhǎng)，肩部軟組織長(zhǎng)期粘連會(huì)造成肩關(guān)節(jié)囊增厚，甚至誘發(fā)關(guān)節(jié)腔隙閉鎖，影響液壓擴(kuò)張松解粘連效果，不利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。故在此治療基礎(chǔ)上行松解手法輔治，不僅能維持液壓擴(kuò)張后肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，避免再次發(fā)生粘連，還能緩解肩部組織、關(guān)節(jié)囊痙攣，使肌肉放松，松解粘連，促進(jìn)病情恢復(fù)。本研究中，試驗(yàn)組治療總有效率，疼痛、日常生活獨(dú)立能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組治療過(guò)程中均無(wú)不良事件發(fā)生，提示松解手法聯(lián)合液壓擴(kuò)張治療可增強(qiáng)治療效果，改善肩關(guān)節(jié)功能，安全性較高。松解手法可經(jīng)矢狀、冠狀、垂直等三個(gè)運(yùn)動(dòng)軸治療，通過(guò)持續(xù)牽拉作用能降低攣縮組織張力，去除限制關(guān)節(jié)活動(dòng)的機(jī)械因素，進(jìn)而改善患者病情[16-17]。松解手法通過(guò)支點(diǎn)、上舉、背伸松解肩上、肩下、肩前三部粘連、緩解痙攣，還能吸收炎癥物質(zhì)、促進(jìn)肩部血液循環(huán)，增加患肩軟組織柔韌性，保持肌肉彈性、發(fā)展肌肉力量和延遲肌肉酸痛，緩解患肩疼痛、關(guān)節(jié)囊攣縮，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)外展、上舉、外旋、內(nèi)收、背伸等活動(dòng)度，盡可能恢復(fù)肩關(guān)節(jié)生理活動(dòng)范圍，具有作用直接、損傷小且可控性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。松解手法輔以冰敷不僅能降低毛細(xì)血管通透性、氧耗量、肩周組織溫度，減緩血流速度，促進(jìn)微血管收縮，使局部組織充血腫脹、滲出現(xiàn)象減輕，同時(shí)可減緩神經(jīng)傳導(dǎo)速度，對(duì)末梢神經(jīng)麻醉，減輕患者疼痛，進(jìn)而改善肩關(guān)節(jié)功能[18-20]。

綜上所述，凍結(jié)肩患者接受松解手法聯(lián)合液壓擴(kuò)張治療可減輕肩關(guān)節(jié)疼痛，增強(qiáng)肌力，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善肩關(guān)節(jié)功能，具有較高的安全性。