腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的手術(shù)情況及對(duì)患者安全性的影響

丁益民

急性膽囊炎是一種由于膽囊管堵塞或者細(xì)菌感染而引發(fā)的膽囊炎癥，急性膽囊炎患者的臨床癥狀大多表現(xiàn)為患者的右上腹發(fā)生劇烈疼痛，并伴隨高燒不退，惡心嘔吐等癥狀，患者患病后如果不能及時(shí)就醫(yī)，會(huì)嚴(yán)重影響患者的正常生活，甚至危及患者的生命安全。急性膽囊炎患者患病后病情發(fā)展極為迅速，而且變化較快，且常伴有膽瘺、膽囊穿孔及膽囊積水等多種并發(fā)癥，一般臨床治療中的保守治療往往療效不是很理想，目前臨床上的主要治療方法為外科手術(shù)，該方法術(shù)后患者后期的恢復(fù)速度慢，且創(chuàng)傷面大，容易引起各種術(shù)后并發(fā)癥。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)已經(jīng)不能滿(mǎn)足患者需求，腹腔鏡下根治手術(shù)，不僅創(chuàng)傷較小，而且患者手術(shù)后的恢復(fù)速度加快以及相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率也顯著降低。本研究探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的手術(shù)情況及對(duì)患者安全性的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選2018 年5 月-2019 年5 月本院收治的急性膽囊炎患者98 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在治療前生命體征及病情均處于穩(wěn)定狀態(tài)；（2）精神狀況不存在異常且能主動(dòng)配合治療；（3）無(wú)腹腔感染；（4）符合膽囊切除手術(shù)要求[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重的傳染性疾病；（2）伴有嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙；（3）中途退出試驗(yàn)以及不能及時(shí)進(jìn)行隨訪；（4）近期進(jìn)行過(guò)手術(shù)或者患有感染類(lèi)疾病；（5）所提供的臨床資料不全[2]。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與研究組，各49 例?；颊呒凹覍賹?duì)此次研究均知情且同意，且經(jīng)上級(jí)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均給予營(yíng)養(yǎng)支持，手術(shù)前對(duì)兩組患者均進(jìn)行常規(guī)的腹部超聲檢查[3]。（1）對(duì)照組應(yīng)用開(kāi)腹膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療：幫助患者取平臥位，全身麻醉，麻醉起效果后，在右肋骨緣下相應(yīng)的部位進(jìn)行斜切口切開(kāi)，探查膽囊的三角區(qū)以及腹腔內(nèi)的具體情況，明確膽囊具體位置后，充分游離患者的膽囊三角地區(qū)，根據(jù)實(shí)際情況對(duì)膽囊進(jìn)行游離切除，切除結(jié)束后對(duì)手術(shù)區(qū)進(jìn)行電凝止血，并應(yīng)用生理鹽水對(duì)腹腔進(jìn)行反復(fù)沖洗后進(jìn)行切口縫合。手術(shù)結(jié)束后應(yīng)用抗生素預(yù)防患處感染[4]。（2）研究組應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，具體操作如下：將患者推進(jìn)手術(shù)室后，采取頭抬高腳放低的仰臥姿勢(shì)，對(duì)患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，等患者的肌肉松弛效果達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，給予患者進(jìn)行全身氣管插管麻醉，并對(duì)患者進(jìn)行器械通氣；將腹腔鏡鏡孔放置在扇形中線位置，切口大小要符合開(kāi)腹手術(shù)所需要的標(biāo)準(zhǔn)[5]。在患者臍部上緣的正中部位切出長(zhǎng)1.5 cm 左右的縱向切口，并且逐層切開(kāi)患者皮下組織，再放入單孔三通道的裝置，然后創(chuàng)建好人工氣腹且壓力值維持在12 mm Hg 左右，然后放入10 mm 的腹腔鏡和操作器械，使用分離鉗把患者的膽囊三角進(jìn)行分離，并游離膽囊動(dòng)脈，使得膽囊管“骨骼化”后，使用生物夾將膽囊動(dòng)脈和膽囊管完全夾斷，使用電鉤順行的方式切掉病變膽囊，在確認(rèn)膽囊床沒(méi)有出血的情況下，把切除的膽囊裝入準(zhǔn)備好的標(biāo)本袋，最后縫合好切口[6-7]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組的手術(shù)情況相關(guān)指標(biāo)、疼痛情況及不良事件發(fā)生情況。（1）手術(shù)情況。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間。（2）疼痛改善情況。用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）水平變化進(jìn)行觀察。評(píng)分范圍：0～10 分，分?jǐn)?shù)越低表示患者的疼痛感越差[8]。（3）術(shù)后不良事件發(fā)生情況。包括切口化膿、膽管損傷、術(shù)后切口滲血[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男29 例，女20 例；年齡32～60 歲，平均（45.5±3.5）歲。研究組男25 例，女24 例；年齡33～62 歲，平均（45.9±4.0）歲。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)情況比較 研究組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間均比對(duì)照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（）

表1 兩組手術(shù)情況比較（）

2.3 兩組術(shù)后不同時(shí)間疼痛情況比較 術(shù)后6 h，兩組VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24、48、72 h 研究組VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間疼痛情況比較[分，（）]

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間疼痛情況比較[分，（）]

2.4 兩組不良事件發(fā)生情況比較 研究組的切口化膿、膽管損傷及切口滲血等不良事件總發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.845，P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

在一般情況下急性膽囊炎是由于膽囊黏膜及膽囊壁受到壓力后缺血所導(dǎo)致的機(jī)械性炎癥，還有由于磷脂酶的作用，患者體內(nèi)的大量的膽汁內(nèi)卵磷脂轉(zhuǎn)化成了溶血卵磷脂從而引發(fā)的化學(xué)炎癥[10]。臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，70%左右的急性膽囊炎都是因?yàn)榧?xì)菌性炎癥造成的，嚴(yán)重威脅到了患者的生命安全及生活質(zhì)量，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療，可以很大程度上的緩解患者不適癥狀，并且可以有效地控制病情的不斷惡化。如果送醫(yī)不及時(shí)，造成了急性膽囊炎患者出現(xiàn)炎性充血、膽囊與其他組織粘連，會(huì)很大程度上的加重手術(shù)的難度與危險(xiǎn)性[11]。以往臨床中對(duì)急性膽囊炎患者采用傳統(tǒng)的手術(shù)方法進(jìn)行手術(shù)治療。急性膽囊炎的臨床癥狀一般表現(xiàn)為右上腹發(fā)生劇烈的疼痛。目前臨床上治療急性膽囊炎主要應(yīng)用外科手術(shù)進(jìn)行治療[12]。大量的研究數(shù)據(jù)顯示，急性膽囊炎采取開(kāi)腹膽囊切除的方法進(jìn)行治療，手術(shù)切口大、手術(shù)過(guò)程中的出血量多及手術(shù)后的切口容易感染等缺點(diǎn)[13]。

現(xiàn)在隨著微創(chuàng)外科手術(shù)水平的不斷發(fā)展與進(jìn)步以及人們生活水平的提高，患者對(duì)手術(shù)切口美觀的要求的提高，所以主治醫(yī)師在保證患者安全及有效的前提條件下，采用微創(chuàng)手術(shù)將會(huì)成為一種趨勢(shì)[14]。因此腹腔鏡下膽囊切除術(shù)成為臨床上治療急性膽囊炎的主要方法，也受到了大多數(shù)患者的好評(píng)。腹腔鏡下進(jìn)行急性膽囊炎切除術(shù)，其特點(diǎn)是出血少，患者創(chuàng)口小、恢復(fù)速度快及并發(fā)癥少，患者手術(shù)后的瘢痕更為隱蔽而且創(chuàng)傷會(huì)更小[15]。

與常規(guī)的開(kāi)腹膽囊切除手術(shù)比較，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)更有優(yōu)越性。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)手術(shù)操作時(shí)間相比較于常規(guī)手術(shù)的時(shí)間更短，80 min 左右就可以完成。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的手術(shù)切口會(huì)更小。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的患者在手術(shù)過(guò)程中的出血量少?；颊咴谑中g(shù)結(jié)束后的疼痛感較輕。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的患者在手術(shù)后期的恢復(fù)的速度更快，大大縮短住院的時(shí)間及其費(fèi)用。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)手術(shù)更加的安全，且手術(shù)后期的并發(fā)癥少[16]。

在進(jìn)行該項(xiàng)手術(shù)時(shí)要注意：（1）首先對(duì)膽囊進(jìn)行減壓，壓力值可以維持在12 mm Hg 左右，這樣可以很大程度上降低手術(shù)的難度[17]。（2）在進(jìn)行膽囊切除術(shù)前，要密切注意患者相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證，評(píng)估患者的具體身體狀況，提前做好相關(guān)抗感染的準(zhǔn)備工作，避免術(shù)后切口感染[18]。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間為（54.16±9.41）min，低于對(duì)照組的（72.17±8.78）min，術(shù)后排氣時(shí)間為（4.21±2.48）h，低于對(duì)照組的（7.87±1.41）h，住院時(shí)間為（4.14±2.17）d，低于對(duì)照組的（7.51±2.27）h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明應(yīng)用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎，臨床治療效果更理想，隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床治療中的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)作為一種全新型的微創(chuàng)手術(shù)方式，在治療急性膽囊炎過(guò)程中展現(xiàn)出來(lái)的優(yōu)勢(shì)也越加明顯。在進(jìn)行急性膽囊炎手術(shù)中，主治醫(yī)師可以在腹腔鏡下觀察到急性膽囊炎患者的膽囊三角的具體的結(jié)構(gòu)，從而可以極好的對(duì)患者的膽囊周?chē)恼尺B部分進(jìn)行分離，再將膽囊勾起，極為具體的了解到患者膽囊三角的具體情況[19]。本研究中，術(shù)后6 h 兩組VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24、48、72 h 研究組VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明腹腔鏡下膽囊切除術(shù)切口較小，術(shù)后愈合較好，可明顯降低患者的疼痛感?；颊叩哪懩沂中g(shù)結(jié)束以后，密切關(guān)注患者引流管引流的液體顏色以及液體的性質(zhì)，預(yù)防患者術(shù)后出現(xiàn)膽瘺，導(dǎo)管等不良現(xiàn)象發(fā)生[20]。研究組患者治療后切口化膿、膽管損傷、切口滲血、等不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明該治療方式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可明顯降低，可推廣應(yīng)用。

綜上所述，在急性膽囊炎患者治療中應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間以及住院時(shí)間，降低VAS 評(píng)分，且術(shù)后不良事件發(fā)生率較低，值得臨床推廣。