超聲引導下射頻消融術治療肝癌術后局部復發因素分析

李 柱 廖信芳 呂海鈉

廣東省佛山市南海區人民醫院普外二科(佛山 528200)

肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)已成為臨床上最常見的惡性腫瘤之一，目前肝癌的治療方案有多種，而手術根治性切除仍是改善肝癌病人生活質量、提高生存率、延長壽命的最好方法。但臨床上受到了多種因素制約，大概只有20%的肝癌病人采取了手術根治切除的方式進行治療[1]，而超聲引導下經皮穿刺射頻消融術(radio-frequency ablation,RFA)則是近年來發展較快的一種治療腫瘤的新型治療技術，甚至有學者提出了RFA的發展前景好，可能成為最常用的腫瘤局部消融治療方法[2]。本文通過RFA治療隨訪，探討超聲引導下射頻消融術治療肝癌的資料，評價其術后局部復發的影響因素，為制定合理的治療及療效評價方案提供參考依據，以降低局部復發率，延長患者的生存期。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2010年7月—2012年7月在我院行RFA治療的肝癌患者，共80名患者，101個病灶。男49人，女31人，年齡24～80歲，中位年齡59歲；單發結節者共63例，2個結節者共7例，而3個結節者共8例，結節直徑為0.9～7.1 cm，平均直徑為(2.69±1.30)cm，腫瘤直徑≤3 cm者共38例，而直徑>3 cm者有42例，合并肝硬化者有50例，占患者62.5%；而按肝功能Child-Pugh分級：A級52例，B級28例。所有病例均經影像學、血清學或者病理證實且資料完整，本次所有研究病例RFA手術均為高級職稱醫師完成，術后若出現復發則采取射頻消融或其他措施補救。

納入標準：①肝功能分級達Child-pugh A或B級，或已經內科規范治療達到該標準；②無脈管癌栓，無肝外轉移，無鄰近器官侵犯；③無頑固性腹水、惡病質等；④無嚴重血象異常，無嚴重凝血功能異常及出血傾向者；⑤無存在嚴重的心肺腦腎等多器官臟器功能衰竭；⑥單發癌腫，最大直徑<5 cm，或腫瘤數目≤3個，且最大直徑≤3 cm；⑦無活動性感染；⑧各種原因不能行手術切除的患者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器設備 儀器采用OLYMPUS公司生產的射頻消融治療儀，應用OLYMPUS-CELON POWER雙極射頻消融系統。

1.2.2 療效評價與隨訪

療效評價：術后1個月復查超聲造影，或復查肝臟CT/MRI，用來評價射頻消融效果。①完全消融(complete response, CR)：超聲造影或肝臟CT/MRI，原癌腫所在區域表現為低密度，超聲表現為高回聲，而動脈期則見強化；②不完全消融(incomplete response，ICR)：超聲造影或肝臟MRI/CT隨診，癌腫內部動脈期有強化，考慮癌腫有殘留；

隨訪：消融術后前2個月每月需復查超聲造影或肝臟CT/MRI、肝功能、腫瘤標志物(AFP、CEA)等，從而觀察癌腫壞死情況及腫瘤標志物的變化,之后每2～3個月復查肝功能、腫瘤標志物，肝臟CT/MRI，超聲造影。2年后每3～6個月復查肝功能及腫瘤標志物,超聲造影或肝臟CT/MRI。隨訪術后腫瘤復發率。

1.3統計學處理

利用統計學軟件SPSS 21.0軟件包進行數據分析，方法為分類數據資料間采用χ2檢驗及Logistic線性回歸前進法分析，P﹤0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 RFA治療肝癌的療效分析

80例肝癌患者行超聲引導下射頻消融術治療的次數共為94次，12例肝癌患者接受RFA治療的次數≥2次，94次肝癌射頻消融術處理病灶共為101個。其中，每單個肝癌病灶大小為0.9～7.1 cm，癌腫直徑平均大小為(2.69±1.30)cm，≤3 cm的病灶55個，3～5 cm的病灶34個，>5 cm的病灶為12個，≤3 cm的病灶55個。其中，80例肝癌病灶中獲得完全消融(completed ablation，CA)共為68例(85.0%)，不完全消融12例(15.0%)。所有患者于術后1個月復查上腹部增強CT提示腫瘤完全消融共68例，單發者52例，多發者16者，而在單發者中，腫瘤病灶直徑≤3 cm共有34例，>3 cm者有18例。

本組病例根據病灶直徑的不同，分成具體分組及各組的消融情況、完全消融率見表1。

2.2 影響RFA患者術后1年局部復發率的單因素分析

肝功能分級、腫瘤大小、腫瘤數目、肝硬化、肝炎史、消融頻率、血管癌栓形成、消融范圍充足、腫瘤生長方式等9個因素與肝癌患者RFA術后1年局部復發率有關，其余3個因素與肝癌局部復發率影響的差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 80例肝癌射頻消融術后1年局部復發率的單因素分析 n(%)

2.3 影響RFA術后患者預后的多因素分析

將RFA術后復發單因素分析中差異有統計學意義的9個因素導入Cox模型，進行進一步分析，從而得出影響肝癌患者RFA術后1年局部復發率的獨立因素有：肝硬化、肝炎史、血管癌栓形成。

表3 80例肝癌射頻消融術后1年局部復發率的多因素分析

3 討 論

目前，肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，并且發病率在不斷上升。目前，手術根治性切除仍是其最主要的治療方式，但是，臨床上受到肝癌大小、部位、數量及肝外轉移，尤其是由于肝硬化、肝炎及肝功能等因素的影響，大概只有約20%的肝癌病人采取了手術根治切除的方式進行治療[3]。較低的手術切除率及較高的術后復發率，讓我們在治療肝癌方面迫不及待地尋找更有效的非手術治療手段。射頻消融術(RFA)現已廣泛應用于肝臟惡性腫瘤的治療[4]，它是一種可靠、安全的肝癌治療方案，對于肝癌病灶直徑≤3 cm的療效已得到充分肯定，而且具有創傷小、安全性好、定位準確、嚴重并發癥少、可重復性好、費用低等一系列優點。

肝癌的發生和發展大都經歷了從良性到惡性的演變，我國約70%～90%肝臟惡性腫瘤發生在肝硬化的基礎上，因此，肝癌患者的癌腫大小、肝功能分級等都將可能成為影響肝癌RFA術后局部復發率的因素。我國已經針對乙肝實施規劃管理，將乙肝疫苗接種納入兒童免疫規劃管理，但目前我國肝癌的發生率仍高居不下。本組所研究患者多為手術禁忌或不可切除者，與放化療等其他療法相比較，射頻消融對實體瘤的毀損程度有明顯的效果，但對于腫瘤直徑較大，則難以達到完全消融；其中，根據腫瘤直徑大小不同，完全消融率也不同，癌腫直徑越小，完全消融率就越高，而癌腫直徑越大，完全消融率則越低。部分腫瘤直徑大于5 cm的只能達到部分消融或不完全消融。本組所研究病例瘤體個數按≤3 cm、3～5 cm、>5 cm分組總數分別為55、34、12，其完全消融率分別為89.09%、79.41%、66.67%，與有關文獻報道[5]大致相近。入組病例治療結果顯示射頻消融治療后，直徑≤3 cm的腫瘤經臨床證實熱凝固性壞死明確，損毀安全范圍可以完全達到，而肝癌的原發復發也能得到有效抑制，彩超引導下射頻消融治療小肝癌的療效已經得到了充分的肯定，這與國內外資料報道[6- 7]相符。我們所研究的小肝癌(腫瘤直徑3.0～5.0 cm)的完全消融率為79.41%，治療效果肯定，然而經對病例分析RFA術仍存在消融不完全、難于保證足夠的安全邊界、術后局部復發等問題。對于直徑>5 cm的較大腫瘤，經單次射頻消融治療后，腫瘤壞死程度很難一次性達到令人滿意的目的，其完全消融率為66.67%，但多次重復消融治療后，腫瘤標志物、生化及影像學也發生變化，提高了臨床治療效果，并且無死亡、肝功能衰竭等嚴重并發癥，改善了患者生活質量，延長了生存期。結合本次隨訪情況觀察，絕大部分患者經射頻消融治療后生存質量有很大程度的提高。射頻消融可通過交叉消融、多點疊合、多次消融等方式來治療癌腫直徑≤5 cm的肝癌，而對于癌腫直徑>5 cm的肝癌，可能與大血管、膽管、重要臟器等相毗鄰，而為避免損傷鄰近臟器，部分RFA無法準確達到0.5～1.0 cm的安全消融邊界。因此，為了保證治療安全及進一步提高治療效果，治療指南[8]明確提出了肝癌癌腫直徑≤5 cm為RFA最佳適應癥。經本研究分析結果顯示：患者的肝功能分級、腫瘤大小及數目、血管癌栓形成及腫瘤生長方式等都將成為影響肝癌RFA術后局部復發率的因素，同時，我們認為導致腫瘤復發的潛在因素往往也是增加死亡發生的危險因素。

盡管射頻消融治療肝癌的創傷性小、安全性高早已被臨床廣泛認可，但其術后局部復發受多種因素的影響，Lencioni[9]曾報道RFA術后局部復發率可達2%～36%。本組研究以合理規范的消融方案為提前，以超聲造影作為確定治療方案與監測療效的主要手段，Kim曾報道[10]，一般在6個月內則可明確腫瘤是否有肝內轉移或局部復發。本文通過Logistic線性回歸多變量分析發現，肝硬化、肝炎史、血管癌栓形成是影響肝癌患者射頻消融術后1年局部復發率的獨立因素，這與許多學者的報道大致一致[10- 12]。本組肝癌患者術后一年局部復發率為19.80%，與近期相關文獻報道大致相同。

如何有效提高肝癌的治愈率，開拓肝癌多元化的治療方式一直是普外科醫師研究的重點。近年來，我國肝癌患者數量不斷上升，肝臟腫瘤已成為普通外科最常見的疾病之一，其進展快、預后差、致死率高，對患者個人身心健康的危害極大，隨著RFA術技術的日益成熟，射頻消融術應用于肝臟腫瘤的治療效果逐漸得到肯定，為當今最新的肝臟腫瘤治療方法之一，它是一種可靠、安全的肝癌治療方案。