品管圈在降低造影劑外滲中的運用

葉莉華 沈秀英

廣州市第一人民醫院(廣州 510180)

CT 增強掃描是指經靜脈內注射一定劑量的含碘造影劑后再行掃描，使病變組織與鄰近正常組織間的密度差增加，從而提高影像診斷的準確率，是臨床常用的CT 檢查中不可或缺的重要組成部分[1]。目前CT增強的造影劑都是采用高壓注射器來注射的，由于螺旋CT掃描速度快，造影劑的注射速率高，通常為2～3 mL/s，甚至高達4～5 mL/s，短時間內即注射完畢，這些因素都會導致造影劑外滲的發生率增高[2- 3]，再加上操作者醫療技術的問題和患者自身體質(血管彈性)等的原因，很容易造成造影劑的外滲，一旦發生外滲，對局部組織的刺激性極大，輕則疼痛、腫脹，重則可能造成組織壞死和肢體功能障礙[4]。據國內文獻報道造影劑外滲率達0.31%～2.38%，國外文獻報道其外滲率0.04%～1.5%[5- 7]。如何降低造影劑外滲率，提高檢查成功率以減輕病人痛苦是造影檢查中的重點和難點內容。高質量管理工具的引進為解決這一難題提供了新思路。近年來，品管圈(quality control circle，QCC)管理模式作為一種先進的管理工具，在醫學領域內備受關注并顯示良好的效果，但目前應用QCC管理并降低造影劑外滲率的報道不多。本科室通過開展QCC活動[8]，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2019年3月、2019年5月—2020年2月在我院進行CT增強掃描前接受高壓靜脈造影劑注射出現外滲的41例患者作為研究對象。其中男18例，女23例，年齡(64.67±15.85)歲。所有患者均注射相同品牌和規格的造影劑“碘海醇”，所用注射器也為同一型號。

1.2 方法

1.2.1 組圈及主題選定本科共有執業護士8人，年齡40～55歲；其中本科6名，專科1名，中專1名；副主任護師2名，主管護師5名，護師1名。以自愿自發方式組成QCC小組，輔導員1名，負責監督管理工作；圈長1名負責分配成員任務、策劃與組織小組活動。經過小組會議，集體討論，頭腦風暴法，確定圈名為“造心圈”。全員通過討論，提出目前迫切性、圈能力、上級重視度及可行性進行“531”打分，最后選定本次品管圈活動的主題：“降低造影劑外滲的發生率”。于2019年3、4月進行現狀調查和要因分析并設定目標；2019年5、6、7月進行制定對策、實施對策及效果檢查。

1.2.2 要因分析通過全員頭腦風暴法繪制魚骨圖及柏拉圖分析要因，柏拉圖曲線圖清晰地顯示了各因素累計頻率點連線(圖1)，根據80/20原則，選取累計百分比80%左右的前三項因素作為導致問題發生的主要原因和改善重點，即護士對病人血管評估不到位，病人年老、肥胖、血管彈性差以及護士不能與患者有效溝通。

圖1 柏拉圖要因分析

1.2.3 目標設定 根據圈員的工作年資、學歷以及既往品管圈經驗值，計算QCC小組的圈員能力(圈員能力=工作年資能力值×60% +學歷能力值×40% + 品管圈經驗值)，計算出造心圈的圈能力為97%。根據公式：目標值=現狀值-(現狀值×累計百分比×圈員能力)計算并設定不同要因的目標值(見表1)。

表1 設定目標值

1.2.4 制定對策通過 5W1H(what，why，how，who，when，where)分析法實行對工具的管理，通過甘特圖來確定最終的計劃、時間安排、護士工作的職責分工等，圈長負責最終對策的設定，并且在PDCA(Plan，Do，Check，Action)原則的指導下進行。

1.2.5 實施措施

1.2.5.1 降低因護士對病人血管評估不到位導致的外滲：①全科護士加強專科培訓；②穿刺前全面評估血管情況，盡量選擇粗而直及彈性好、回流好并能固定好的血管，避免在反復穿刺存在點狀損傷的血管推注造影劑。王超琴[9]等研究認為外滲與注射部位有關，肘正中靜脈、前臂頭靜脈及前臂貴要靜脈注射部位外滲發生率低，因此可以優先選擇這些血管進行穿刺；③仔細評估穿刺部位的肢體有無飾物，指導和協助患者在靜脈穿刺前取下穿刺肢體上的金屬物件或飾品如手表、手鏈、戒指等，防止產生偽影及照影劑外滲后肢體局部組織腫脹嚴重易造成血液循環障礙[10]；④評估難度較大的血管時，需有耐心及責任心，必要時請示上級及同事幫忙，避免盲目穿刺并重復穿刺血管的同一部位；⑤評估病人穿刺部位的皮膚及配合情況，遇到病人穿刺部位出汗、消毒液未干、病人躁動等情況導致留置針固定不牢時，需仔細做好相應處理，避免因留置針固定不牢而脫出血管外引起的外滲。

1.2.5.2 降低因病人年老、肥胖及血管彈性差導致的外滲：輸液外滲在臨床護理工作中較為常見，尤其發生在老年長期輸液者，由于血管彈性差、難以固定，是靜脈輸液外滲的高發人群[11]。①老年患者，特別是血管彈性差的優先選擇近端相對粗大的靜脈，尤其是末端循環較差，避免在同一條血管進行反復多次穿刺；②穿刺時盡量避開手足關節，如果必須在關節注射時，應做好固定，并密切觀察穿刺部位是否發生腫脹、疼痛等，如發生外滲及時給予處理；③必要時請示上級或靜脈小組會診，并及時與醫師或技師進行有效溝通，在滿足診斷需要原則上可否選擇最小劑量和最慢流速。Kroft等[12]研究發現，合理控制流速和碘對比劑給藥劑量是緩解血管壓力、減少滲漏事件的關鍵。

1.2.5.3 降低因護士不能與患者有效溝通導致的外滲：由于大多數患者及家屬對造影劑的注射過程了解不多，害怕疼痛、過敏反應等不良癥狀發生，導致患者高度緊張，出現四肢僵硬、顫抖，手心出汗、冰涼，這種精神狀態增加了造影劑外滲的發生[13]。①注射前護士應向患者詳細講解本次檢查的目的、方法及注意事項，特別是當造影劑出現外滲時的癥狀，以緩解患者緊張情緒，指導患者在注射過程中如出現疼痛及腫脹不適時立即示意護士，以便及時停止注射。②對危重癥、神志不清、嬰幼兒、偏癱及老年人血管彈性差等患者在檢查時留家屬在旁陪護，并教會家屬觀察碘外滲的方法。

1.3 滿意度

由患者檢查結束后口頭詢問患者填寫，得分為0～10分，10分為最高分，表示極其滿意。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 有形成果

2.1.1 QCC活動實施前(2018年2月—2019年3月)需要注射造影劑約19 800例，出現外滲33例，平均年齡(65.24±12.58)歲，其中男18例，女15例，外滲率0.17%；QCC實施后(2019年5月—2020年2月)，需要注射造影劑約10 920例，出現外滲8例，平均年齡(68.74±10.93)歲，其中男5例，3例，外滲率0.07%。經過此次品管圈活動，造影劑外滲率由活動前的0.17%降為活動后的0.07%，結果差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 QCC實施前后外滲率比較

根據公式：目標達成率=[(改進后-改進前)/(目標值-改進前)]×100%，計算不同要因下的目標達成率：降低因護士對病人血管評估不到位導致的外滲目標達成率為288%；降低因病人年老，肥胖，血管彈性差導致的外滲目標達成率為152%；降低因護士不能與患者有效溝通導致的外滲目標達成率為125%；進步率=[(改善后-改善前)/改善前]×100%：降低因護士對病人血管評估不到位導致的外滲進步率為92%；降低因病人年老，肥胖，血管彈性差導致的外滲進步率為83.3%；降低因護士不能與患者有效溝通導致的外滲進步率為93.8%，P<0.05，結果差異有統計學意義(見表3)。

表3 QCC實施降低不同原因所致外滲的目標達成情況

2.1.2 兩組滿意度比較：QCC活動實施前滿意度度評分為(8.56±0.893)分，QCC活動實施后滿意度度評分為(9.65±1.563)分，P<0.05，差異有統計學意義。

2.2 無形成果：運用雷達圖進行分析，結果顯示在實施QCC后護士的互助精神、團隊精神、溝通協調、專業知識及QCC手法運用等5個方面均有不同程度的改善：其中，見圖4，護士的互助精神由3級提升至5級，團隊精神和溝通協調由2級提升至4級，專業知識由2級提升至3級，QCC手法運用由1級提升至3級(見圖4)。

圖4 無形成果雷達圖

3 討 論

本研究發現，QCC護理活動能有效降低CT 增強掃描過程中注射造影劑導致的外滲發生率。QCC護理活動的開展，通過QCC小組中醫護人員參與全面質量管理，是質量改進活動中重要組織形式[14]。因護士是直接接觸患者的一線人員，本研究中護士通過自發參與QCC活動，利用頭腦風暴法、共同討論分析及解決凈化期間遇到的問題，制定科學、合理的護理計劃，有利于改善護理工作流程，及時發現問題、解決問題及改善現存問題[15- 16]。CT 增強掃描過程中，由于高壓注射的壓力大、速度快等原因，導致造影劑外滲的幾率不斷增加，這已成為困擾醫患雙方的主要問題[17]，因此迫切需要解決該問題，QCC活動的開展，已取得了階段性的進步，由表3可見，外滲率由原來的0.17%下降到0.007%，全體護理人員根據目前出現的問題制訂出相應的措施，在措施的實施過程中，注重做到在檢查中對藥物外滲做到早預防、早發現、早處理，盡量把外滲降低到最少，不但提高了護理人員的綜合能力，服務意識，而且提高患者對護理服務的滿意度，患者滿意度由實施前的(8.56±0.893)分提高到(9.65±1.563)分，但這需要護理人員在實施過程中不斷發現問題，尋找干預措施，運用PDCA不斷改進護理質量。