早、晚期關節鏡下前交叉韌帶重建術治療ACL損傷的臨床對照研究

洪鐘源 黃中強 鄧懷東 羅文輝 吳旭輝

東莞市中醫院骨科(東莞 523000)

前交叉韌帶損傷(anterior crueiate ligament，ACL)通常是由高速運動或身體碰撞所致，手術治療是其首選治療措施，其中以關節鏡下前交叉韌帶重建術效果最為顯著，可改善患者膝關節功能。有研究指出ACL損傷早期患者關節腔內積血不利于術前關節鏡檢查，易因腫脹、炎癥反應等增加關節鏡下前交叉韌帶重建術難度[1]。但也有研究提到，隨著發病時間的增加，ACL損傷患者并發癥風險也相應增高，整個手術治療周期會被延長[2]。雖然關節鏡下前交叉韌帶重建術已被廣泛應用于膝關節ACL損失治療中，但目前臨床對于關節鏡下前交叉韌帶重建術最佳手術時機仍舊存在爭議。因此，本文旨在探討早、晚期行關節鏡下前交叉韌帶重建術對ACL損傷的臨床療效，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年12月—2019年12月收治的100例ACL損傷患者，根據不同手術治療時間分為早期重建組(54例)和晚期重建組(46例)。其中晚期重建組男29例，女17例，年齡16～52歲，平均年齡(26.19±6.71)歲；受傷側：左29例，右17例。早期重建組男32例，女22例，年齡18～50歲，平均年齡(25.84±5.47)歲；受傷側：左30例，右24例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲我院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

①納入標準：經MRI影像學檢查確診為單純ACL損傷；年齡≥18周歲；②排除標準：伴有同側膝關節手術史者；肝腎功能嚴重障礙患者；伴有同側長骨損傷者。

1.3 手術方法

兩組均行關節鏡下前交叉韌帶重建術。早期重建組于3周內進行手術治療，晚期重建組于4～12周內進行手術治療。

腰硬聯合麻醉滿意后，常規膝消毒鋪巾，驅血，大腿根部扎氣囊止血帶充氣止血，患者屈膝90°，確定脛骨結節內后側1.5～2 cm位置，作長約2.0 cm切口，暴露鵝掌腱，分離后取腱器取出半腱肌腱、股薄肌腱，修理肌腱后分別將兩肌腱兩端用2號滌綸編織線編織3 cm，然后將兩肌腱分別對折合并成4股，測量直徑后備用。常規作關節鏡前內和前外側入路，插入關節鏡并刨除部分遮擋視野的滑膜組織，整修縫合受損半月板等其他合并傷，保留部分ACL殘端。屈曲膝關節110°，通過前內側關節鏡入路置入股骨骨道定位器，定位于股骨外髁內壁10點(1點)半處的后緣，鉆制股骨粗細骨道。屈曲膝關節90°，前內入路插入脛骨瞄準器定位于前交叉韌帶脛骨止點足印區中央，按與脛骨平臺面成45°與矢狀面成25°鉆入導針作脛骨骨道導向，鉆制脛骨骨道。選擇一Endobutton與移植肌腱聯結經脛骨隧道通過關節腔拉入股骨隧道，拉出股骨外側皮質翻轉后拉緊固定，在屈膝30°位將脛骨平臺后推，拉緊移植肌腱，骨道外口用吸收擠壓螺釘固定，檢查伸直位時髁間窩有無撞擊及移植肌腱位置、張力情況，常規縫合傷口各層，加壓包扎，佩戴膝關節支具。

1.4 觀察指標

1.4.1 膝關節功能評分 術后門診、電話隨訪14周，利用Lysholm膝關節評分[3]及國際膝關節文獻委員會(International Knee Documentation Committee,IKDC)評估表[4]評價術前、術后患者膝關節功能。分值越高，提示患者膝關節功能改善效果佳。

1.4.2 膝關節活動度及肌力情況 經NEO-Smart可穿戴關節活動測量儀(北京醫邁科技有限公司)測量患者術前、術后14周膝關節屈曲受限角度及伸膝受限角度，同時對術前、術后2、4、8周的患膝屈曲角度進行測量記錄。經皮尺對患側髕骨上5～10 cm處大腿周徑測量，計算萎縮指數。萎縮指數=(健側大腿周徑-患側大腿周徑)/健側大腿周徑。萎縮指數越低，提示肌力越佳。

1.4.3 圍術期臨床指標 記錄患者術后疼痛消除時間、關節恢復正常時間及腫脹消除時間。

1.5 統計學分析

2 結 果

2.1 兩組術后隨訪分析

兩組患者術后均無早期并發癥發生，手術切口均Ⅰ期愈合。隨訪期間兩組均未發生移植物失效、供區不適等情況，均未出現膝關節屈伸活動受限情況，MRI檢查結果顯示移植物生存良好，張力、走行無異常。見圖1～4。

2.2 兩組術前及術后14周Lysholm及IKDC評分比較

兩組術后14周Lysholm及IKDC評分較治療前升高(P<0.05)；早期重建組術后14周Lysholm及IKDC評分與晚期重建組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組術前及術后14周膝關節活動度及肌力情況比較

兩組術后14周屈曲受限角度、伸膝受限角度及萎縮指數較治療前降低(P<0.05)；早期重建組術后14周屈曲受限角度、伸膝受限角度及萎縮指數與晚期重建組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

圖1 術前MR

圖2 術后MRI

圖3 術后14周膝關節屈伸功能

圖4 術后14周膝關節屈伸功能注：圖1- 2為MRI圖，見右膝ACL斷裂，圖3- 4為術后14周膝關節屈伸，情況良好

表2 兩組術前及術后14周Lysholm及IKDC評分比較

表3 兩組術前及術后14周膝關節活動度及肌力情況比較

2.4 兩組不同時間段患膝屈曲角度比較

早期重建組術前及術后2、4、8周的患膝屈曲角度與晚期重建組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不同時間段患膝屈曲角度比較

2.5 兩組圍術期臨床指標比較

早期重建組疼痛消除時間、腫脹消除時間及關節恢復正常時間長于晚期重建組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組圍術期臨床指標比較

3 討 論

膝關節前交叉韌帶維護著人體膝關節穩定性，一旦出現斷裂損傷會影響膝關節功能，不利于患者正常生活。高強度運動人員為ACL損傷常見發生群體，近年來其發生率呈上升趨勢[5]。關節鏡下前交叉韌帶重建術是公認的ACL最佳治療措施，不同手術治療時機對ACL損傷造成的影響不同，臨床上對于ACL損傷何時進行修復尚缺乏明確標準，且關于早、晚期行關節鏡下前交叉韌帶重建術的臨床效果仍存在爭議[6]。

本研究結果中，早、晚期重建組術后14周Lysholm及IKDC評分低于術前，但早期重建組術后14周Lysholm及IKDC評分較晚期重建組無明顯變化，提示不同手術時機實施關節鏡下前交叉韌帶重建術，均可改善ACL損傷患者膝關節功能，與黃暉[7]等研究結果一致。臨床實踐中早期行重建術治療患者關節腔內積血不利于術前關節鏡診斷，且部分患者術后短期內劇烈疼痛及嚴重腫脹發生風險會增加，而早期行重建術可降低半月板損傷、軟骨磨損等并發癥發生率，有助于改善患者術后預后[8]。而對于晚期行重建術治療患者，術前接受關節鏡檢查的視野更加清晰，術后短期內發生劇烈疼痛、腫脹的程度減輕，但患者出現繼發性關節結構損傷的機率相應提高，治療周期要長于早期患者[9]。雖然不同手術治療時機存在一定的優缺點，但二者均可有效改善ACL損傷患者膝關節功能，幫助其恢復正常生活。

膝關節僵硬是ACL重建術后常見的臨床癥狀之一，有研究表明，早期行ACL重建術會提高患者膝關節僵硬發生率，可能與手術時機對術后關節纖維化的影響有關[10]。也有研究表明，在ACL損傷3周內行重建術有助于膝關節穩定性的恢復，并可避免關節粘連[11- 12]。本研究中，早期重建組術后14周屈曲受限角度、伸膝受限角度及萎縮指數較晚期重建組無明顯變化，提示早、晚期關節鏡下前交叉韌帶重建術均有助于恢復患者膝關節穩定性，且可避免關節粘連，改善患者屈曲、伸膝受限角度，降低萎縮指數。本研究中，早、晚期行關節鏡下前交叉韌帶重建術的患者，其膝關節活動度與肌力情況對比無明顯變化，可能與本研究所選樣本量過低等因素有關。

本研究結果中，早期重建組術前及術后2、4、8周的患膝屈曲角度較晚期重建組無明顯變化，提示不同手術治療時機行關節鏡下前交叉韌帶重建術均可提高ACL損傷患者患膝屈膝角度，對患者膝關節功能恢復有一定作用。關節鏡下前交叉韌帶重建術能保留膝關節功能，較好恢復膝關節穩定性，減少半月板等繼發性損傷發生率[13- 14]。雖選擇不同時機開展手術治療，但手術操作方式一致，均經關節鏡實施手術，利于關節腔內探查，可明確解剖位置，且術中保留殘端有利于自體肌腱再血管化及本體感覺構建，可促進術后恢復膝關節穩定性，改善膝關節功能。

本次研究中，早期重建組術后疼痛、腫脹消失時間及關節恢復正常時間均長于晚期重建組，提示晚期關節鏡下前交叉韌帶重建術可加速ACL損傷患者術后康復進程。當人體受到創傷后會發生一系列應激反應，激發炎性因子，造成炎癥反應，用以抵抗機體所受創傷[15]。持續性、高強度的系統性炎癥反應會引起疼痛感，關節鏡下前交叉韌帶重建術手術切口雖較小，對患者機體造成的創傷性較低，但仍屬侵入性操作。早期患者實施ACL重建術會加劇原本損傷，促使患者疼痛程度加重，進一步加劇消退的炎癥反應，延長腫脹持續時間，導致患者術后關節康復進程較慢。而選擇患者患膝膿腫、關節腔內積血等癥狀有一定消退、減緩后實施ACL重建術，可減輕炎癥反應，改善短期內患膝疼痛、腫脹程度，加速術后康復。

綜上所述，早、晚期關節鏡下前交叉韌帶重建術對ACL損傷患者療效相近，但行晚期關節鏡下前交叉韌帶重建術的ACL損傷患者，其術后康復效果顯著，臨床應結合患者實際情況，合理選擇手術治療時間。