普外科疾病合并靜脈血栓栓塞癥患者圍術期不同治療方法的效果探討

鞏憲霞

【摘要】目的 研究普外科疾病合并靜脈血栓栓塞癥（VTE）患者圍術期不同治療方法的臨床效果。方法 125例普外科接受手術治療且合并靜脈血栓栓塞癥患者為研究對象，按照治療方法不同分為術前未抗凝組（11例）、無橋接抗凝組（20例）、橋接抗凝組（79例）、新型口服抗凝藥組（15例）。比較四組患者肺栓塞和靜脈血栓栓塞癥復發情況，圍術期出血情況。結果 所有患者均未發生嚴重肺栓塞情況。術前未抗凝組靜脈血栓栓塞癥復發率為9.09%、無橋接抗凝組靜脈血栓栓塞癥復發率為45.00%、橋接抗凝組靜脈血栓栓塞癥復發率為1.27%、新型口服抗凝藥組靜脈血栓栓塞癥復發率為0;無橋接抗凝組靜脈血栓栓塞癥復發率顯著高于術前未抗凝組、橋接抗凝組和新型口服抗凝藥組，差異有統計學意義（P<0.05）。四組圍術期出血率比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論普外科疾病合并靜脈血栓栓塞癥患者入院應進行風險等級評估，根據評估情況選擇進行抗凝治療，可有效提高臨床治療安全性，并降低并發癥及復發幾率。

【關鍵詞】普外科疾病;靜脈血栓栓塞癥;無橋接抗凝;橋接抗凝

D01：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.16.039

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboemholism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep vein thromhosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary emholism，PE）。患者進行普通外科大手術，應積極面對血栓復發、脫落、肺血栓栓塞癥加重等風險，因而采取有效措施，減少患者圍手術期出現嚴重致死性栓塞癥的發生，提高手術安全[1]。本文選取2018年1月-2019年6月本院普外科接受手術治療且合并靜脈血栓栓塞癥患者125例作為研究對象，分析不同治療方法對普外科疾病合并靜脈血栓栓塞癥患者圍術期的臨床效果，現將相關情況報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月-2019年6月本院普外科接受手術治療且合并靜脈血栓栓塞癥患者125例作為研究對象，年齡20-88歲，平均年齡（58.91±15.82）歲;其中男75例，女50例。納入標準：普外科疾病手術、術前曾明確診斷為靜脈血栓栓塞癥的患者;患者均知情且同意。排除標準：近期有手術史，有出血性疾病;抗凝藥物應用史;藥物禁忌證;精神、意識嚴重障礙。按照治療方法不同分為術前未抗凝組（11例）、無橋接抗凝組（20例）、橋接抗凝組（79例）、新型口服抗凝藥組（15例）。

1.2方法

1.2.1靜脈血栓栓塞癥風險評估 采用Caprini血栓風險評估量表對靜脈血栓栓塞癥進行評估，包含40余個靜脈血栓栓塞癥危險因素，每個危險因素根據危險程度分為1-5不同的分數，最后根據累積分數將靜脈血栓栓塞癥風險分為低危（0-1分）、中危（2分）、高危（3-4分）、極高危（≥5分）4個等級，其中低危、中危為低風險，高危為中風險，極高危為高風險[2]。

1.2.2檢查方法 所有患者術前均行靜脈彩超檢查及核素肺通氣灌注顯像，血紅蛋白（hCB）、血小板（PLT）、凝血酶原時間（PT）+A[PT、國際標準化比值（INR）]、易栓癥（纖維蛋白原定量、纖溶酶原活性測定、蛋白C活性測定、蛋白S活性測定、抗凝血酶Ⅲ活性、狼瘡抗凝物試驗），術后均復查靜脈彩色超聲，如果術后發現新發深靜脈血栓形成，復查核素肺通氣灌注顯像及肺動脈CT血管造影（CTA）檢查。

1.2.3治療方法 根據風險評估，其中低風險患者不推薦橋接抗凝，在術后將患肢抬高，穿戴醫用彈力襪或靜脈泵，指導患者術后進行早期的康復鍛煉。中風險的患者根據患者接受的普外科手術類型以及術中、術后出血的風險情況而決定是否橋接抗凝，低出血風險橋接抗凝;中出血風險的則穿醫用彈力襪或靜脈泵治療，抬高患肢，術后早期離床活動;高出血風險患者則進行橋接抗凝。

橋接抗凝組患者在圍術期停用華法林后繼續應用低分子肝素抗凝;手術前5d停止華法林用藥;在術前72h采用低分子肝素皮下注射，使用劑量0.6ml/12h，體質量<45kg或年齡>80歲則使用劑量調整為0.4ml/12h;術前24h停用低分子肝素，復查INR指標[3]。無橋接抗凝組患者即術前停用華法林、術后加用華法林，期間不加用低分子肝素抗凝;術前5d停止華法林用藥，查INR指標，當指標<1.2可如期手術，>1.2則推遲手術，24h后復查INR指標，直到達到標準方可手術[4]。術前未抗凝組患者術前未服抗凝藥治療，一般圍術期不予抗凝治療。新型口服抗凝藥組患者術前服新型抗凝藥，根據患者手術類型的出血風險評估，低出血風險手術患者在術前48h停用;高出血風險患者在術前72h停用，術后24-48h根據消化道功能及出血風險恢復口服。

1.3觀察指標及判定標準 比較四組患者肺栓塞和靜脈血栓栓塞癥復發情況，圍術期出血情況。出血情況參考文獻[5]分為小量、中量、大量出血。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行數據統計分析。計數資料以率（%）表示，采用X2檢驗。P<0.05表不差異具有統計學意義。

2結果

2.1四組患者圍術期肺栓塞和靜脈血栓栓塞癥復發情況比較所有患者均未發生嚴重肺栓塞情況。術前未抗凝組靜脈血栓栓塞癥復發率為9.09%、無橋接抗凝組靜脈血栓栓塞癥復發率為45.00%、橋接抗凝組靜脈血栓栓塞癥復發率為1.27%、新型口服抗凝藥組靜脈血栓栓塞癥復發率為0;無橋接抗凝組靜脈血栓栓塞癥復發率顯著高于術前未抗凝組、橋接抗凝組和新型口服抗凝藥組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2四組患者圍術期出血情況比較 四組圍術期出血率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3討論

普外科臨床治療工作中，對于合并靜脈血栓栓塞癥患者應嚴格注意，本次回顧性研究中對圍術期合并靜脈血栓栓塞癥治療總結以下幾點：華法林仍是目前臨床靜脈血栓栓塞癥治療的主要手段，具有經濟安全等優勢。對于靜脈血栓栓塞癥患者術前風險等級評估非常重要，中高復發風險、低出血風險的患者推薦圍術期低分子肝素橋接抗凝，術后盡快恢復華法林標準抗凝[6]。對于有靜脈血栓栓塞癥病史的患者以及停抗凝藥后復發的患者應嚴密關注圍術期復發情況，且復發幾率大，所以標準抗凝最好維持6-12個月，嚴重患者應終身抗凝治療[7]。對于高齡患者或者進行過大手術的患者及進行橋接抗凝者應注意圍術期出血情況;高齡患者術后推薦小劑量低分子肝素抗凝，術后將患肢抬高，并穿戴醫用彈力襪，積極指導早期的康復鍛煉。新型口服抗凝藥是目前臨床一種較新型的藥物，應用較少，主要其費用較比其他抗凝治療稍高，但是新型口服抗凝藥是一種高效、安全的抗凝治療方案[8]。

本次研究結果顯示，所有患者均未發生嚴重肺栓塞情況。術前未抗凝組靜脈血栓栓塞癥復發率為9.09%、無橋接抗凝組靜脈血栓栓塞癥復發率為45.00%、橋接抗凝組靜脈血栓栓塞癥復發率為1.27%、新型口服抗凝藥組靜脈血栓栓塞癥復發率為0;無橋接抗凝組靜脈血栓栓塞癥復發率顯著高于術前未抗凝組、橋接抗凝組和新型口服抗凝藥組，差異有統計學意義（P<0.05）。四組圍術期出血率比較差異無統計學意義（P>0.05）。

綜上所述，普外科疾病合并靜脈血栓栓塞癥患者人院應進行風險等級評估，根據評估情況選擇進行抗凝治療，可有效提高臨床治療安全性，并降低并發癥及復發幾率。

參考文獻

[1]Derousus H.Leizorovicz A， Parent F， et al.A clinical trial of venacaval filters in the prevention of pulmonary emholism in pa-tientswith proximal deep-vein thrombosis. Prevention du Ris-qued'Emholie Pulmonaire par Interruption Cave Study Group.N Engl JMed. 1998. 338（7）：409-415.

[2]Cohen W. Castelli C，Suchon P， et al.Risk assessment of venousthrombosis in families with known hereditary thrombophilia： TheMARseilles-Nlmes predictionmodel. Journal of Thrombosis&Haemostasis. 2014，12（2）： 138-146.

[3]中華醫學會外科學分會血管外科學組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）.中華外科雜志，2012，50（7）：611-614.

[4]馬軍，吳一龍，秦叔逵，等.中國腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥預防與治療專家指南（2015版）.中國實用內科雜志，2015（11）：907-920.

[5]易淑明，陳燁，鄭曉妮，等.117例下肢深靜脈血栓形成患者獲得性危險因素分析.中國醫藥導報，2015，12（9）：149-152.

[6]王春艷，金時，孟慶威，等.肺癌靜脈血栓栓塞的危險因素及 生物標志物的研究進展.現代腫瘤醫學，2018，26（6）：958-962.

[7]杜昕，郭偉.新型口服抗凝藥是否可以取代華法林用于靜脈血栓栓塞癥抗凝治療.中國血管外科雜志（電子版），2016（8）：178-182.

[8]秦新裕，劉鳳林.圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防和管理幾個關鍵問題中國實用外科雜志，2017（37）：97-102.

[收稿日期：2019-12-10]

作者單位：277500 滕州市工人醫院普外科