吉林省推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的效果、問題與對策

摘? ? ? 要：黨的十九屆四中全會(huì)明確提出了“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”的行動(dòng)目標(biāo)。分級診療制度建設(shè)是新階段我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)，也是“第一要?jiǎng)?wù)”。推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷走向深入，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，需要對分級診療制度建設(shè)存在的問題進(jìn)行深入探究。本文在分析吉林省推進(jìn)分級診療制度建設(shè)取得的效果和存在問題的基礎(chǔ)上提出以下建議：推進(jìn)分級診療制度建設(shè)需要從提升分級診療制度運(yùn)行效果、加大公立醫(yī)院改革力度、提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、深化醫(yī)療保障制度改革、推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”等方面進(jìn)行。

關(guān)? 鍵? 詞：醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革;基本醫(yī)療衛(wèi)生制度;醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系;基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu);分級診療

中圖分類號：R197.1? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? 文章編號：1007-8207（2020）12-0031-12

收稿日期：2020-10-08

作者簡介：古天姣（1983—），女，遼寧撫順人，中共吉林省委黨校（吉林省行政學(xué)院）政治學(xué)教研部副主任，副教授，研究方向?yàn)榛鶎又卫砼c政府公共服務(wù)。

基金項(xiàng)目：本文系吉林省科技廳軟科學(xué)項(xiàng)目“吉林省推進(jìn)分級診療對策研究”的階段性成果，項(xiàng)目編號：20200101083FG;吉林省委黨校一般課題“加快推進(jìn)吉林省城市治理體系和治理能力現(xiàn)代化研究”的階段性成果，項(xiàng)目編號：2020YB11。

近年來，隨著我國國力的不斷提升和群眾對于民生問題的日益關(guān)注，黨和政府將民生問題作為工作重點(diǎn)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)更是其中的重中之重。在2009年“兩會(huì)”期間，“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”被納入討論議程，隨后財(cái)政部投入了8500億元推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。黨的十九大報(bào)告強(qiáng)調(diào)：“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。”[1]國務(wù)院印發(fā)的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》提出：“建立科學(xué)合理的分級診療制度。堅(jiān)持居民自愿、基層首診、政策引導(dǎo)、創(chuàng)新機(jī)制，到2020年，分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度。”[2]扎實(shí)推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，不斷完善分級診療制度，標(biāo)志著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)入了新階段，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展模式開始轉(zhuǎn)型。

一、分級診療及整體發(fā)展脈絡(luò)概述

（一）分級診療溯源與核心要義

分級診療的概念可以追溯到20世紀(jì)50年代。1957年，世界衛(wèi)生組織（WHO）對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行了整體分級，將其分為初級保健、二級醫(yī)療、三級醫(yī)療，也可以分為全科醫(yī)療和專科醫(yī)療，但這只是對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行的簡單分級。從后期發(fā)達(dá)國家和地區(qū)分級診療制度發(fā)展的實(shí)踐看，分級診療通常是由初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生進(jìn)行首診并對一般性健康問題作出診斷和治療，對需要進(jìn)一步診療的病人再根據(jù)實(shí)際病情和治療需要，轉(zhuǎn)診給上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步診療或住院治療，在專科診療結(jié)束病情進(jìn)入恢復(fù)階段再轉(zhuǎn)回初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)或后續(xù)跟蹤治療。

為了扭轉(zhuǎn)大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門可羅雀的局面，解決群眾看病難、看病貴的問題，借鑒發(fā)達(dá)國家和地區(qū)分級診療的經(jīng)驗(yàn)做法，2015年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）明確提出以制度建設(shè)為核心，建立符合國情的分級診療制度，構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療模式。[3]即可以將分級診療的核心要義概括為基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)。一是基層首診。當(dāng)群眾遇到健康問題時(shí)，首先自愿到臨近基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行初次診療。二是雙向轉(zhuǎn)診。在初診后基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)患者病情需要，將其轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院專科門診，在病情穩(wěn)定恢復(fù)階段或康復(fù)階段下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或康復(fù)中心。三是急慢分治。病情較為復(fù)雜或急危重癥患者要及時(shí)安排到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或綜合性醫(yī)院進(jìn)行救治，對一些慢性疾病要提供更為科學(xué)、適宜、連續(xù)的診療服務(wù)，既可以到大醫(yī)院就診，也可以在病情穩(wěn)定的狀態(tài)下到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行長期診療。四是上下聯(lián)動(dòng)。不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成較為順暢的轉(zhuǎn)診流程，通過多種方式促進(jìn)上級優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，全面提升中小醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，構(gòu)建分工協(xié)作、功能互補(bǔ)、配置合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

由此可見，分級診療并不是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的簡單分級，也不是強(qiáng)行要求患者按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同級別分級就診，而是針對患者不同的病情和不同的需要提供不同級別的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。換言之，分級診療就是充分利用各級醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的目標(biāo)，從而通過各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理分工、整體協(xié)作，避免出現(xiàn)醫(yī)療資源浪費(fèi)和利用不足等現(xiàn)象。

（二）我國分級診療的整體發(fā)展脈絡(luò)

目前，分級診療是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的重要內(nèi)容，也是實(shí)施“健康中國”戰(zhàn)略的核心制度安排。我國分級診療的整體發(fā)展歷程同國家政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)制度以及經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平密切相關(guān)。從制度建設(shè)的角度出發(fā)，分級診療大致可以劃分為四個(gè)階段。

第一階段，以三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療保障制度為基礎(chǔ)的分級診療雛形（1949—1978）。新中國成立后，為了解決群眾看病問題，我國政府借鑒其他社會(huì)主義國家的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)自身實(shí)際著手建立了三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。1951年，《中央人民政府衛(wèi)生部公布令》提出：中央及各行政區(qū)衛(wèi)生部門應(yīng)有計(jì)劃地健全和發(fā)展全國現(xiàn)有的衛(wèi)生院所，使其適應(yīng)當(dāng)前的衛(wèi)生工作與任務(wù)。之后，政府通過改建的方式建立起多種規(guī)模的醫(yī)院，將大量個(gè)體醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和聯(lián)合診所改建成街道衛(wèi)生院。到1952年全國建起衛(wèi)生院2123所，1957年底全國區(qū)衛(wèi)生所達(dá)到1.3萬所。[4]在城市建立市、區(qū)兩級醫(yī)院和街道衛(wèi)生所，由此構(gòu)建了市、區(qū)、街道三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系;在農(nóng)村，通過新建和改造大量醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，構(gòu)建了縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。上世紀(jì)60年代，在人民公社化運(yùn)動(dòng)和1965年提出的“把衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的號召下，國營公社衛(wèi)生院和集體辦衛(wèi)生院逐步建立并發(fā)展。

在三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建立的同時(shí)，通過計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的醫(yī)療保障制度對就診和轉(zhuǎn)診進(jìn)行較為嚴(yán)格的管理，從而形成了“小病不出村，大病不出縣，疑難危重到大醫(yī)院”的整體就醫(yī)格局。由此可見，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，逐步建立起了較為健全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，同時(shí)確立了以公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療為基礎(chǔ)的醫(yī)療保障制度，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的分級診療雛形開始形成。

第二階段，逐步松動(dòng)的分級診療制度（1979—1996）。改革開放后，在市場經(jīng)濟(jì)大潮下，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系受到了沖擊，原有分級診療制度逐步松動(dòng)。在城市，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)日益市場化，大量公立醫(yī)院被推向市場。上世紀(jì)80年代，在衛(wèi)生部的統(tǒng)一部署和安排下，全國開展了縣和縣以上城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革。在改革過程中，醫(yī)院獲得了更大的自主權(quán)。為了提升在市場經(jīng)濟(jì)中的競爭力，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)快速興起。1986年，全國建立醫(yī)聯(lián)體184個(gè)。[5]1994年衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則》提出：按照三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)和分級醫(yī)療的概念，設(shè)置層次清楚、結(jié)構(gòu)合理、功能到位的一、二、三級醫(yī)院，建立適合我國國情的分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診體系。[6]但是，在指令性社會(huì)管理體制下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)條塊分割管理，各行業(yè)、社會(huì)群體有自身的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，存在功能錯(cuò)位現(xiàn)象，按區(qū)域進(jìn)行規(guī)劃很難。在農(nóng)村，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院原有的功能逐漸減弱。以提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為主的農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面臨市場競爭，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收費(fèi)日益增加，導(dǎo)致可及性降低。

第三階段，探索重建的分級診療制度（1997—2008）。城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)從1997年開始探索發(fā)展。1997年，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（以下簡稱《決定》）明確提出，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，把社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)，建立雙向轉(zhuǎn)診制度。《決定》除了提出發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)外，還對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行了整體制度安排，提出將加強(qiáng)能力建設(shè)、硬件建設(shè)和所有制改革作為縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的發(fā)展目標(biāo)。隨后，國家又通過一系列制度安排明確了縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位、發(fā)展方向，構(gòu)建了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整體框架。2006年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》中第一次在國家政策層面提出建立“分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索社區(qū)首診制度試點(diǎn)”。

在這一時(shí)期，我國先后建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這三種制度構(gòu)成了我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系，同時(shí)也給予個(gè)人較大的自主就醫(yī)選擇權(quán)。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例差距較小，對于個(gè)人就診就醫(yī)行為影響不大。

第四階段，新醫(yī)改以來的分級診療制度（2009至今）。雖然市場化使我國城市高水平醫(yī)院不斷增加，但這種“高水平、低覆蓋”的格局所呈現(xiàn)的弊端越來越明顯，大量患者都涌向了大城市的大醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則很少有患者，群眾看病難、看病貴的問題不斷凸顯。為此，我國開始推動(dòng)分級診療制度建設(shè)。在城市，按照功能定位將醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為三級并實(shí)施分級管理;在農(nóng)村，推動(dòng)縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作發(fā)展，強(qiáng)化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。通過醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)評審等相關(guān)政策，要求不同級別的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，發(fā)揮自身的功能和作用。2009年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》將不斷完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系作為重要目標(biāo)，并提出“引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診。”[7]雖然從理論上提出建立分級診療模式，但實(shí)際上各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有按照自身級別、自身功能定位從事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。其根本原因在于我國大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是政府辦非營利性機(jī)構(gòu)，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展、政府財(cái)力有限等原因，政府對于非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入難以保證其正常運(yùn)行。因此，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)是競爭關(guān)系，無法按照分級診療的預(yù)定目標(biāo)實(shí)現(xiàn)分工協(xié)作，使得本應(yīng)承擔(dān)疑難危重患者治療工作的醫(yī)院卻承擔(dān)了大量的診療任務(wù)。自2009年以來，醫(yī)院診療人次呈現(xiàn)較為穩(wěn)定的增長態(tài)勢，其中三級醫(yī)院診療人次占醫(yī)院診療人次的比重也在逐年上升。

為了解決這些問題，2014年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》提出：“制訂分級診療辦法，綜合運(yùn)用醫(yī)療、醫(yī)保、價(jià)格等手段引導(dǎo)患者在基層就醫(yī)，推動(dòng)形成基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)秩序。”[8]之后，很多省份也制定了相應(yīng)的分級診療實(shí)施政策，由此分級診療從理論探討走向現(xiàn)實(shí)推動(dòng)。2015年國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《指導(dǎo)意見》要求公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市和綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份都要開展分級診療試點(diǎn)，并且鼓勵(lì)一些有條件的地區(qū)按照自身實(shí)際增加分級診療試點(diǎn)。2016年，國家衛(wèi)計(jì)委明確了270個(gè)分級診療試點(diǎn)城市名單。隨后，分級診療在全國范圍開始推動(dòng)實(shí)施。2015年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）;2016年，中共中央國務(wù)院印發(fā)并實(shí)施《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，由此不斷完善雙向轉(zhuǎn)診模式，逐步實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的目標(biāo)成為我國新階段醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)。

二、吉林省推進(jìn)分級診療制度建設(shè)取得的效果

分級診療制度是可以有效緩解群眾“看病難”、優(yōu)化就醫(yī)流程、形成就醫(yī)秩序、降低醫(yī)療費(fèi)用及合理利用醫(yī)療資源的一項(xiàng)惠民制度。吉林省從2014年開始謀劃布局分級診療，主要圍繞落實(shí)醫(yī)院功能定位、提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、提倡合理就醫(yī)理念等方面采取措施。同時(shí)，不斷推動(dòng)政府主導(dǎo)的醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)學(xué)遠(yuǎn)程會(huì)診、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等制度設(shè)計(jì)。為了解吉林省推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的整體情況，筆者進(jìn)行了專題調(diào)研，并選取長春市、吉林市和四平市等部分地區(qū)進(jìn)行實(shí)地調(diào)研。

（一）堅(jiān)持多措并舉，解決看病費(fèi)用增長問題

減輕群眾就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是實(shí)施分級診療的目的之一。吉林省在實(shí)施分級診療的同時(shí)，也開始推行公立醫(yī)院藥品零加成制度并不斷完善基本藥物制度，以助力雙向診療制度和分級診療制度建設(shè)。雖然現(xiàn)階段還未從整體上解決醫(yī)療費(fèi)用增長問題，但藥品費(fèi)用大幅降低、個(gè)人就醫(yī)費(fèi)用有所減少、醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)日趨合理。一是藥品費(fèi)用大幅降低。門診和住院患者藥品費(fèi)用大幅降低。與2017年相比，所調(diào)研的公立醫(yī)院門診患者次均藥品費(fèi)用從藥品零加成前的109元下降到2018年的85元，門診患者次均費(fèi)用減少24元。住院患者次均藥品費(fèi)用從藥品零加成前的5920元大幅下降到2018年的4500元，住院患者次均藥品費(fèi)用減少1420元。二是就醫(yī)費(fèi)用有所減少。與2017年相比，門診患者次均就醫(yī)費(fèi)用從藥品零加成前的288元下降到2018年的240元，門診患者次均就醫(yī)費(fèi)減少48元。住院患者次均就醫(yī)費(fèi)用從藥品零加成前的10598元下降到2018年的8588元，住院患者次均就醫(yī)費(fèi)用減少超過2010元。三是收入結(jié)構(gòu)日趨合理。與2017年相比，在公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)藥品零加成改革后，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了實(shí)質(zhì)性變化：藥品收入占醫(yī)院總體收入的比重在不斷下降，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所占比重有所提升。根據(jù)實(shí)地調(diào)研的醫(yī)院收入數(shù)據(jù)顯示，2018年藥品占全年總收入的30%，比前一年下降了2%;大型設(shè)備檢查檢驗(yàn)占全年總收入的7%，比前一年下降了0.5%;醫(yī)療技術(shù)服務(wù)方面的收入占全年總收入的32%，比上一年提升了2%。

（二）穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，構(gòu)建醫(yī)療資源共享協(xié)作網(wǎng)

為了推動(dòng)醫(yī)療資源下沉，切實(shí)實(shí)現(xiàn)就醫(yī)群眾雙向轉(zhuǎn)診，近幾年，吉林省大力推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，由政府主導(dǎo)組建跨區(qū)域、分層次、多形式的醫(yī)聯(lián)體。以設(shè)區(qū)的市和縣域?yàn)閱挝唬瑢⒎?wù)區(qū)域按照醫(yī)療資源的分布情況分為若干網(wǎng)格，每一網(wǎng)格由醫(yī)療集團(tuán)或醫(yī)共體負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)布局。設(shè)區(qū)的市成立城市醫(yī)療集團(tuán)，縣域以縣級醫(yī)院為龍頭成立縣域醫(yī)共體，并構(gòu)建專科聯(lián)盟和大醫(yī)院面向基層的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。同時(shí)，在吉林省內(nèi)重點(diǎn)推動(dòng)五大醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，以吉林大學(xué)第一醫(yī)院、第二醫(yī)院、中日聯(lián)誼醫(yī)院、吉林省人民醫(yī)院、延邊大學(xué)附屬醫(yī)院等五家綜合性醫(yī)院為龍頭，帶動(dòng)周邊9個(gè)市（州）、43個(gè)縣（市）醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體。在推動(dòng)公立性醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的同時(shí)，鼓勵(lì)私人、社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)加入到政府主導(dǎo)的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，形成政府主導(dǎo)、社會(huì)參與的格局。到2018年底，全省實(shí)現(xiàn)了各級醫(yī)聯(lián)體建設(shè)全覆蓋，公立醫(yī)院全部參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，民營醫(yī)院參與率為19.46%，并在市以上依托臨床重點(diǎn)專科組建專科聯(lián)盟160家。從調(diào)研數(shù)據(jù)看，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)已初見成效，上級醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)下派專家數(shù)快速增長。到2018年底，全省五大醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院向下級醫(yī)院派駐醫(yī)療隊(duì)2332次，診療患者7.6萬人次。[9]同時(shí)，省內(nèi)重點(diǎn)建設(shè)的五大醫(yī)聯(lián)體龍頭醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)派駐醫(yī)院管理人員295人、醫(yī)務(wù)人員3011人，接收下級醫(yī)院進(jìn)修人員354人，實(shí)現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉的目標(biāo)。

（三）構(gòu)建分級診療制度框架，逐漸實(shí)現(xiàn)有序就醫(yī)

當(dāng)前，吉林省已初步建成分級診療制度框架，形成了城市“三級醫(yī)院診斷，二級醫(yī)院治療，一級醫(yī)院管理”的慢病管理模式和農(nóng)村“明確功能定位，確定診療病種，醫(yī)保差別支付，評價(jià)服務(wù)能力”的分級診療模式。一是明確功能定位。吉林省在完善雙向轉(zhuǎn)診制度過程中，重點(diǎn)打通向下轉(zhuǎn)診通道。三級醫(yī)院制定轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范轉(zhuǎn)診流程，對于一些病情輕微、穩(wěn)定以及后續(xù)治療方案明確的患者向下轉(zhuǎn)診，從而引導(dǎo)術(shù)后恢復(fù)期、危重病穩(wěn)定期、急性病穩(wěn)定期的患者前往下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施后續(xù)診療。形成大醫(yī)院主要救治急性疑難危重患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)問診常見病、多發(fā)病、慢性病的格局。目前，吉林省二、三級醫(yī)院已全部建立雙向轉(zhuǎn)診通道，每年由二、三級醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)的人數(shù)不斷增加，2019年下轉(zhuǎn)增長率達(dá)到10%以上。二是明確界定分級診療病種。對于分級診療，2016年國家衛(wèi)計(jì)委提出了醫(yī)療服務(wù)“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”的目標(biāo)，但究竟什么屬于“小病”，什么屬于“大病”，相關(guān)政策并沒有作出明確解讀。為此，吉林省在對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別和功能進(jìn)行明確界定的基礎(chǔ)上，按照國際疾病分類編碼（ICD-10）創(chuàng)新性地提出吉林省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療病種參考目錄，包括縣級醫(yī)院600種、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院43種、村衛(wèi)生室30種、外請專家在縣域內(nèi)診療27種的病種參考目錄。同時(shí)要求各地按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際能力和前三年發(fā)生的診療病種，在省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療病種參考目錄的基礎(chǔ)上進(jìn)行刪減。“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”的“小病”“大病”有了明確界定，使得基層在實(shí)施分級診療的過程中有了可遵循的標(biāo)準(zhǔn)。三是實(shí)行分級診療醫(yī)保差別支付。有學(xué)者認(rèn)為，在推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的過程中，基層首診是首要實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。為推動(dòng)實(shí)現(xiàn)基層首診，吉林省通過醫(yī)保措施進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)分級定價(jià)、分級收費(fèi)，即以按照病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合型醫(yī)保支付方式。目前，已有119種病種納入其中。對于能在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的病種，患者如選擇在基層診療，其醫(yī)保報(bào)銷比例可以比前往上一級醫(yī)院診療提高20%。對醫(yī)保按服務(wù)單元收費(fèi)的政策進(jìn)行改革，取消下轉(zhuǎn)患者當(dāng)次在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院起付線，促進(jìn)不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的有序轉(zhuǎn)診。也就是說，在保證群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)權(quán)益的基礎(chǔ)上，利用醫(yī)保支付的杠桿調(diào)節(jié)作用引導(dǎo)廣大群眾前往基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)問診，從而實(shí)現(xiàn)基層首診。四是建立分級診療考核評價(jià)制度。為了保證分級診療制度能夠在基層落地實(shí)施，吉林省制定了分級診療制度建設(shè)、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作目標(biāo)和進(jìn)度要求，并下發(fā)了《關(guān)于開展2018年度分級診療考核評價(jià)工作的通知》和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作的通知》，通過建立分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)考核評價(jià)制度，推動(dòng)任務(wù)臺(tái)賬的建立，不斷加強(qiáng)政府對于分級診療制度建設(shè)和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的跟蹤指導(dǎo)和工作開展情況的全面督導(dǎo)檢查。將跟蹤以及督導(dǎo)檢查結(jié)果納入到醫(yī)院評價(jià)和大型醫(yī)院巡查內(nèi)容之中，從而確保吉林省分級診療制度建設(shè)和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)能夠按照整體進(jìn)度要求實(shí)現(xiàn)預(yù)期工作目標(biāo)。

（四）提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合能力，夯實(shí)分級診療制度實(shí)施基礎(chǔ)

一是實(shí)施基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革。分級診療制度能否取得實(shí)施效果關(guān)鍵在于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是否能夠承擔(dān)起首診任務(wù)，這也是實(shí)施分級診療的基礎(chǔ)。從2011年起，吉林省開始全面推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革。經(jīng)過近十年的發(fā)展，吉林省的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革取得了實(shí)際效果。在綜合改革前，吉林省有政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院790所，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心254個(gè)。考慮到群眾就醫(yī)的實(shí)際需求和鄉(xiāng)鎮(zhèn)撤并的現(xiàn)實(shí)情況，吉林省對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行了整合和新建，最終核定基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院784所，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心202個(gè)。目前，吉林省正在通過多種方式提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)建設(shè)一所標(biāo)準(zhǔn)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在每個(gè)街道范圍或每3-10萬居民區(qū)范圍內(nèi)設(shè)置一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在每個(gè)村建設(shè)一所標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室。二是強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)。到2019年，吉林省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在職人員近15萬人，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職人員占85.89%，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在職人員占11.71%，醫(yī)學(xué)院校在職人員占2.4%。過去五年，吉林省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)流入人數(shù)明顯大于流出人數(shù)。為了解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才職稱瓶頸問題，2018年，吉林省人民政府辦公廳出臺(tái)了《關(guān)于改革完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱評審和崗位管理制度的實(shí)施意見》（以下簡稱《實(shí)施意見》），對于服務(wù)基層的城市醫(yī)院醫(yī)生實(shí)施新的職稱評聘政策。基層引進(jìn)的中高級醫(yī)療衛(wèi)生人才和長期在基層服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員可以不受所在機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)職數(shù)限制，特設(shè)崗位進(jìn)行聘任。同時(shí)，不斷完善基層醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員薪酬制度，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)自身實(shí)際情況確定基礎(chǔ)性工資和績效工資比例。到2018年底，全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)1037人，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格1676人，招收各類農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生465人，招聘全科特崗醫(yī)生225人。[10]三是推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)建設(shè)。為了推進(jìn)分級診療制度和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，吉林省投入了2150萬元，對于省內(nèi)不同區(qū)域優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源進(jìn)行整合，從而建立了涵蓋全省范圍的五大醫(yī)聯(lián)體，將9個(gè)市（州）、43個(gè)縣（市）的醫(yī)療資源聯(lián)通起來，建立了包含355家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的“四級互聯(lián)互通”醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。同時(shí)，明確了依托醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的遠(yuǎn)程會(huì)診收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，解決了醫(yī)保支付方式等現(xiàn)實(shí)技術(shù)問題。不斷推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”建設(shè)，在全省所有貧困縣實(shí)現(xiàn)了遠(yuǎn)程醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)全覆蓋，使廣大群眾不受奔波勞累之苦即可享受到高水平醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層延伸。到2018年底，已有414家醫(yī)療機(jī)構(gòu)并入全省“四級互聯(lián)互通”醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)，開展遠(yuǎn)程會(huì)診213例，從根本上緩解了群眾看病難、看病貴問題。

三、吉林省推進(jìn)分級診療制度建設(shè)存在的問題

分級診療是基于不同疾病的特點(diǎn)和差異、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確的分工和定位而進(jìn)行的差異化診療服務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的目標(biāo)。在推進(jìn)過程中，分級診療的實(shí)施效果需要不同醫(yī)療服務(wù)主體、醫(yī)療供需雙方的相互配合。其中，包括醫(yī)院要“放得了”、基層要“接得住”、患者要“信得過”、信息要“連得起”等。從目前來看，吉林省在推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的過程中雖然取得了較好的成效，但在總體上與預(yù)期目標(biāo)還有一定的差距，推進(jìn)過程中仍存在一系列問題，即分級診療制度尚未得到全面有效落實(shí)。

（一）“放不了”：大醫(yī)院虹吸效應(yīng)依舊明顯

我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在相當(dāng)長一段時(shí)間都呈現(xiàn)“高水平、低覆蓋”的格局：一方面，許多大城市尤其是特大型城市的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入越來越大，大醫(yī)院引進(jìn)了世界上先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，吸納了高新技術(shù)、優(yōu)秀人才，有的還聘請了世界級優(yōu)秀醫(yī)生，為患者提供高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);另一方面，一些偏遠(yuǎn)落后地區(qū)尤其是邊遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥的問題仍沒有得到根本解決。這種不平衡的發(fā)展帶來的問題是：本應(yīng)主要接收急危重患和疑難雜病的大醫(yī)院，在實(shí)際發(fā)展中基于收入效益等考量，普遍存在“大小通吃”的現(xiàn)象，甚至不斷加快自身的擴(kuò)張，引進(jìn)設(shè)備、增加床位和醫(yī)療衛(wèi)生人員等。目前，我國約有70%的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求來自于基層，但從實(shí)地調(diào)研地區(qū)的數(shù)據(jù)看，到2019年末，所調(diào)研地區(qū)醫(yī)院床位是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位的4倍多，醫(yī)院床位增長率是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的7倍多，醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)量的增長率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于基層。大醫(yī)院無論是床位數(shù)、醫(yī)務(wù)人員數(shù)量還是診療人次都處于絕對優(yōu)勢。大醫(yī)院的不斷擴(kuò)張產(chǎn)生了聚集效應(yīng)，不僅虹吸基層患者和醫(yī)療衛(wèi)生人才，也造成了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)。目前，所調(diào)研地區(qū)大醫(yī)院應(yīng)由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)接診工作的常見病、多發(fā)病的診療比例達(dá)到50%以上。由此可見，在推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的過程中，大醫(yī)院的門診數(shù)量和整體收入會(huì)受到較大影響，很多地區(qū)仍存在醫(yī)院“不愿放”的現(xiàn)象。

（二）“接不住”：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合能力不足

從調(diào)研結(jié)果看，吉林省在全面推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革后基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)“三高兩低”的特點(diǎn)。“三高”：財(cái)政補(bǔ)助逐年提高、人員經(jīng)費(fèi)逐年提高、人均醫(yī)藥費(fèi)逐年提高。“兩低”：一是門急診人次數(shù)量增幅低。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，盡管改革后采取許多措施鼓勵(lì)患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，如提高新農(nóng)合門診報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)行慢病門診報(bào)銷、合理調(diào)整醫(yī)院布局更方便就醫(yī)等，政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診人次總量有所增加，但門急診人次數(shù)增幅較低。二是住院床日數(shù)低。部分地區(qū)住院床日數(shù)均呈下降趨勢。“三高兩低”表明分級診療沒有實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)。究其根源，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雖然是分級診療制度的受益者，但由于其醫(yī)療資源有限、基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備落后、全科醫(yī)生嚴(yán)重缺乏，無法承接相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，導(dǎo)致就診患者流失。

同時(shí)，吉林省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在人才流失問題。對過去五年全省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員流動(dòng)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員流動(dòng)呈現(xiàn)基層向縣級、縣級向地市級、地市級向省級（省會(huì)城市）逐級流動(dòng)趨勢。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員通常由條件相對較差的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院流出到條件相對較好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，有能力的則流向縣級醫(yī)院或者待遇較好的民營醫(yī)院，人才逐級流失。究其原因，主要因?yàn)榛鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員工資待遇低，工作壓力大，接受繼續(xù)教育機(jī)會(huì)少，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施較差、設(shè)備簡陋。雖然《實(shí)施意見》中的規(guī)定解決了一部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員職稱問題，但該政策未覆蓋到市屬區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及基層公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于自身醫(yī)療資源有限，因而在保證基本收入的情況下對于病情較為復(fù)雜或病情較重的患者往往不愿意或者沒有能力接診。同時(shí)，很多患者對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生也不信任，一般會(huì)跳過基層直接選擇到大醫(yī)院就診。換言之，分級診療制度的實(shí)施缺乏基礎(chǔ)的“守門人制度”保障。

（三）“信不過”：患者在就醫(yī)問題上有“趨上”慣性

在市場經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是資源配置性市場，在整體上按照市場調(diào)節(jié)機(jī)制來運(yùn)行。也就是說，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場患者具有就醫(yī)自主權(quán)，可以自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生等。在這種以市場為主導(dǎo)的醫(yī)療體系中，群眾形成了較為固定的就醫(yī)觀念和習(xí)慣，很難在短時(shí)間內(nèi)被完全打破，這也是我國在推進(jìn)分級診療制度建設(shè)過程中面臨的最大阻力。近幾年，吉林省政府對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備等硬件投入巨大，基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備不斷更新，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生的整體素質(zhì)和能力依舊與大醫(yī)院醫(yī)生有較大差距，這也是群眾對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不信任的一個(gè)重要因素。從實(shí)地調(diào)研結(jié)果看，大多數(shù)患者或者因?yàn)椴涣私夥旨壴\療制度，或者因?yàn)閷τ诨鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不信任，在選擇醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的過程中具有“趨上”慣性，即選擇上一級醫(yī)院或更好的醫(yī)療資源。在信息不對稱的情況下，群眾往往依靠醫(yī)院等級、醫(yī)生級別等顯性因素來辨別醫(yī)療資源的好壞。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，城鄉(xiāng)交通更加便利，群眾收入不斷增加，更加追求高質(zhì)量和高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，使得大醫(yī)院大量虹吸縣域、農(nóng)村地區(qū)群眾就醫(yī)。

（四）“連不通”：信息資源無法融合

在傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式下，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互獨(dú)立，缺乏有效的分工協(xié)作機(jī)制。為了打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自為政的格局，國家大力推行醫(yī)聯(lián)體和遠(yuǎn)程會(huì)診建設(shè)。2019年，吉林省完成省、市、縣、鄉(xiāng)四級全覆蓋的遠(yuǎn)程會(huì)診網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。但由于醫(yī)院的趨利效應(yīng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互之間的競爭關(guān)系等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間無法形成真正的密切協(xié)作關(guān)系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)獨(dú)立運(yùn)行使得患者的醫(yī)療信息無法實(shí)現(xiàn)有效共享、醫(yī)院檢查結(jié)果互不認(rèn)可。尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)薄弱，在轉(zhuǎn)診的過程中無法形成信息的有效連接，有時(shí)存在延誤診治的情況。同時(shí)，在現(xiàn)有的醫(yī)聯(lián)體和遠(yuǎn)程會(huì)診網(wǎng)絡(luò)建設(shè)中，遠(yuǎn)程會(huì)診具體收費(fèi)制度和參與遠(yuǎn)程會(huì)診醫(yī)生補(bǔ)貼制度尚未完善，這也導(dǎo)致很多醫(yī)務(wù)人員參與動(dòng)力不足，醫(yī)聯(lián)體和遠(yuǎn)程會(huì)診實(shí)施效果不佳。

四、吉林省推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的對策

（一）落實(shí)多種舉措，提高分級診療制度運(yùn)行效果

第一，促進(jìn)多部門聯(lián)動(dòng)。醫(yī)療資源總量的絕對不足和分配不均衡是影響分級診療制度落實(shí)的根源。為此，要更好地促進(jìn)財(cái)政、編辦、人社、醫(yī)保等部門聯(lián)動(dòng)，加大投入力度，解決資源不足和分配不均衡問題。第二，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位。以診療病種為抓手，推動(dòng)不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位落到實(shí)處。尤其是大型醫(yī)院、三級醫(yī)院應(yīng)按照自身的功能定位提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。三級醫(yī)院要調(diào)整門診病種的結(jié)構(gòu)，以急性危重、疑難復(fù)雜病種為主，不斷擴(kuò)大日間手術(shù)病種數(shù)量，從而實(shí)現(xiàn)門診診療人次逐步下降。第三，推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。不斷提升家庭醫(yī)生服務(wù)的質(zhì)量，從而擴(kuò)大簽約服務(wù)的數(shù)量。鼓勵(lì)社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入到醫(yī)保支付范圍。上級醫(yī)院要為家庭醫(yī)生預(yù)留50%的專家號、預(yù)約號，方便簽約群眾優(yōu)先就診和住院，提升簽約群眾獲得感。第四，制定明確的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。衛(wèi)生部門與醫(yī)保部門聯(lián)合，針對具體疾病制定明確的分級診療技術(shù)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)疾病譜變化建立起符合實(shí)際、客觀的出入院標(biāo)準(zhǔn)、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，為分級診療提供技術(shù)支持。

（二）加大公立醫(yī)院改革力度，提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

第一，采取有效措施控制三級公立醫(yī)院的規(guī)模。一方面，通過優(yōu)化政務(wù)服務(wù)等措施鼓勵(lì)多元化辦醫(yī)，推動(dòng)不同性質(zhì)、不同分類的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同發(fā)展。嚴(yán)格控制公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，為社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留下發(fā)展空間，從而使具有保障性質(zhì)的公立醫(yī)院和社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作、協(xié)同發(fā)展。另一方面，通過分拆大醫(yī)院，打破其市場壟斷格局，讓大醫(yī)院在拆分和重新布局的過程中實(shí)現(xiàn)有序充分的競爭。第二，進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制。目前，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整得不夠合理，是導(dǎo)致公立醫(yī)院補(bǔ)償水平較低的主要原因。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格“一刀切”的調(diào)價(jià)方式不夠精準(zhǔn)，難以滿足不同醫(yī)院運(yùn)營需要。因此，吉林省相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位、診療特點(diǎn)等進(jìn)一步建立和完善科學(xué)合理、分類精準(zhǔn)、及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，使補(bǔ)償不留資金缺口。第三，不斷健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。給予公立醫(yī)院在人員編制、領(lǐng)導(dǎo)任命、工資分配等方面獨(dú)立的人事權(quán)和分配權(quán);加強(qiáng)政府財(cái)政對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公共衛(wèi)生領(lǐng)域的投入，讓衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員能夠?qū)Ｐ膹氖箩t(yī)療衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)工作，不為醫(yī)院的“經(jīng)濟(jì)指標(biāo)”投入更多精力。

（三）提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合服務(wù)能力，增強(qiáng)基層首診吸引力

第一，加大對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入力度。優(yōu)化醫(yī)療資源配置，政府需要不斷加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的專業(yè)人才、基礎(chǔ)設(shè)施、專業(yè)設(shè)備的投入力度和政策傾斜，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合服務(wù)能力，從而增加群眾對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任度，在首診中自愿到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)。一是實(shí)施基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特崗醫(yī)生計(jì)劃，利用三年時(shí)間為每個(gè)公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)招聘4—5名特崗醫(yī)生，滿足基層一般診療的需要。二是利用三年時(shí)間改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的裝備狀況。三是為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培訓(xùn)一批醫(yī)技人員，以滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)需要。第二，進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)。在加大財(cái)政投入和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備更新的基礎(chǔ)上，還應(yīng)重視基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才引進(jìn)。通過專業(yè)人才引進(jìn)提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化。一是落實(shí)鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才發(fā)展的各項(xiàng)政策措施，保障醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才的科學(xué)配置和合理使用，尤其是對經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員，需要從職業(yè)環(huán)境、發(fā)展空間和工資待遇等方面創(chuàng)造“進(jìn)得來、留得住”的條件。二是進(jìn)一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)薪酬制度，建立行之有效的績效考核激勵(lì)機(jī)制，保證基層醫(yī)務(wù)人員的工資待遇;同時(shí)，研究制定相應(yīng)配套措施，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)立專業(yè)人才專項(xiàng)資金，用于穩(wěn)定現(xiàn)有的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍和引進(jìn)優(yōu)秀的中高級專業(yè)技術(shù)人才。對于現(xiàn)有的基層優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員和引進(jìn)的中高級專業(yè)技術(shù)人才，在工資補(bǔ)貼、住房補(bǔ)貼、配偶就業(yè)、子女上學(xué)等方面給予政策傾斜;實(shí)施基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職稱改革，打破職稱聘用終身制，實(shí)行全員聘用制，實(shí)現(xiàn)編制內(nèi)編制外人員同工同酬。三是充分發(fā)揮訂單定向醫(yī)學(xué)生的作用，為基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供人才支撐。進(jìn)一步落實(shí)好訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)計(jì)劃，由政府出資為貧困地區(qū)免費(fèi)培養(yǎng)大專層次的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)人才，打造扎根貧困地區(qū)、服務(wù)農(nóng)村農(nóng)民的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍。為基層培養(yǎng)定向醫(yī)療衛(wèi)生人才，通過與省內(nèi)醫(yī)學(xué)院校合作，為基層定向培養(yǎng)符合當(dāng)?shù)匦枰尼t(yī)療衛(wèi)生人才，通過“雙掛鉤”機(jī)制讓來自農(nóng)村的學(xué)生回到農(nóng)村服務(wù)基層，建設(shè)“下得去、用得上、留得住”的實(shí)用型基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍。利用退還學(xué)費(fèi)政策鼓勵(lì)廣大醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到基層工作。實(shí)施“上崗?fù)速M(fèi)”政策，對于在畢業(yè)后扎根基層、服務(wù)基層的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生逐年退還大學(xué)期間的學(xué)費(fèi)。加大對基層全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度，通過實(shí)施轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)計(jì)劃、定向培養(yǎng)全科醫(yī)生計(jì)劃、在崗全科醫(yī)生技能培訓(xùn)計(jì)劃等，對基層的全科醫(yī)生進(jìn)行大規(guī)模培訓(xùn)，不斷增加全科醫(yī)生的工資收入，提升其學(xué)科地位和社會(huì)認(rèn)可度。第三，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。加強(qiáng)多層次醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，做實(shí)做細(xì)政府主導(dǎo)的多層次醫(yī)聯(lián)體。積極推進(jìn)城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)國家級試點(diǎn)工作。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級醫(yī)院專家到下級醫(yī)院進(jìn)行診療，診療費(fèi)可以參照遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)專家會(huì)診費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取，并將符合條件的按規(guī)定納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。加快推進(jìn)遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)，完善醫(yī)學(xué)遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)管理，規(guī)范服務(wù)行為。合理確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和上下級醫(yī)院之間的分配比例，促進(jìn)先進(jìn)適宜技術(shù)的普及普惠。

（四）深化醫(yī)療保障制度改革，助力分級診療制度建設(shè)

第一，提高統(tǒng)籌級次，發(fā)揮資金作用。以省為單位探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)省級調(diào)劑金制度，積極推進(jìn)省級統(tǒng)籌，增強(qiáng)可持續(xù)性。一方面，解決由于政策不統(tǒng)一、醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)不一致導(dǎo)致的公平性問題;另一方面，解決異地轉(zhuǎn)移接續(xù)等流動(dòng)性問題，這既有助于醫(yī)保制度向“公平享有”的方向發(fā)展，也有助于提高群眾的參與度。第二，發(fā)揮醫(yī)保控費(fèi)作用，積極參與市場定價(jià)。不斷推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)保支付采取按人頭、病種付費(fèi)和總額預(yù)付等復(fù)合型付費(fèi)方式，從而控制醫(yī)療費(fèi)用，防止不合理增長。逐步建立醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品和醫(yī)用衛(wèi)生器材生產(chǎn)企業(yè)、供應(yīng)商間的談判機(jī)制。完善醫(yī)保差別支付和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院政策，促進(jìn)醫(yī)療資源合理均衡利用，推進(jìn)分級診療格局的形成。第三，加強(qiáng)政策的頂層設(shè)計(jì)，加快城鄉(xiāng)統(tǒng)籌步伐。充分借助城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的契機(jī)強(qiáng)化政策頂層設(shè)計(jì)，進(jìn)一步加快城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度整合步伐，自上而下地推動(dòng)改革，從根本上理順城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政府管理體制，不斷推動(dòng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合發(fā)展，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。第四，強(qiáng)化對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)醫(yī)生建立監(jiān)督準(zhǔn)入制度，實(shí)行動(dòng)態(tài)跟蹤。量化醫(yī)院運(yùn)營的指標(biāo)和醫(yī)療質(zhì)量效益分析，完善科學(xué)的評審機(jī)制和處罰、退出機(jī)制，防止過度醫(yī)療;建立基線數(shù)據(jù)和樣本數(shù)據(jù)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行DRGS和HRP、高值耗材追溯軟件等精細(xì)化管理的信息化建設(shè)。建立測算基金分配數(shù)據(jù)模型，實(shí)現(xiàn)索道撥付、管控測算的精準(zhǔn)化，提高風(fēng)險(xiǎn)防范能力。

（五）推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”發(fā)展，實(shí)現(xiàn)資源共融

“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”是分級診療新的發(fā)展方向，即利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)和信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)不同級別、不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息資源相互共享、醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)相互聯(lián)通，具有共時(shí)性、便捷性和資源共享性等特點(diǎn)。第一，構(gòu)建轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)，釋放大醫(yī)院診療壓力。通過建構(gòu)有序的分級診療格局可以有效推動(dòng)醫(yī)療資源的合理配置，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，但分級診療實(shí)施的前提是增強(qiáng)群眾對于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的信任度，實(shí)現(xiàn)基層首診，這也是分級診療的基礎(chǔ)。因此，利用互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)構(gòu)建轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)，可以實(shí)現(xiàn)上級優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層，增強(qiáng)基層首診的吸引力。基層醫(yī)務(wù)人員在診療過程中如遇到自身無法解決的復(fù)雜疑難病例，可以通過互聯(lián)網(wǎng)分診系統(tǒng)進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，分診到更加專業(yè)的上級醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)科學(xué)轉(zhuǎn)診。同時(shí)，上級醫(yī)院醫(yī)生也可以將進(jìn)入治療康復(fù)期或較輕病例患者的診療信息轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，用于患者下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的后續(xù)治療。第二，構(gòu)建大數(shù)據(jù)信息中心，實(shí)現(xiàn)各級醫(yī)療資源連接共融。在信息化時(shí)代，大數(shù)據(jù)中心的建立可以使各級醫(yī)療資源、不同醫(yī)療主體的信息資源互通共享。通過連接線上和線下的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)，收集、儲(chǔ)存、分析醫(yī)療資源信息和患者就診健康信息，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本信息、重點(diǎn)科室、醫(yī)生信息、藥品信息和患者個(gè)人信息、健康檔案、就診信息、診療情況、醫(yī)學(xué)影像檢查等，從而對患者的疾病信息、診療情況、藥物循證、健康評估等進(jìn)行大數(shù)據(jù)模式分析，為各級醫(yī)療主體提供分診、診療和健康管理等方面的數(shù)據(jù)服務(wù)。第三，搭建健康服務(wù)平臺(tái)，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的最終目標(biāo)不僅是治療患者的疾病，更要為患者提供健康服務(wù)，對于患者的健康狀況、疾病后續(xù)恢復(fù)治療、科學(xué)保健、慢性病康復(fù)等提供科學(xué)的、高質(zhì)量的服務(wù)。通過構(gòu)建健康服務(wù)系統(tǒng)，為患者提供日常健康咨詢、健康管理、健康監(jiān)控以及就醫(yī)時(shí)的信息預(yù)約、科學(xué)分診、醫(yī)保支付等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，增加患者的體驗(yàn)感和獲得感。第四，加大對分級診療制度的宣傳力度。政府應(yīng)拓寬政策宣傳渠道，提高政策解釋力和溝通力，運(yùn)用電視、報(bào)紙、手機(jī)短信、櫥窗、宣傳資料等向群眾宣傳相關(guān)政策;同時(shí)，借助現(xiàn)代傳播手段，由群眾、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向政府反饋意見或建議，以增強(qiáng)決策的科學(xué)性、民主性。改善政策宣傳環(huán)境，提高宣傳者的素質(zhì)，增強(qiáng)群眾對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的信心，提高群眾的參與度。

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（責(zé)任編輯：高? 靜）

Effect，Problems and Countermeasures of Promoting Hierarchical

Diagnosis and Treatment System Construction in Jilin Province

Gu Tianjiao

Abstract：The Fourth Plenary Session of the 19th CPC Central Committee clearly put forward the action goal of “deepening the reform of medical and health system and improving the basic medical and health system”.The construction of hierarchical diagnosis and treatment system is the focus of China's medical and health system reform in the new stage，and it is also the “first priority”.To promote the deepening of medical and health system reform and realize the high-quality development of medical and health services，we need to deeply explore the problems existing in the construction of hierarchical diagnosis and treatment system.Based on the analysis of the effects and problems of the hierarchical diagnosis and treatment system in Jilin，the following suggestions are put forward：promoting the construction of grading treatment system needs improving the operation effect of the grading treatment system，increasing the reform of public hospitals，improving the service ability of primary medical and health institutions，deepening the reform of the medical security system，and promoting the “Internet plus grading treatment”. Face to face.

Key words：medical and health system reform;basic medical and health system;medical and health service system;primary medical and health institutions;hierarchical diagnosis and treatment