醫保付費總額控制對醫院經濟運行的評價研究

[摘 要]面對居民反映強烈的醫療費用支出上漲過快，看病難、看病貴等問題，國家出臺了對醫保付費總額控制的相關政策。這對改變傳統公立醫院對醫療成本約束差的問題，具有很好的控制作用。在國家不斷推進醫療領域體制改革的過程中，很多地區都對醫保費用控制進行了積極探索。文章主要探討了醫保付費總額控制政策及其合理性，對目前醫保付費總額控制下的實施效果進行分析，針對醫保付費總額控制政策下醫院經濟運行存在的問題提出了優化改進建議。

[關鍵詞]醫保付費;總額控制;醫院;經濟運行;評價

國家一直非常關注居民看病難、看病貴的民生問題，在醫療衛生系統改革中，先后下發了關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見、關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見等文件，要求各地區結合實際深入推進醫療保險支付方式改革，在對基本醫療保險基金進行全面預算管理的基礎上，大力推進基本醫療保險付費總額控制工作。在此背景下，各地區對醫院分級診療配套體系進行了新的調整優化，這讓各醫院之間的競爭更加激烈。醫院要想增強競爭力，保障醫院經濟的平穩運行，就要對現有醫保政策的變化進行深入研究，對新政策下醫院經濟運行中存在的問題進行改進，才能有效地提高醫院的經濟管理水平。

1 新醫改背景下醫保政策及其合理性分析

近些年，國家把醫療改革作為重要的民生工程，先后出臺了一系列改革措施，涉及醫療保險總額預付、城鄉居民醫保整合、按病種結算、DRGs付費等幾個重點方向。其中醫療保險總額預付是指，在國家相關醫保部門對醫療機構進行評估基礎上得到人均醫療費用值，之后依據人均醫療費用和醫療服務量來測算醫院的全年費用標準，按照此標準來預付醫院的定額醫療費用。按病種付費是指，醫保機構和定點醫療單位在進行基本醫療保險費用付費時，以單一病種的治療作為核算單位。DRGs付費是目前世界上先進的支付方式之一，能把病人的診斷進行分類，根據不同病人的年齡、性別、病癥程度、手術情況等多種情況的綜合評價，來決定醫療保險該付給醫院多少補償。城鄉醫療保險整合是指，國家將原來的城鎮醫保和新農合兩種制度進行合并，讓城鄉居民的醫療保險在政策、管理、繳費、補償上執行統一的政策和制度。國家從2019年起，提高了居民在三級醫療機構門診、住院的報銷比例。參保居民的普通門診統籌金也提高到了每年400元，很多慢性病等納入醫保門診病種的范圍里。

過去國內醫院主要是依靠國家資金進行運營管理。醫保付費總額控制政策的出臺和醫療衛生系統改革的深入，讓醫院之間的競爭越來越激烈。特別是，醫院的主要收入已經不再是單一的醫療費用。這對醫院的經濟管理提出了更高要求。醫院必須在這些壓力倒逼下，研究新的醫療保險政策出臺醫院配套制度，圍繞醫院經濟效益，突出價值導向，在開源節流上共同下功夫，提高資源利用率，才能保證醫院的持續健康發展。因此，國家實行醫保付費總額控制對醫院經濟運行是合理的，具有良好的導向性，對廣大居民也是重大利好。

2 醫保付費總額控制下的醫院經濟運行效果

醫保付費總額控制政策的出臺，在實施上取得了很好的效果。主要表現為：其一，在醫院服務量增加的同時，醫療服務效率得到提高。過去醫院存在推諉醫保病人的現象，這難以滿足人們對衛生服務的切實需求。醫保付費總額控制下，醫院為了將醫保費用進行總量范圍的控制，不會再拒絕對普通醫保病人的就診。總量控制還讓醫院的病床周轉次數、病床使用率等指標都得到了提高，這不僅縮短了病人的住院時間，減輕了患者的經濟壓力，也提高了醫院的經營效益。其二，醫療費用支出上漲過快的勢頭得到控制。總額控制措施促進醫院主動參與到醫療成本的管控中，讓醫院過去以藥養醫的局面得到了改善。醫院不會過度引進高端先進的醫療設備增加就診成本。其三，醫保費用總量得到有效控制，改善了醫院的形象。實施醫保付費總額控制之后，大部分醫院都實現了醫保費用增長的降低。醫療保險基金的增長速度在可控范圍內，保障了大部分居民的權益，也改善了過去對醫院不好的印象，受到廣大群眾的歡迎。

雖然醫保付費總額控制下的醫院運行管理上有了很大的改善，但在保證醫院經濟運行上也發現了一些不足。其一，有的醫院經濟管理模式還比較陳舊。醫院過去的盈利模式主要是來源于醫藥銷售。在病患巨大的需求下，醫院經濟效益很好，也沒有很大經濟壓力。這導致醫院對內部的經濟運行管理不夠重視。在新醫保政策下，很多醫院的經濟管理模式陳舊落后帶來的問題就顯現出來，如經濟管理目標不清晰，投資計劃過于隨意，內部經濟運行科學性、系統性不足，在資源管理上存在很大漏洞等。其二，有的醫院財務管理體系不夠健全。過去醫院的財務管理體系因為沒有太大經濟壓力，存在很多制度上、監管上的漏洞，導致很多經濟活動不受控制，很多制度規定流于形式，沒有效果。在新醫保推行下，醫院財務系統的薄弱就顯現出來，暴露了很多不規范管理和操作帶來的經濟負擔。其三，有的醫院成本控制管理較差。過去醫院是旱澇保收，所以對成本的控制基本處于空轉狀態。現在新醫保政策下，醫院的收入受到控制，但是病人對醫療質量的要求不斷提高。醫院如果還不對成本進行科學管理，就會加劇經濟運行上的困境。

3 醫保付費總額控制下醫院經濟管理的改進建議

第一，要加強醫院經濟管理的系統化建設。醫保付費總額控制作為利國利民的政策，會不斷改進優化，也會給醫院帶來更多新的壓力和挑戰。醫院要積極研究國家出臺的各項政策內容，結合實際不斷優化醫院現有的經濟管理機制體制，向內下功夫改善管理模式的不足，為醫保付費總額控制這一好政策的有效落實做出應有的貢獻。

第二，要提高醫院經濟管理的水平和質量。醫院經濟管理的重點是在質量和水平提高上，要針對新醫保出臺的各項醫保方案不斷完善現有的管理方法，規范內部診療流程，規范醫護人員的職業行為。在醫院內部形成靠質量增強競爭力的意識，加強不同部門、科室之間的交流，做好經濟管理的基礎工作，協助醫保審核機構做好相關審核工作，共同提高審核效率，縮短審核周期，讓醫院能及時收到回款，提高醫院經濟運行的效率。

第三，要結合實際不斷完善成本管控體系。新醫保的改革還會不斷深化，醫院經濟運行的效率和效益必須堅持眼睛向內挖潛增效，從成本控制入手，減輕醫院運行的成本支出來增效。要加強對投資類設備的效益評價論證，讓引進的設備都能發揮最大的效能。要加強對醫療器械消耗用品的成本管控，樹立節約觀念，避免人為不合理的成本浪費。要加強對人力資源的成本管理，對醫院現有人力資源進行清理，發揮人力資源最大的潛力。要建立人財物的全過程預算成本核算管控體系，讓全員都參與到成本管理工作中，讓成本管理的效果和每個人的績效掛鉤。

醫保付費總額控制等醫療衛生體系的改革政策，對醫院經濟運行雖然帶來了影響，但是醫院要提高站位，認識到這一政策是利國利民的好事，從內部經濟管理的優化完善入手，通過加強醫院經濟管理的系統化建設、提高醫院經濟管理的水平和質量、結合實際不斷完善成本管控體系等措施，保證醫院的經濟運行始終處于良性發展的軌道上。

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[作者簡介]王曉（1980—），女，漢族，山東高密人，本科，主管護師，高密市醫療保障局黨建工作科科長，研究方向：醫保。