新型冠狀病毒肺炎住院患者康復介入原則與策略

段周瑛 陳文華 周瑞娟 盛逸瀾 何 霏 李劍華

1上海交通大學附屬第一人民醫院，上海200080；2上海杉達學院，上海 201209* 通信作者：陳文華，E-mail：chen.wh@163.com

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID－19）在全國及世界各地爆發并迅速傳播。截至2020年3月11日，我國住院確診人數仍有14 831例，其中重癥患者4 257例［1］。3月11日，世界衛生組織宣布該病呈全球“大流行”特征［2］，境外輸入性病例相關疫情同樣嚴峻。隨著對疾病認識的加深和臨床救治經驗的積累，COVID－19住院患者的康復介入亦在努力探索中。本文基于傳染性呼吸系統疾病的臨床特點，探索性地論述COVID－19住院期康復介入的原則與策略，以期為COVID－19及其他傳染性呼吸系統疾病住院期間如何安全、有效地開展康復治療工作提供借鑒。

1 COVID－19住院期康復介入的臨床基礎

1.1 “防、治、康”結合是康復介入的根本依據

隨著現代康復理念的不斷普及，疾病預防、治療、康復一體化已成為醫療界共識。相關研究表明在疾病急性期的病情穩定階段，康復介入越早則預后越好［3］。

根據《國際功能、殘疾和健康分類》（International Classification of Functioning，Disability，and Health，ICF）的理論指導，疾病導致的功能障礙與臨床特點緊密聯系。在康復介入時既要考慮COVID－19作為呼吸系統疾病的共性，又需考慮其作為急性傳染病的特性，更要考量彼此間的聯系。COVID－19作為納入甲類傳染病管理的疾病，疫情防控與病情控制密切相關［4］，防控過程亦是一種環境評估和干預。康復醫學注重人與環境的交互作用，從而解決身體結構與功能、活動與參與等方面問題，如心理障礙、行為失調、日常生活及活動能力下降等。因此，COVID－19住院患者的康復不僅是技術介入，更是一個系統管理的過程，對疾病生理狀態、環境等要素的綜合考量是定位康復介入點的必要途徑，也是實施康復醫療行為的重要依據。

1.2 缺氧為住院患者主要臨床問題

COVID－19患者以發熱、乏力、干咳等為主要表現，亦有伴鼻塞流涕、咽痛、肌痛和腹瀉者［5］。部分患者多在發病1周后出現呼吸困難和／或低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、 膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等［6］。一項有關住院COVID－19患者的早期小樣本量研究顯示，一半以上確診患者發展為呼吸困難，從發病到呼吸困難的中位持續時間為8.0 d；29%的患者出現 ARDS［7］。COVID-19 死亡患者尸體穿刺取樣獲得的組織局部病理學研究提示，COVID-19病理特征與嚴重急性呼吸綜合征（severe acute respiratorysyndrome，SARS）和中東呼吸綜合征（middle east respiratory syndrom，MERS）的病理特征非常類似，主要引起深部氣道和肺泡損傷為特征的炎性反應［8］。SARS在臨床上表現為進行性呼吸困難與紫紺、肺順應性顯著降低和氧治療無效的動脈低氧血癥，這些符合全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的表現［9］。 由此可見，對于此類急性傳染性呼吸系統疾病，病毒是一種誘發因素，觸發的局部至全身非特異性炎癥反應及低氧血癥是造成嚴重后果的關鍵原因，轉歸過程主要與個體的免疫功能狀態有關［10］。

缺氧問題是所有住院COVID－19患者面臨的挑戰。氧作為人體新陳代謝活動中的關鍵物質，具有維持免疫功能活力的作用，是機體最重要的能源，缺氧將導致缺少能量供給。即使是沒有氧合功能障礙的輕型、普通型患者，對疾病認知不足、環境不適應等產生的焦慮、失眠、煩躁等心理障礙均會增加氧耗［11］；此外，急性傳染性呼吸系統疾病的快速變化特征也存在向缺氧加重進展的風險。根據國家衛健委發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［12］及上海市 COVID－19 臨床救治專家組制定的《上海市2019冠狀病毒病綜合救治專家共識》［6］，病情監測、對癥支持、保護／支持器官功能仍是臨床救治的重點，所有抗病毒藥物的療效有待于進一步臨床研究來評估。因此，在尚無明確的特效治療藥物或治愈措施的情況下，通過康復醫學的系統管理手段安全有效地解決疾病導致的缺氧狀態應成為住院期康復的最佳介入點。

2 住院期康復介入原則與策略

2.1 “不越位，不缺位”是康復介入的基本原則

康復介入的主體是康復醫學工作者。對住院患者臨床醫療仍是控制病情轉歸的重要手段，康復治療只能作為臨床醫療的輔助措施。因此，康復介入應秉持“不越位，不缺位”的原則。目前尚無成熟的循證證據提出具體的感染控制指標，COVID－19患者住院期康復介入“不越位”應是“不缺位”的必要條件。

2.2 “節能減排”是康復介入的重要策略

如何做到“不越位”與“不缺位”？基于COVID－19的臨床特點，我們提出“節能減排”的康復策略，將治療與管理結合，在康復介入中重視機體自身的調節［13］。這樣，既能促進康復治療與臨床治療相配合，又能充分發揮康復醫學的職能與作用。

2.2.1 “節能”管理

在缺氧且沒有特效藥物治療的前提下，COVID－19患者主要依靠自身免疫力來對抗疾病。因此，需要靜養、放松、適應等待免疫，幫助器官功能重建恢復，而“節能”管理是最好辦法。應對患者密切監測、適時輔助，避免過多的干預（藥物、器械不當使用）和打擾等。

“節能”管理的重點在于維穩、放松、降耗，以減少氧耗。主要措施包括但不限于以下幾個方面：①通過心理干預、疾病認知教育、放松訓練等方式改善恐懼、焦慮、煩躁等增加氧耗的心理狀態；②高氧耗日常行為調整：將個人生活習慣中所有活動行為按降低氧耗的要求進行調整，如合理布置環境、管理體位、合理地使用工具和輔助具、日常生活秩序化、活動中合理利用呼吸調控技術等以降低氧耗［14］；③適應性訓練：包括環境適應、醫療器械及用品（口罩、吸氧面罩）適應性訓練等，減少因對陌生及隔離環境生疏、醫療器械使用不適應、氣管插管／面罩給氧與輔助通氣等醫療措施恐懼而產生不良高氧耗情緒。

“節能”管理適用各個臨床分型的確診患者。即使是輕癥患者，也面臨著向重癥轉變的風險，因此需將維穩置于首位。現有研究顯示，輕癥患者若向治愈轉歸，本身并不需過多物理治療層面的干預，此與“節能”管理的理念也相符合；而重癥患者往往具有嚴重的氧合功能障礙，此時，維穩、放松、降耗具有重要意義，但不應排除在必要的時候進行以促進排痰、提高呼吸肌功能為目標的呼吸訓練［15］。

2.2.2 “減排”措施

控制傳染源、切斷傳播途徑和保護易感人群是COVID－19 防控的主要策略［16］，“減排”即是將傳染性呼吸系統疾病的防控要求納入康復治療管理的過程。它以住院患者（傳染源）個體與環境的交互作用為核心，評估特定行為對整體住院環境防控風險的影響，設計符合防控要求、患者機體狀態的康復方案與干預流程，同時建立有關預警應急機制［17］。具體“減排”措施遵循 COVID－19 防控方案［18］。

“減排”本身其實與“節能”密切相關。根據物理學定律，“節能”管理下的穩態會降低人體系統熵值，即患者（傳染源）與環境間的物質交換減少，從而達到增進防控效果的目的。

3 住院期“節能減排”康復策略的價值

3.1 臨床-康復一體化團隊工作模式下的目標管理

中國康復醫學會發布的《2019新型冠狀病毒肺炎呼吸康復指導意見（第二版）》中明確指出，COVID－19康復介入必須取得醫療團隊共識，即令治療獲益、過程安全、節省成本，并愿意提供協同。臨床與康復作為具有合作關系的一體化工作團隊［19］，應遵循共同的診療目標，同時將診療目標分工化、互補化實施，此為目標管理的關鍵。“節能減排”策略基于COVID－19的臨床特點和防控要求，對于臨床診療可發揮支撐和補充作用，與臨床-康復多學科合作理念相契合，充分體現了康復醫學在人體健康綜合管理過程中的價值。

3.2 作業治療在COVID－19康復治療中的作用

“節能減排”管理本質上屬康復醫學作業治療的范疇，作業治療的諸多內容均體現“節能”理念［20］。

3.2.1 教育觀念干預 可減少不當認知導致的高氧耗心理狀態，行為模式干預可通過秩序化降低氧耗。

3.2.2 放松技巧 包括心理的放松和身體的放松，兩者互相關聯。

3.2.3 能量節約技術／呼吸調控技術 從日常生活活動中“節能”。

3.2.4 適時輔助 利用治療輔具、生存輔具和活動輔具直接彌補受損的功能從而減少個體自身為了獲得功能而耗能。

3.2.5 適應性訓練 與患者建立良好關系，幫助其融入“態度”的環境；幫助患者適應醫療器械／用品，使其融入治療的環境。

此外，“減排”亦可視作環境評估與干預的一種方式。

患者的功能障礙可能關乎“身”，可能關乎“心”，可能關乎身心之間的關系，抑或關乎身心是否能和諧地適應環境。作業治療從身-心-環境交互層面產生維持機體穩定的作用。有關急性肺損傷的研究顯示，重癥監護病房超早期的作業治療干預可以改善患者的病情預后［21］。另一項研究也顯示，作業治療師對重癥患者采取“身心干預”，患者的呼吸頻率、血壓、心率、氧飽和度和焦慮程度均處于穩定狀態［22］。康復不僅是通過訓練使患者獲得或恢復功能，使功能在環境中合理應用同樣重要［23-24］，即作業治療“賦能”的重要理念。對于COVID－19患者而言，作業治療是生存技巧的訓練，是對觀念與行為模式的訓練，也是幫助患者最佳地融入環境的訓練，是康復治療中不可或缺的部分，意識到康復醫學多元化的內涵并加以運用，將為康復治療工作者提供新的思路。

4 小 結

COVID－19不同時期的康復介入應遵循不同原則并采取不同策略［3，25］。 對于住院期，康復介入需與疾病的臨床特點和防控要求密切結合。康復醫學的價值不只體現在技術層面，更需理念層面的頂層設計。康復介入的方法論與介入方法同樣重要，以系統的管理視角選擇增進健康效益的手段，正是康復醫學中最重要的“以人為本”理念的體現。本研究提出的“節能減排”管理模式和康復策略希望能為COVID－19患者康復介入提供新思路，同時也迫切希望隨著未來循證科學證據和經驗積累，更加多樣化的康復治療理念與技術將為COVID－19及其他傳染性呼吸系統疾病患者的功能恢復與重建帶來更多福音。

致謝：復旦大學附屬華山醫院呼吸科專家金先橋教授及上海援鄂抗疫感染科專家柴麗莉教授在本文撰寫過程中提供相關信息與幫助。