鏡像療法聯合常規言語訓練治療急性腦梗死后皮質下失語療效觀察

陳慶梅，蔡秀英，柯 俊，沈 丹，范可可，楊衛新，李 莉，方 琪

蘇州大學附屬第一醫院，江蘇 蘇州 215000* 通信作者：方琪，E-mail：fangqi_008@126.com

鏡像療法又稱鏡像視覺反饋療法，已經被證實在提高腦卒中偏癱患者的上肢運動功能及減輕復雜性區域疼痛綜合征患者的疼痛方面療效顯著［1-2］，而針對失語癥的治療研究較少。近期有研究表明，基于鏡像神經元理論的手動作觀察可以改善慢性期失語癥患者言語功能［3-7］。然而，這些研究主要針對的是慢性期皮層性失語癥的患者，而關于鏡像療法用于治療急性腦梗死后皮質下失語的研究鮮有報道。因此，本研究旨在探索鏡像療法聯合常規言語訓練對急性腦梗死后皮質下失語患者言語功能及神經功能恢復的影響。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 納入標準 ①入選患者均符合2018年中國急性缺血性腦卒中診治指南制定的腦梗死診斷標準；② 病程＜14 d；③ 符合皮質下失語臨床表現；④ 經西方失語癥成套測驗（Western Aphasia Battery，WAB）且失語商（aphasia quotient，AQ）得分＜93.8分［8］；⑤ 彌散加權成像為明確的左半球言功能區皮質下結構單一病灶（卒中部位主要包括基底核-內囊區、丘腦及腦室周圍白質等部位）；⑥ 教育年限≥5年；⑦經利手標準化判定為右利手；⑧發病前無言語異常；⑨母語為漢語；⑩年齡18歲以上；11○患者知情同意并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準 ①腦卒中后病情嚴重或伴有意識障礙不能配合檢查；② 有進行靜脈內溶栓或者血管內治療患者；③ 伴嚴重感知或認知功能障礙（non-language cognitive function assessment scale＞70）［9］；④ 伴精神障礙史或抑郁病史；⑤ 妊娠、近期心肌梗死病史、嚴重心功能不全、重要臟器嚴重功能障礙、難以控制的高血壓、合并癲癇者；⑥ 視力、聽力障礙者；⑦發病前有構音障礙、口吃等語言障礙；⑧ 病灶累及或雙側半球者；⑨有MRI檢查禁忌證及不合作者。

1.2 一般資料

本研究采用隨機對照研究方法，對評定人員采取盲法。前瞻性地納入蘇州大學附屬第一醫院2018年1月—2020年3月住院治療的急性腦梗死后皮質下失語癥患者34例。所有實驗設計符合人體試驗委員會制定的倫理學標準，所有患者納入前均簽署知情同意書（臨床試驗注冊號：ChiCTR1900028518）。根據CHEN等［10］研究結果，得出本研究最小樣本量為24例。共納入40例患者，其中有6例患者失訪，完成隨訪者34例，治療組和對照組各17例。2組的性別、年齡、教育年限、既往史［高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）、腦卒中及房顫］及卒中部位等一般資料經統計學分析，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

2 研究方法

2.1 分組

入組患者按照電腦生成的數字表隨機分為治療組和對照組，采用完全隨機化原則（1∶1），電腦隨機生成單雙號分成2組：單號入組治療組，雙號入對照組。對照組給予常規言語治療，治療組在常規言語訓練的基礎上加用鏡像治療。①常規言語訓練：所有患者在發病后第7天，根據患者語言功能評定的結果制定相應的聽、說、讀、寫治療方案，由治療師對患者進行一對一的語言訓練。如綜合應用Schuell失語癥刺激療法、交流效果促進法、去除阻斷法等教會患者言語表達技能，行言語、命名、復述、朗讀、書寫等訓練。常規言語功能訓練每次30 min，每日2次，每周5 d，療程2周。② 鏡像療法：治療組于發病后第7天開始輔以鏡像治療，每次訓練30 min，每周5 d，療程2周。本研究鏡像治療采用蘇州明思特醫療科技有限公司生產的鏡像神經元康復訓練系統V1.0（MNST-V1.0）進行。選擇系統中語言組治療部分，該部分有320個與日常生活手部活動相關的動作視頻資料。每個動作視頻均先后以3種形式播放呈現給患者，首先播放說出動作的口型配合該動作的語音，然后為執行動作的手勢動作配合語音，最后是口型結合手勢動作同時配合語音。動作的每種形式播放時長為3 s，每個動作視頻分3種形成共計播放9 s。如打電話、用杯子喝水、讀報紙、切西瓜、吹蠟燭、用鑰匙開門、用筆寫字、剝花生等，根據患者所處的康復階段，給予不同難度的手動作視頻。

2.2 隨訪

按卒中急性期處理指南和二級預防指南標準，對所有患者進行急性期治療和二級預防治療。實驗結束后根據每位患者實際功能評估情況安排繼續相應的常規康復治療。入組患者按病程第3周及病程第12周進行面對面隨訪，詳細了解患者的康復情況。

2.3 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數據分析。所有數據經過正態性檢驗，符合正態分布者以（±s）表示，2組組間比較符合正態分布的計量資料采用t檢驗，不符合正態分布的計量資料Mann-Whitney U檢驗，符合正態分布計數資料采用χ2檢驗，組內各時間點比較采用Friedman秩和檢驗方法。為校正混雜因素影響，對3個月的言語明顯改善進行二元Logistic回歸分析。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3 結 果

3.1 療效判定標準

采集所有患者治療前、病程第3周及病程第12周的療效評估。①自發言語：包括信息內容和流暢度；② 聽理解：包括是／否問題、聽辨認和指令執行；③ 復述；④ 命名：包括物品命名、列名、完成句子和反應命名。

采用美國國立衛生研究院腦卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）和改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）評估神經功能。以3個月AQ提高≥30分為言語功能明顯改善［13］。神經功能預后的判定：以3個月mRS 0～2分為神經功能預后良好，mRS＞2分為神經功能預后不良。評定由同一名對分組不知情的言語治療師和另一名臨床醫師分別完成。

3.2 2組治療前后各項指標比較

① 2組病程第3周及病程第12周AQ、AQ各項（自發言語、聽理解、復述及命名）、NIHSS及mRS得分均較治療前改善，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2；② 治療組病程第3周及病程第12周AQ、自發言語、聽理解、復述、命名、NIHSS及 mRS改善優于對照組（P＜0.05），見表2；③ 治療組的言語功能明顯改善率（82.35%），較對照組（35.29%）更為顯著（P＝0.013），見表 2。

3.3 多因素Logistic回歸分析

①將性別、年齡、教育年限、高血壓等基線資料進行共線性分析，發現VIF值均＜10，各自變量之間不存在共線性，再將單一基線資料納入單因素Logistic回歸方程中，發現性別、年齡及干預方式與言語功能明顯改善相關（P＜0.05）。② 再將性別、年齡及干預方式納入多因素Logistic回歸方程，發現只有干預方式和年齡與言語功能明顯改善存在相關性（P＜0.05），見表 3。

4 討 論

皮質下失語癥是由各種原因（如出血、梗死、膿腫、變性等）引起的紋狀體-內囊結構、丘腦和／或腦室周圍白質（不包括緊鄰各腦區的皮質下白質）的局限性病變［14-21］。主要表現為詞匯記憶障礙［22］，復述能力相對保留［17，23］。 既往研究認為，皮質下結構在語言運動控制和語言形成中的作用突出［24-25］。而皮質下失語在腦卒中后發生率較高，有研究表明40%～70%皮質下腦血管病患者出現了皮質下失語綜合征［26-27］。皮質下失語不但使患者進一步致殘，且影響患者的情緒及運動障礙的恢復。因此分析其言語障礙的特征并予以針對性康復治療，對患者的全面康復有著重要的意義。

目前，有關皮質下失語癥的發病機制尚無明確定論，主流的假說包括：① 神經機能聯系失能（diaschisis），也稱受損傷遠隔部位的生理功能障礙；②皮質下結構直接參與語言加工過程，皮質下結構損害可直接導致失語；③皮質下病變導致皮層語言區的低代謝及低灌注，如血腫、壓迫、缺血半暗帶等的影響；④ 皮層語言區斷離；⑤皮質下病變所致的皮層調節語言功能的釋放［14］。皮質下失語是以上一種或多種機制綜合作用的結果［28］。而針對皮質下失語的藥物或言語康復治療鮮見報導。且在我國絕大部分急性腦梗死的患者就診于神經內科，早期的康復手段很難介入。因此，早期皮質下失語的康復潛力非常有限，而鏡像療法具有便利、個性化且無創傷及安全的特點，該項康復治療措施更容易在國內早期言語康復中推廣運用。

基于鏡像神經元理論的鏡像療法，在中樞神經系統內部可以直接激活人腦鏡像神經元系統（mirror neuron system，MNS），促進了語言功能區重組，因此可以表現為語言的運動表達能力、語義理解及運動學習能力的提高，最終改善了語言功能，是一種自上而下的言語康復的方法。同時，MNS參與動作的理解、模仿、共情、意圖共鳴、心理理論及社會認知等認知活動［29］。因此，近年來有研究將鏡像神經元理論應用于失語癥的治療取得了顯著的療效［6-7，10］。

本研究結果顯示，與常規言語治療比較鏡像療法結合常規言語訓練更有助于急性腦梗死后皮質下失語患者言語功能的康復。進而將納入的34例患者做了言語明顯改善的二元回歸分析，結果表明校正混雜因素影響后，鏡像療法結合常規言語訓練仍與言語功能明顯改善相關，進一步證實了實施該治療方法在改善患者言語功能方面的療效。其次，既往有研究發現，年齡是失語預后良好的危險因素，年齡增加不利于言語功能的恢復［30］。而本研究結果也證實年齡是言語明顯改善的危險因素之一。另外，本研究結果表明，2組治療后不同時間點各指標評估均較治療前改善，說明不管是鏡像療法結合常規言語訓練還是單獨常規言語訓練均可以改善失語癥患者的言語癥狀及神經功能。因此，急性期給予有效的康復干預能改善腦梗死后患者言語功能及神經功能缺損，提示了早期康復的重要性。這一研究結果與既往的結論一致，證實了語言障礙康復的療效與是否進行語言訓練密切相關，且語言訓練的盡早介入對患者語言功能的恢復有重要意義［31-32］。

表2 2組治療前后各項指標比較Table 2 Comparison of indicators before and after treatment between two groups

本研究還發現鏡像療法結合常規言語訓練有助于改善患者神經功能缺損癥狀，而目前國內外鮮見類似報道。考慮由于失語患者接受了2周的鏡像治療直接改善了其言語功能，而言語功能的改善有助于康復訓練的正常進行，進而提高了NIHSS和mRS的評分。

表3 2組言語功能明顯改善的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of speech function improvement

綜上所述，鏡像療法結合常規言語訓練有助于急性腦梗死后皮質下失語患者言語及神經功能的康復。同樣，該治療方法亦與患者3個月的言語功能明顯改善相關。并且，由于急性腦梗死患者病程早期往往以臥床為主，而該治療可以在患者臥位時進行，患者依從性好，還可以和常規言語治療方法等相結合進一步提高療效，這種簡單易行的方法值得在腦梗死急性失語癥患者康復治療中推廣應用。

由于條件限制及樣本量較少的原因，本研究僅通過臨床觀察評估療效，未涉及該治療機制方面的研究。另外，由于患者對一種新治療的期望，急性失語患者自然恢復程度以及患者出院后繼續康復強度的差異等因素可能會對本研究結果產生影響。因此，在今后的研究中應擴大樣本量，同時通過功能影像學技術探討其作用機制，為鏡像療法聯合常規言語訓練提高急性腦梗死后皮質下失語的療效奠定理論和實踐基礎。