重復經顱磁刺激聯合運動治療對腦卒中偏癱患者運動功能的影響

周娃妮 ，張 磊，李潤東 ，徐開全 ，吳成吉

1青島市海慈醫療集團，山東 青島266033；2佳木斯大學附屬第一醫院，黑龍江 佳木斯150001* 通信作者：徐開全，E-mail：517795782@qq.com

腦卒中是臨床上常見的腦神經疾病之一，好發于中老年人群，可導致頭痛、頭暈、意識障礙等癥狀，中風后的幸存者常伴有偏癱側肢體運動功能障礙，其發生率可達80%［1］。目前，腦卒中偏癱主要采取運動治療，通過對偏癱側肢體進行運動訓練，可有效促進患者的運動功能康復，但仍有部分患者的療效欠佳，故如何有效改善患者的運動功能是人們關注的熱點［2］。而重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種新型的物理療法，具有非侵入性、安全、無痛的特點，已逐漸被應用于多種腦病治療中，且具有良好的療效［3］。因此，本研究對腦卒中偏癱患者實施rTMS聯合運動治療，探討其對患者運動功能的影響，以為腦卒中偏癱的康復治療提供參考，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 納入標準 ① 經臨床癥狀、病史、實驗室、影像學等檢查診斷為腦卒中后所致偏癱；② 年齡60～80歲，無精神病病史；③ 初次、單側發病但無神經功能障礙且處于康復期；④患者知情同意并簽署同意書［4］。

1.1.2 排除標準 ①有癲癇、腦腫瘤等其他腦病或其他肢體殘障；②有嚴重不可控制的糖尿病、高血壓等；③ 有心、肝、腎等嚴重性疾病；④ 有致癇藥物、藥物依賴史。

1.2 一般資料

選取2016年9月—2018年9月腦卒中偏癱患者100例，按照隨機數字表法分為激動組和運動組，每組50例，本研究經倫理委員會審批通過，2組性別、卒中類型、患側、年齡、病程、體質量指數比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 運動治療 運動組給予運動治療，即先固定健側肢體為休息位并以吊帶限制其活動后，給予關節擠壓、抗阻力、肘關節屈曲觸頭、肩胛帶運動、肢體聯帶運動、肢體被動運動、肢體分離運動、手指伸展運動、肢體操球、滾筒、反射性抑制體位、手摸肩、肩關節半脫位、腕關節背、手指屈曲伸等患側肢體運動訓練，并在醫護人員協助下，盡可能依靠患側肢體完成日常生活，在上廁所、洗漱等非運動治療時間可解除吊帶固定，每次45 min，每天2～3次。

2.1.2 rTMS治療 激動組在運動組基礎上給予rTMS治療，即取健側臥位、采用Magstim-RAPID 2型經顱磁治療儀（70 mm蝶形線圈，最大磁場強度2.2 T，英國Magstim公司），設置刺激部位為刺激患側大腦皮層的初級運動皮質（M1）區、刺激頻率為1 Hz、刺激強度為70%運動閾值、40個脈沖／序列、序列間隔時間為28 s、脈沖總數為1 200個，治療時間為每次20 min，每日1次，每周治療5 d，共3周。

2.2 評價指標

2.2.1 運動神經電生理指標 2組于治療前、治療3個月后采用Magstim-RAPID 2型經顱磁治療儀在患側大腦M1區給予閾上強度磁刺激，在對側拇短展肌記錄運動誘發電位潛伏期（motor evoked potential，MEP），選重復性好、波幅較大的5條波形取平均值，再在患肢同側第7頸椎棘突旁給予閾上強度磁刺激并記錄MEP，選重復性好、波幅較大的5條波形取平均值并計算中樞運動傳導時間（central motor conduction time，CMCT）。

2.2.2 運動功能 2組于治療前、治療3個月后采用Fugl-Meyer運動功能評分（Fugl-Meyer assessment scale，FMA）評估［5］，采用人工計分法，包括上肢（66分）、下肢（34分）FMA評分，得分越高表示運動功能越良好。

2.2.3 生活質量 2組于治療前、治療3個月后采用日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）評估［6］，采用人工計分法，總分 100 分，得分越高表示生活質量越良好，Cronbach’α信度系數為0.895，效度系數為0.850。

2.3 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計數資料以（%）表示采用 χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，符合正態分布的采用獨立樣本t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 2組治療前后MEP和CMCT比較

見表2。

3.2 2組治療前后FMA評分比較

見表3。

3.3 2組治療前后ADL評分比較

見表4。

表2 2組治療前后MEP和CMCT比較（±s）Table 2 Comparison of MEP and CMCT before and after treatment between two groups （±s）ms

表2 2組治療前后MEP和CMCT比較（±s）Table 2 Comparison of MEP and CMCT before and after treatment between two groups （±s）ms

注：1）運動組治療前后比較；2）激動組治療前后比較；3）2組治療后比較。Note:1)Comparison in the exercise group before and after treatment;2)Comparison in the excitation group before and after treatment;3)Comparison between two groups before and after treatment.

組別運動組n 5 0激動組t值1）P 值 1）t值2）P 值 2）t值3）P 值 3）5 0時間治療前治療3個月后治療前治療3個月后M E P 2 6.3 4±2.9 7 2 3.2 4±2.5 6 2 6.5 8±3.0 1 2 0.1 5±2.2 6 5.5 9 0＜0.0 0 1 1 2.0 7 9＜0.0 0 1 6.3 9 8＜0.0 0 1 C M C T 1 2.7 5±1.5 6 1 1.6 4±1.2 4 1 2.8 0±1.5 8 1 0.0 4±1.2 6 3.9 3 9＜0.0 0 1 9.6 5 7＜0.0 0 1 6.4 0 0＜0.0 0 1

表3 2組治療前后FMA評分比較（±s） 分Table 3 Comparison of FMA scores before and after treatment between two groups （±s）Scores

表3 2組治療前后FMA評分比較（±s） 分Table 3 Comparison of FMA scores before and after treatment between two groups （±s）Scores

注：1）運動組治療前后比較；2）激動組治療前后比較；3）2組治療后比較。Note:1)Comparison in the exercise group before and after treatment;2)Comparison in the excitation group before and after treatment;3)Comparison between two groups before and after treatment.

組別運動組n 5 0激動組t值1）P 值 1）t值2）P 值 2）t值3）P 值 3）5 0時間治療前治療3個月后治療前治療3個月后上肢2 2.4 6±2.7 2 3 4.5 8±3.9 5 2 2.2 4±2.6 6 4 0.2 5±4.2 3 1 7.8 7 0＜0.0 0 1 2 5.4 8 6＜0.0 0 1 6.9 2 7＜0.0 0 1下肢1 0.2 3±1.6 2 1 5.2 6±1.9 2 1 0.3 1±1.6 6 1 9.3 6±2.2 1 1 4.1 5 8＜0.0 0 1 2 3.1 5 2＜0.0 0 1 9.9 0 3＜0.0 0 1

表4 2組治療前后ADL評分比較（±s） 分Table 4 Comparison of ADL scores before and after treatment between two groups （±s）Scores

表4 2組治療前后ADL評分比較（±s） 分Table 4 Comparison of ADL scores before and after treatment between two groups （±s）Scores

組別運動組激動組t值P值n t值5 0 5 0治療前4 0.5 6±4.6 2 4 0.9 1±4.8 2 0.3 7 1 0.7 1 1治療3個月后5 9.7 2±6.5 2 6 7.5 6±7.0 2 5.7 8 6＜0.0 0 1 1 6.9 5 4 2 2.1 3 0 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1

4 討 論

4.1 腦卒中偏癱康復治療的問題分析

偏癱是腦卒中后常見的后遺癥之一，其發病機制復雜，主要是由于腦卒中會損傷腦內神經組織，尤其是會使大腦兩側半球間互相維持大腦功能匹配、興奮與抑制的平衡失衡，使健側半球對患側半球的半球間抑制加強，從而導致偏癱側肢體運動功能障礙［7-8］。

目前，腦卒中偏癱在康復期主要采取運動治療等康復治療，通過對患者患側進行相應的運動訓練，有效刺激患側半球而促進患者運動功能的恢復［9-10］；但在單純接受運動治療等康復治療的腦卒中偏癱病患中，因患者的個體差異、病情復雜多變等影響，易使部分患者未能有效恢復運動功能，導致其生活質量恢復欠佳［11-12］。

4.2 rTMS聯合運動治療對腦卒中偏癱患者運動神經電生理指標和運動功能的作用

有研究顯示，rTMS是一種新型的神經電生理療法，可通過變化的聚焦磁場作用于與情緒活動的腦功能區而通過促進突觸調整影響多種神經遞質的傳遞及基因表達水平等［13-14］。據相關研究報道，rTMS已逐漸被應用于腦卒中的治療中，能夠有效改善患者的腦功能，從而提高患者的療效，已逐漸受到關注和重視［15-16］。

本研究結果顯示，2組治療3個月后MEP、CMCT明顯低于治療前，激動組治療3個月后MEP、CMCT明顯低于運動組，2組治療3個月后上肢、下肢FMA評分明顯高于治療前，激動組治療3個月后上肢、下肢FMA評分明顯高于運動組，表明rTMS聯合運動治療可有效改善腦卒中偏癱患者運動神經電生理指標，有助于促進患者運動功能的恢復。這可能是由于在運動治療中，腦卒中偏癱患者能夠通過對偏癱側進行相應的運動訓練而刺激增強患側大腦半球的興奮性［17-18］，表現為治療 3 個月后 MEP、CMCT下降，有助于在一定程度上改善健側半球和患側半球的交互性半球間抑制平衡［19-20］，從而促進患者運動功能的恢復，表現為治療3個月后上肢、下肢FMA評分升高；但可能由于患者的個體差異、病情復雜多變等影響［21-22］，單純的運動治療未能較好地刺激增強部分患者患側大腦半球的興奮性，從而導致療效欠佳。而本研究聯合rTMS治療中，可能由于能夠通過變化的聚焦磁場作用于腦卒中偏癱患者偏癱側的腦半球，使磁刺激信號能夠透過顱骨并刺激大腦皮層、調整神經系統的興奮性［23-24］，調節了神經細胞興奮性和腦組織代謝而促進了腦神經的可塑性發生，有助于促進腦功能區中運動神經組織修復和功能恢復，表現為治療3個月后MEP、CMCT較低，從而更有效地改善了患者健側半球和患側半球的交互性半球間抑制平衡而更有效地改善了運動功能［15-16］，表現為治療3個月后上肢、下肢FMA評分較高。

4.3 rTMS聯合運動治療對腦卒中偏癱患者生活質量的作用

本研究中2組治療3個月后ADL評分明顯高于治療前，激動組治療3個月后ADL評分明顯高于運動組，表明rTMS聯合運動治療能夠有效提高腦卒中偏癱患者的生活質量。這可能是由于在rTMS聯合運動治療腦卒中偏癱中，二者對患者產生了療效疊加的作用，能夠更有效地調節了患者神經細胞興奮性、腦組織代謝及促進了健側半球和患側半球的交互性半球間抑制平衡的恢復，有助于更好、更有效地改善患者的運動功能，使患者能夠更好地應對日常生活，從而提高了患者的生活質量［25-26］。

綜上所述，腦卒中偏癱患者經rTMS聯合運動治療3個月后，可有效改善患者的運動神經電生理指標和運動功能，提高患者的生活質量，值得臨床推廣。